El asma es una enfermedad respiratoria crónica común no transmisible. El tratamiento del asma se basa en un enfoque individualizado y escalonado que prioriza los corticosteroides inhalatorios como piedra angular de la terapia, con escalada a regímenes combinados de corticosteroides inhalatorios y un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada, y consideración de agentes adicionales para pacientes con enfermedad más grave o no controlada (1, 2). El manejo del asma también incorpora intervenciones no farmacológicas como la educación del paciente y la evaluación regular del control de síntomas, factores de riesgo y técnica de inhalador. Los objetivos principales del tratamiento son lograr el control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones, mientras se mantienen los efectos adversos de los medicamentos al mínimo.
Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son
Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos)
Glucocorticoides
Modificadores de los leucotrienos
Estabilizadores de los mastocitos
Metilxantinas
Medicamentos biológicos
Los fármacos de estas clases (véase tabla ) son inhalados, ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, pero el medicamento se libera solo cuando el paciente inspira por completo con un esfuerzo significativo.
Tratamiento farmacológico del asma
Medicación | Comentarios |
|---|---|
Agonistas beta de acción rápida | |
Salbutamol | El albuterol se utiliza como medicamento aliviador*. No se recomienda para la terapia de mantenimiento. Su uso regular indica disminución del control del asma y es necesario otro fármaco. IDM-IPS es tan eficaz como el tratamiento nebulizado si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso del espaciador y la cámara de retención. El salbutamol nebulizado puede mezclarse con otras soluciones nebulizadoras. |
Levalbuterol | El levalbuterol es el isómero R del salbutamol. El levalbuterol puede tener menos efectos adversos. |
Agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada (no para usarse como monoterapia) | |
Arformoterol | Arformoterol es el R-isómero del formoterol. |
Formoterol | — |
Salmeterol | La duración de la acción es de 12 horas. Una dosis todas las noches es útil para el asma nocturna. El salmeterol no se utiliza para el alivio del síntoma agudo en una exacerbación. |
Agonistas beta de acción ultraprolongada (no se usa como monoterapia) | |
Indacaterol | — |
Olodaterol | — |
Vilanterol | El vilanterol está disponible solo en combinación con fluticasona y/o umeclidinio. |
Anticolinérgicos | |
Ipratropio | El ipratropio puede mezclarse en el mismo nebulizador que el salbutamol. No debe usarse como tratamiento de primera línea. El uso regular no proporciona un beneficio claro para la terapia de mantenimiento a largo plazo, pero se debe agregar para el tratamiento de los síntomas agudos. |
Tiotropio | El tiotropio tiene una acción más prolongada que el ipratropio. La dosis más baja de tiotropio en inhalador es la única dosis recomendada para el asma. |
Glucocorticoides (inhalados) | |
Beclometasona | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Budesonida | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Ciclesonida | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Flunisolida | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Furoato de fluticasona | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Propionato de fluticasona | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Mometasona | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Glucocorticoides sistémicos (orales) | |
Metilprednisolona | Las dosis de mantenimiento deben ser administradas en una única dosis a la mañana todos los días o en días alternos según sea necesario para lograr el control. Son eficaces dosis altas en un ciclo corto para establecer el control cuando se inicia el tratamiento o durante un período de deterioro gradual. Las dosis altas deben continuarse hasta que FEM = 80% del mejor valor personal o los síntomas se resuelven, tal vez se necesiten > 3–10 días de tratamiento. |
Prednisolona | Las dosis de mantenimiento deben ser administradas en una única dosis a la mañana todos los días o en días alternos según sea necesario para lograr el control. Son eficaces dosis altas en un ciclo corto para establecer el control cuando se inicia el tratamiento o durante un período de deterioro gradual. Las dosis altas deben continuarse hasta que FEM = 80% del mejor valor personal o los síntomas se resuelven, tal vez se necesiten > 3–10 días de tratamiento. |
Prednisona | Las dosis de mantenimiento deben ser administradas en una única dosis a la mañana todos los días o en días alternos según sea necesario para lograr el control. Son eficaces dosis altas en un ciclo corto para establecer el control cuando se inicia el tratamiento o durante un período de deterioro gradual. Las dosis altas deben continuarse hasta que FEM = 80% del mejor valor personal o los síntomas se resuelven, tal vez se necesiten > 3–10 días de tratamiento. |
Medicamentos combinados | |
Ipratropio/albuterol | El ipratroprio prolonga el efecto broncodilatador del salbutamol. |
Fluticasona/salmeterol | La dosis de 250/50 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de glucocorticoides inhalados. La dosis alta está indicada para el asma que no se controla con dosis medias a altas de glucocorticoides inhalados. |
Budesonida/formoterol | El inhalador de dosis más baja está indicado para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de glucocorticoides inhalados. El inhalador de dosis más alta está indicado para el asma que no se controla con dosis medias a altas de glucocorticoides inhalados. |
Mometasona/formoterol | Se recomienda la combinación de dosis baja para el asma no controlado solo por glucocorticoides de dosis baja. La combinación de dosis media se recomienda para el asma no controlada por glucocorticoides inhalados de dosis media. La combinación de dosis alta está indicada para el asma que no se controla con dosis altas de glucocorticoides inhalados. |
Fluticasona/vilanterol | La dosis inicial recomendada se basa en la gravedad del asma. |
Fluticasona/umeclidinio/vilanterol | La dosis inicial recomendada se basa en la gravedad del asma. |
Budesonida/albuterol | Budesonida/albuterol se usa como terapia sintomática. |
Estabilizadores de los mastocitos | |
Cromoglicato de sodio | El cromoglicato de sodio (nebulizado) debe ser administrado antes del ejercicio o de la exposición a alérgenos. Una dosis brinda profilaxis eficaz durante 1–2 horas. |
Nedocromilo | Nedocromilo está disponible como terapia de mantenimiento adyuvante para el asma persistente leve a moderada. Es menos eficaz que los corticosteroides inhalados. |
Modificadores de los leucotrienos | |
Montelukast | Montelukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4. Se debe tener precaución antes de iniciar el montelukast debido al riesgo potencial de eventos adversos neuropsiquiátricos. |
Zafirlukast | Zafirlukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4. Debe tomarse 1 horas antes o 2 horas después de las comidas. |
Zileutón | El zileutón inhibe la 5-lipooxigenasa. La dosificación puede limitar el cumplimiento. Este fármaco puede causar elevación de las enzimas hepáticas e inhibir el metabolismo de fármacos procesados por CYP3A4, como teofilina. Zileutón puede usarse en niños, pero solo en aquellos ≥ 12 años. |
Metilxantinas | |
Teofilina | La amplia variabilidad en el aclaramiento metabólico, la interacción farmacológica, la relajación inducida por fármacos del esfínter esofágico inferior que empeora el reflujo y el broncoespasmo, y el potencial de efectos adversos hacen obligatorio el monitoreo rutinario de los niveles séricos. La disponibilidad de alternativas seguras ha llevado a la declinación en el uso de este fármaco. |
Biológicos | |
Benralizumab | El benralizumab se usa como tratamiento complementario para pacientes con fenotipo eosinofílico. |
Dupilumab | La dosis inicial (de carga) debe administrarse en 2 inyecciones. El dupilumab se usa como un tratamiento complementario para pacientes con el fenotipo eosinofílico. |
Mepolizumab | — |
Omalizumab o biosimilar (omalizumab-igec) | — |
Reslizumab | — |
Tezepelumab | Tezepelumab es un tratamiento complementario para pacientes con asma grave y persistente. |
*El tratamiento de alivio de los síntomas, también conocido como inhaladores de rescate, incluye un agonista beta-2 adrenérgico de acción corta, un corticosteroide inhalado más un agonista beta-2 adrenérgico de acción corta, o un corticosteroide inhalado más un agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada. | |
IPS = inhalador de polvo seco; IDM = inhalador de dosis medida; SMI = soft mist inhaler; FEM = flujo espiratorio máximo. | |
Adapted from the National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; and Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003 | |
Para información adicional, véase Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Disponible en www.ginasthma.org | |
Agonistas beta
Los agonistas del receptor beta2-adrenérgico y los agonistas beta no selectivos (p. ej., epinefrina [adrenalina], norepinefrina [noradrenalina]) relajan el músculo liso bronquial, disminuyen la desgranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, inhiben la filtración microvascular hacia las vías aéreas y aumentan la depuración mucociliar. Las preparaciones de agonistas beta-2 pueden ser de acción corta, prolongada o ultralarga (véase tablas y ).
Se pueden emplear agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., albuterol), 2 inhalaciones cada 4 horas inhaladas, para aliviar la broncoconstricción aguda, y 2 inhalaciones administradas 15 a 30 minutos antes del ejercicio para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Existe una recomendación fuerte en contra del uso de monoterapia con un agonista beta-2 adrenérgico de acción corta para todos los pacientes con asma (1), porque la monoterapia sin el agregado de un corticosteroide por inhalación ha producido un número significativamente mayor de exacerbaciones, consultas al departamento de emergencias relacionadas con el asma y peores resultados de la función pulmonar. Los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta tienen efecto dentro de minutos y son activos durante 6 a 8 horas, dependiendo del medicamento. Los efectos adversos más frecuentes de los agonistas beta-adrenérgicos son taquicardia y temblores y están relacionados con la dosis. Es infrecuente la aparición de hipopotasemia leve. En teoría, el uso de levalbuterol (una solución que contiene el isómero R del salbutamol) reduce al mínimo los efectos adversos, si bien no están probadas la eficacia y la seguridad a largo plazo. Los agonistas beta-adrenérgicos orales tienen más efectos sistémicos y en general deben evitarse.
Los agonistas beta- adrenérgicos de acción prolongada (p. ej., salmeterol) son activos hasta 12 horas. Se utilizan además de los glucocorticoides inhalados para el asma moderada y grave, y nunca deben usarse como monoterapia. Además, no deben utilizarse para el alivio del síntoma agudo en una exacerbación. La dosis es de 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas (excepto para formoterol, que en combinación con un corticosteroide inhalatorio puede dosificarse cada 3 a 4 horas según algunos protocolos). Para la prevención (y no el tratamiento) del broncoespasmo inducido por el ejercicio, pueden administrarse junto con corticosteroides y tomarse 30 a 60 minutos antes del ejercicio. Los agonistas beta de larga duración interactúan sinérgicamente con los glucocorticoides inhalados y permiten dosis más bajas de glucocorticoides.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción ultraprolongada (p. ej., olodaterol, indacaterol) son activos hasta durante 24 horas y, al igual que los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, se usan para el asma moderada a grave. Los agonistas beta de acción ultraprolongada nunca deben usarse como monoterapia. Interactúan en forma sinérgica con los glucocorticoides inhalados y permiten disminuir la dosificación de los glucocorticoides.
La seguridad del uso regular a largo plazo de agonistas beta-adrenérgicos ha sido confirmada en múltiples ensayos aleatorizados y metanálisis (3). Debido a que la seguridad y la eficacia de los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada se han demostrado solo cuando se usan en combinación con un glucocorticoide inhalatorio, todos los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada y de acción ultraprolongada deben usarse solo en combinación con un glucocorticoide inhalatorio para pacientes cuya condición no se haya podido controlar en forma adecuada con otros controladores del asma (p. ej., dosis bajas a intermedias de glucocorticoides inhalatorios) o cuya gravedad de la enfermedad claramente justifica terapias de mantenimiento adicionales. El uso diario o la disminución de los efectos de agonistas beta-adrenérgicos de acción breve, o el uso de ≥ 1 cartucho al mes sugiere un control inadecuado y la necesidad de comenzar o intensificar otros tratamientos.
Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
Los anticolinérgicos relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores colinérgicos muscarínicos (M3). El bromuro de ipratropio y el tiotropio son ejemplos de anticolinérgicos. Pueden tener un efecto aditivo cuando se combinan con agonistas beta-2-adrenérgicos de acción rápida. La dosis de ipratropio es 2 disparos cada 6 horas según sea necesario (máximo 12 disparos/día). Los efectos adversos incluyen la dilatación pupilar, la visión borrosa y la sequedad de la boca. El inhalador SMI de tiotropio es un anticolinérgico inhalatorio de 24 horas de duración que puede utilizarse para pacientes con asma. La dosis es 2 disparos de aerosol 1 vez al día (máximo 2 disparos/día). En pacientes con asma, los ensayos clínicos con tiotropio añadido a cualquiera de los glucocorticoides inhalados o a una combinación de agonista beta-2 inhalado de acción prolongada más un glucocorticoide inhalado mostraron mejora de la función pulmonar y disminución de las exacerbaciones del asma en comparación con placebo (4).
La terapia inhalatoria combinada con corticosteroides, agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada y antagonistas muscarínicos de acción prolongada se recomienda para el tratamiento de mantenimiento del asma en el asma persistente grave (paso 5) en adultos (1). Los corticosteroides proporcionan efectos antiinflamatorios, los antagonistas muscarínicos proporcionan broncodilatación mediante el antagonismo de receptores muscarínicos, y los agonistas beta-2 adrenérgicos proporcionan relajación del músculo liso a través del agonismo de los receptores beta-2 adrenérgicos. El furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol se utiliza en los Estados Unidos. En otros lugares se utilizan agentes similares; en la Unión Europea se dispone de dos inhaladores combinados, uno que contiene furoato de mometasona, acetato de indacaterol y bromuro de glicopirronio, y otro que contiene dipropionato de beclometasona, fumarato de formoterol y bromuro de glicopirronio. Con la excepción del compuesto que contiene beclometasona, que se administra dos veces al día, estos agentes se administran en una única inhalación diaria.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides inhiben la inflamación de la vía aérea, revierten la inhibición de los receptores beta adrenérgicos e inhiben la producción de citocinas y la activación de las proteínas de adhesión. Asimismo, bloquean la respuesta tardía (pero no la respuesta temprana) a los alérgenos inhalados. Las vías de administración son oral, IV y por inhalación. En las exacerbaciones agudas del asma, el uso temprano de glucocorticoides sistémicos a menudo suprime las exacerbaciones, disminuye la necesidad de hospitalización, previene la recidiva y acelera la recuperación. Las vías oral e IV son igual de eficaces.
Los glucocorticoides inhalados, también denominados corticosteroides inhalados (ICS), generalmente están indicados para la supresión, control e inversión a largo plazo de la inflamación y los síntomas. Existe evidencia significativa que avala la elección como medicamento de rescate en todos los pasos de una combinación de dosis baja de corticosteroides inhalatorios con un agonista beta adrenérgico, utilizada según sea necesario para el asma leve y como terapia de mantenimiento y rescate para el asma persistente moderado a grave (5, 6). Específicamente, los ensayos clínicos que compararon los corticosteroides inhalatorios y los agonistas beta adrenérgicos con monoterapia con agonistas beta adrenérgicos mostraron una reducción significativa en las exacerbaciones graves en comparación con regímenes solo constituidos por agonistas beta adrenérgicos, con control de los síntomas y resultados de función pulmonar similares o mejorados. El inicio de la terapia inhalatoria con corticosteroides y agonistas beta-adrenérgicos a demanda en pacientes con asma leve proporciona alivio eficaz de los síntomas y reduce el riesgo de exacerbaciones graves del asma, eliminando la necesidad de tratamiento de mantenimiento diario (7). Los pacientes que se adhieren a los regímenes de glucocorticoides inhalados también reducen sustancialmente su necesidad de terapia de glucocorticoides orales de mantenimiento.
Los efectos adversos locales de los glucocorticoides inhalados consisten en disfonía y candidiasis oral, que pueden prevenirse o reducirse al mínimo indicando al paciente el uso de un espaciador, la realización de gárgaras con agua después de la inhalación del glucocorticoides o ambos. Los efectos sistémicos están todos relacionados con la dosis, pueden ocurrir con formulaciones orales o inhalatorias, y cuando se deben a formas inhalatorias, ocurren principalmente con dosis > 800 mcg/día. Éstos incluyen la supresión del eje suprarrenal-hipofisario, la osteoporosis, las cataratas, la atrofia cutánea, la hiperfagia y la facilidad de formar hematomas. No está claro si los glucocorticoides inhalados suprimen el crecimiento en los niños. La mayoría de los niños tratados con glucocorticoides inhalados acaban alcanzando su estatura adulta prevista. La tuberculosis latente puede reactivarse por el uso de glucocorticoides sistémicos.
Estabilizadores de los mastocitos
Los estabilizadores de los mastocitos inhiben la liberación de histamina de los mastocitos, reducen la hiperreactividad de la vía aérea y bloquean las respuestas temprana y tardía a los alérgenos. Se administran en forma profiláctica y por inhalación a pacientes con broncoconstricción inducida por el ejercicio o asma inducida por alérgeno. Son ineficaces una vez que aparecieron los síntomas. Son los más seguros de todos los fármacos antiasmáticos, pero los menos eficaces. No se recomiendan para el tratamiento de mantenimiento del asma en los Estados Unidos.
Modificadores de los leucotrienos
Los modificadores de los leucotrienos se administran por vía oral y pueden utilizarse para el control a largo plazo y la prevención de los síntomas en pacientes con asma persistente leve a grave. El principal efecto adverso es la elevación de las enzimas hepáticas (que aparece principalmente con el zileutón). Aunque raro, los pacientes han desarrollado un síndrome clínico que remeda la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
El riesgo de reacciones neuropsiquiátricas graves con montelukast ha llevado a restricciones en su uso y una advertencia de recuadro negro en los Estados Unidos en 2020 (8). Estos informes han generado preocupación de que los beneficios del montelukast puedan no superar los riesgos en algunos pacientes, especialmente cuando los síntomas son leves y pueden controlarse adecuadamente con otras terapias convencionales. Los estudios observacionales de gran envergadura publicados después de 2020 han proporcionado resultados mixtos sobre esta posible asociación. Por ejemplo, un estudio de cohorte nacional de Suecia en niños de 6 a 17 años que utilizaron montelukast entre 2007 y 2021 no detectó una asociación entre eventos adversos neuropsiquiátricos y el uso de montelukast (9). Sin embargo, en una revisión sistemática de gran escala de niños y adultos con asma, el uso de montelukast no se asoció con síntomas depresivos o suicidas, pero se encontró que los adultos mayores eran particularmente susceptibles a desarrollar trastornos de ansiedad y del sueño (10). Se necesitan estudios adicionales de vigilancia poscomercialización longitudinales para llegar a conclusiones más definitivas. Por lo tanto, en el contexto de la terapia de mantenimiento del asma, montelukast debe prescribirse solo después de una cuidadosa consideración del potencial riesgo de eventos adversos neuropsiquiátricos y una discusión exhaustiva con el paciente.
Metilxantinas
Las metilxantinas (p. ej., teofilina) relajan la musculatura lisa bronquial (probablemente mediante la inhibición de la fosfodiesterasa) y pueden mejorar la contractilidad miocárdica y diafragmática; se hipotetiza que estos efectos pueden estar relacionados con su acción sobre los receptores de adenosina y la inhibición de la liberación de calcio intracelular. También disminuyen la fuga microvascular en la mucosa de las vías aéreas e inhiben la respuesta tardía a los alérgenos. Disminuyen la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y de células T en el epitelio respiratorio.
La teofilina se utiliza para el control a largo plazo como un auxiliar de los agonistas beta-2-adrenérgicos. La teofilina oral de liberación sostenida ayuda a tratar el asma nocturno. La teofilina ha caído en desuso por sus muchos efectos adversos e interacciones en comparación con otros medicamentos. Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, vómitos, arritmias cardíacas, convulsiones y agravamiento del reflujo gastroesofágico (al reducir la presión del esfínter esofágico inferior).
Las metilxantinas tienen un índice terapéutico estrecho; varios fármacos (cualquiera metabolizado por la vía del citocromo P-450, como los antibióticos macrólidos) y enfermedades (p. ej., fiebre, hepatopatía, insuficiencia cardíaca) alteran el metabolismo y la eliminación del fármaco. La concentración de teofilina sérica debe ser monitorizada en forma periódica y mantenida entre 5 y 15 mcg/mL (28 y 83 micromol/L).
Medicamentos biológicos
Los medicamentos biológicos utilizados en el tratamiento del asma incluyen agentes que son anticuerpos anti-IgE (p. ej., omalizumab), anticuerpos contra la interleucina (IL)-5 (p. ej., benralizumab, mepolizumab, reslizumab), un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor alfa de IL-4 para inhibir la señalización de IL-4 e IL-13 (dupilumab) y uno que bloquea la linfopoyetina estromal del timo (TSLP) (tezepelumab). Los productos biológicos se usan para el tratamiento del asma grave refractario en una combinación de terapias escalonadas para el asma, por lo general con altas dosis de glucocorticoides inhalatorios con un agonista del receptor beta2 adrenérgico de acción prolongada, y se caracterizan principalmente por biomarcadores de inflamación alérgica elevados (IgE sérica, recuento de eosinófilos en sangre). La selección de la medicación debe individualizarse según la situación clínica de cada paciente en función de la vía, la frecuencia, el costo y la enfermedad atópica comórbida. Por ejemplo, en un paciente con dermatitis atópica y asma, se podría considerar dupilumab porque también se utiliza en pacientes con dermatitis atópica.
El omalizumab o omalizumab-igec está indicado para pacientes con asma alérgica grave que presentan niveles elevados de IgE. Estos medicamentos pueden disminuir las exacerbaciones del asma, los requerimientos de glucocorticoides y los síntomas. La dosis está determinada por un gráfico de dosificación basado en el peso del paciente y las concentraciones de IgE. El fármaco se administra cada 2 a 4 semanas por vía subcutánea.
El mepolizumab, el reslizumab y el benralizumab se desarrollaron para pacientes con asma eosinofílica (T2-alta) y son anticuerpos monoclonales que bloquean la IL-5 o su receptor, IL-5R. IL-5 es una citocina que promueve la inflamación eosinófila en las vías aéreas. Un preparado de depósito del anticuerpo monoclonal anti-IL-5 de acción ultraprolongada, depemokimab, destinado a administrarse por vía subcutánea cada 6 meses como terapia de mantenimiento en el asma eosinófila grave, ha reducido las exacerbaciones del asma y las tasas de hospitalización en ensayos clínicos (11).
El mepolizumab reduce la frecuencia de las exacerbaciones, disminuye los síntomas del asma y reduce la necesidad de terapia sistémica con glucocorticoides en pacientes con asma que dependen de la terapia sistémica crónica con glucocorticoides. Sobre la base de los datos de los ensayos clínicos, se logra mayor eficacia con recuentos absolutos de eosinófilos en sangre > 150/microL (0,15 × 109/L) (12). En los pacientes que requieren tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos, el umbral de eficacia no está claro debido a los efectos supresores de los glucocorticoides sobre los recuentos de eosinófilos en sangre, aunque se ha demostrado que el mepolizumab reduce o elimina la necesidad de tratamiento sistémico con glucocorticoides. El mepolizumab se administra por vía subcutánea cada 4 semanas.
Reslizumab, un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de IL-5, también parece reducir la frecuencia de exacerbaciones y los síntomas del asma; sin embargo, se administra por vía intravenosa cada 4 semanas y por lo tanto se utiliza con menor frecuencia.
El benralizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de IL-5. Está indicado para el tratamiento de mantenimiento adicional del asma grave en pacientes de 6 años o más con fenotipo eosinofílico. Se ha demostrado que disminuye la frecuencia de exacerbación y reduce y/o elimina la necesidad de uso de glucocorticoides orales. Se administra como una dosis de carga subcutánea seguida de dosis de mantenimiento una vez cada 8 semanas.
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la subunidad alfa de la IL-4R, inhibiendo simultáneamente la señalización por IL-4 e IL-13. Está indicado para el tratamiento de mantenimiento adicional de pacientes con asma moderada a grave de 6 años o mayores con un fenotipo eosinofílico o con asma dependiente de glucocorticoides por vía oral. Se administra como una dosis de carga subcutánea seguida de dosis de mantenimiento. La dosis más alta se recomienda en los pacientes que requieren glucocorticoides por vía oral en forma concomitante, en los cuales la reducción de la dosis y el cese de los glucocorticoides sistémicos es un objetivo.
Tezepelumab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente a TSLP e impide su interacción con el receptor TSLP. Se prescribe como tratamiento de mantenimiento complementario para pacientes de 12 años o más con asma grave. El tezepelumab ha demostrado reducir significativamente las exacerbaciones del asma en comparación con placebo (13). Se administra por vía subcutánea una vez cada 4 semanas.
Los médicos que administran cualquiera de estos medicamentos biológicos deben estar preparados para identificar y tratar la anafilaxia o las reacciones de hipersensibilidad alérgica. La anafilaxia puede ocurrir después de cualquier dosis de dupilumab, benralizumab, omalizumab, tezepelumab, o reslizumab, incluso si las dosis anteriores han sido bien toleradas. Se han informado reacciones alérgicas de hipersensibilidad al mepolizumab. El uso de mepolizumab se ha asociado con la infección por herpes zóster; por lo tanto, se debe recomendar la vacunación anti-zóster antes del inicio de la terapia, salvo que este contraindicada. Se han reportado faringitis y artralgias con tezepelumab.
Perlas y errores
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Otros enfoques terapéuticos
Otros fármacos se usan para el tratamiento del asma con escasa frecuencia y en circunstancias específicas. El magnesio suele utilizarse en el departamento de urgencia para el tratamiento de exacerbaciones agudas, pero no se recomienda en el tratamiento del asma crónica.
La inmunoterapia con alérgenos puede estar indicada cuando los síntomas son desencadenados por alergia, sugerida por los antecedentes y confirmada por las pruebas de alergia. La inmunoterapia se refiere a la administración controlada y repetida de alérgenos específicos para inducir tolerancia inmunológica, principalmente a través de la modulación de las respuestas inmunitarias mediadas por IgE. Consiste en una fase de aumento de dosis (donde las dosis se aumentan sistemáticamente según tolerancia de acuerdo con protocolos establecidos) y una fase de mantenimiento (donde se administra la dosis más alta tolerada). Si los síntomas no mejoran significativamente después de 3 a 5 años de terapia de mantenimiento, entonces se suspende el tratamiento. Se desconoce la duración óptima de la terapia de mantenimiento.
