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Abordaje del paciente con cefalea

Por

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido abr. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones más frecuentes de consulta médica de los pacientes.

Fisiopatología

La cefalea se debe a la activación de las estructuras sensibles al dolor del encéfalo, el cráneo, el rostro, los senos paranasales o los dientes.

Etiología

La cefalea puede presentarse como un trastorno primario o ser secundaria a otro trastorno.

Los trastornos de cefalea primaria incluyen las siguientes:

  • Cefaleas autónomas trigeminales (incluidos la cefalea en racimo, la hemicránea paroxística crónica, la hemicránea continua, y la cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo)

La cefalea secundaria tiene muchas causas (véase tabla Causas de cefalea secundaria).

Globalmente, las causas más frecuentes de cefalea son

  • Cefalea tensional

  • Migraña

Algunas causas de cefalea son frecuentes; es importante reconocer otras porque son peligrosas y requieren un tratamiento específico (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).

Tabla
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Causas de cefalea secundaria

Causa

Ejemplos

Trastornos extracraneanos

Disección de la arteria carótida o la arteria vertebral (que también produce dolor cervical)

Tratornos odontológicos (p. ej., infección, disfunción de la articulación temporomandibular)

Trastornos intracraneanos

Tumores encefálicos y otras masas

Malformación de Chiari de tipo I

Pérdida de líquido cefalorraquídeo con cefalea por hipotensión

Infecciones (p. ej., absceso, encefalitis, meningitis, empiema subdural)

Meningitis, no infecciosa (p. ej., carcinomatosa, química)

Trombosis de los senos venosos cerebrales

Trastornos sistémicos

Hipertensión aguda grave

Hipoxia (incluida la enfermedad de la altura)

Infecciones virales

Viremia

Fármacos y toxinas

Abuso de analgésicos

Abstinencia de cafeína

Hormonas (p. ej., estrógenos)

Nitratos

Inhibidores de la bomba de protones

Tabla
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Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos de cefalea primaria*

Múltiples ataques orbitofrontales unilaterales, a menudo a la misma hora del día

Profunda, intensa, dura 30–180 min

Muchas veces con lagrimeo, rinorrea, rubor facial o síndrome de Horner; inquietud

Evaluación clínica

Unilateral o bilateral y pulsátil, dura 4-72 horas

De vez en cuando con aura

Por lo general, náuseas, fotofobia, sonofobia u osmofobia

Empeora con la actividad, preferencia por recostarse en la oscuridad, resolución con el sueño

Evaluación clínica

Dolor occipital o frontal taladrante, frecuente o continuo, leve, bilateral, que se propaga a toda la cabeza

Empeora al final del día

Evaluación clínica

Cefalea secundaria

Frontal u orbitaria unilateral

Halos alrededor de las luces, disminución de la agudeza visual, inyección conjuntival, vómitos

Tonometría

Embotamiento, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, irritabilidad, dificultad para dormir

En los pacientes que han estado recientemente a una gran altura (incluye volar ≥ 6 h en un avión)

Evaluación clínica

Intoxicación por monóxido de carbono

Exposición frecuente a hidrocarburos con combustión incompleta (p. ej., estufas caseras, automóviles mal ventilados, calentadores de gas, hornos, calentadores de agua, estufas de leña o de carbón y calentadores de queroseno).

Análisis de sangre

Trombosis de los senos venosos cerebrales

Síntomas similares a los de la hipertensión intracraneana idiopática, pero puede comenzar en forma súbita

Neuroimágenes (peferiblemente RM con venografía por resonancia magnética)

Cefalea tensional de origen cervical

Dolor en el área del cuello

Evaluación clínica

Infecciones dentales (en los dientes superiores)

El dolor suele sentirse en la cara, en general unilateral, y empeora con la masticación.

Dolor dental

Examen dental

Fiebre, alteración de la conciencia, convulsiones, déficits neurológicos focales

RM, análisis de líquido cefalorraquídeo

Edad > 55

Dolor pulsátil unilateral, dolor al peinarse el cabello, alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sudores, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales

ESD, biopsia de la arteria temporal; habitualmente, estudios por la imagen del cerebro

Cefalea hipertensiva

Asociado con aumento súbito grave de la tensión arterial

tensión arterial

Cefalea migrañosa, diplopía, acúfenos pulsátiles, pérdida de visión periférica, edema de papila

Por lo general, inicio gradual

Neuroimágenes (preferentemente, RM con venografía por resonancia magnética), seguidas por la medición de la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo y recuento celular, cultivo y análisis

Comienzo súbito

Vómitos, déficits neurológicos focales, alteración del estado de conciencia

Estudios por imágenes neurológicas

Cefalea crónica de ubicación e intensidad variables

Ocurre con frecuencia y puede ser diaria

A menudo presentes al despertar

Por lo general se desarrolla después de un consumo excesivo de analgésicos para un trastorno de cefalea episódica

Evaluación clínica

Fiebre, meningismo, alteración de la conciencia

Análisis del líquido cefalorraquídeo, a mendo precedido por una TC

Dolor de cabeza poscoital

Cefalea después del orgasmo

Evaluación clínica

Cefaleas intensas, a menudo con meningismo o vómitos

Empeora al sentarse o pararse y se alivia solo al acostarse completamente plano

Para la cefalea pospunción lumbar, evaluación clínica

Para otras cefaleas con baja presión (p. ej., filtración de LCR), a veces RM con gadolinio

Cefalea postraumática (en general, migraña o cefalea tensional)

Similar a la migraña, la cefalea tensional y el dolor cervical

Antecedentes de traumatismo craneoencefálico o cervical

Dolor facial o dentario posicional, fiebre, rinorrea purulenta

Evaluación clínica, a veces TC

Intensidad pico algunos segundos después del inicio de la cefalea (cefalea en trueno)

Vómitos, síncope, obnubilación, meningismo

Estudios por la imagen cerebrales, seguidos por un análisis del líquido cefalorraquídeo cuando no está contraindicado y cuando las imágenes no son diagnósticas

Hematoma subdural (crónico)

Somnolencia, alteración de la conciencia, hemiparesia, pérdida de pulsaciones venosas retinianas espontáneas, edema de papila

Presencia de factores de riesgo (p. ej., edad avanzada, coagulopatía, demencia, uso de anticoagulantes, abuso de etanol)

Estudios por imágenes neurológicas

Neuralgia del trigémino

Dolor repetido corto, lancinante e intenso en un lado de la parte inferior de la cara

Evaluación clínica

Tumor o masa

Estado de conciencia finalmente alterado, convulsiones, vómitos, diplopía con la mirada lateral, pérdida de pulsaciones venosas retinianas espontáneas o edema de papila, déficits neurológicos focales

Agravado por el decúbito; peor al despertar o interrumpe el sueño del paciente

Estudios por imágenes neurológicas

* Las cefaleas primarias suelen ser recurrentes.

TA = tensión arterial; LCR = líquido cefalorraquídeo; VSG = velocidad de sedimentación globular.

Evaluación

La evaluación de la cefalea se centra en

  • Identificación de una cefalea secundaria

  • Comprobación de los síntomas que sugieren una causa grave

Cuando no se identifica ninguna causa o síntoma grave, se concentra la evaluación en diagnosticar los trastornos primarios de cefalea.

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual incluyen preguntas sobre las características de la cefalea:

  • Localización

  • Duración

  • Gravedad

  • Comienzo (p. ej., brusco, gradual)

  • Calidad (p. ej., palpitante, constante, intermitente, semejante a presión)

Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, debe registrarse lo siguiente:

  • Edad de presentación

  • Frecuencia de los episodios

  • Patrón temporal (incluyendo cualquier relación con la fase del ciclo menstrual)

  • Respuesta a los tratamientos (incluso los de venta libre)

Revisión por aparatos y sistemas: se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen

Antecedentes personales se deben identificar factores de riesgo para cefalea, que incluyen la exposición a fármacos, el consumo de sustancias (sobre todo cafeína) y las toxinas (véase tabla Causas de cefalea secundaria); una punción lumbar reciente, los trastornos con inmunosupresión o el uso de agentes IV (riesgo de infección), la hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), el cáncer (riesgo de metástasis encefálicas) y la demencia, el traumatismo, la coagulopatía o el uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural).

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada.

Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos.

Examen físico

Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un examen neurológico completo.

Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula.

Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas retinianas espontáneas y edema de papila. Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular.

Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión.

Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de la conciencia, debilidad, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)

  • Hipertensión grave

  • Inmunosupresión o cáncer

  • Meningismo

  • Inicio de la cefalea después de los 50 años

  • Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)

  • Síntomas de arteritis de células gigantes (p. ej., alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales)

  • Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)

  • Cefalea que empeora progresivamente

  • Ojo rojo y halos alrededor de las luces

Interpretación de los hallazgos

Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria.

La mayoría de los síntomas aislados de los trastornos de cefalea primaria fuera del aura son inespecíficos. Es más característica una combinación de signos y síntomas (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).

Los signos de alarma sugieren una causa (véase tabla Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea).

Tabla
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Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea

Hallazgos sugestivos

Causas

Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de conciencia, confusión, debilidad neurógena, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)

Inmunosupresión o cáncer

Infección del sistema nervioso central, metástasis

Meningismo

Meningitis, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural

Inicio de la cefalea después de los 50 años

Aumento del riesgo de una causa grave (p. ej., tumor, arteritis de células gigantes)

Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)

Hemorragia subaracnoidea

Combinación de fiebre, pérdida de peso, trastornos visuales, claudicación mandibular, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal y mialgias proximales

Arteritis de células gigantes

Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)

Cefalea que empeora progresivamente

Cefalea secundaria

Ojo rojo y halos alrededor de las luces

Estudios complementarios

La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Deben realizarse pruebas tan pronto como sea posible.

Se debe indicar TC (o RM) tan pronto como sea posible en pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos:

  • Cefalea en trueno

  • Cambios en el estado mental

  • Meningismo

  • Signos de sepsis (p. ej., erupción, shock)

  • Déficit neurológico focal agudo

  • Hipertensión grave (p. ej., sistólica > 220 mmHg o diastólica > 120 mmHg en lecturas consecutivas)

Además, deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems:

  • Un déficit neurológico focal de inicio subagudo o incierto

  • De reciente comienzo

  • Edad > 50 años

  • Pérdida de peso

  • Cáncer

  • Una infección por HIV o sida

  • Un cambio en el patrón establecido de cefalea

  • Diplopía

Además, cuando está considerándose la presencia de una meningitis, una hemorragia subaracnoidea o una encefalitis, o cualquier causa de meningismo, debe realizarse una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo, siempre que los estudios por la imagen no lo contraindiquen. Los pacientes que presentan una cefalea en racimo necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso aunque la TC y los hallazgos del examen sean normales y siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes. El análisis del líquido cefalorraquídeo también está indicado si los pacientes con cefalea están inmunosuprimidos.

Debe realizarse una tonometría cuando los hallazgos sugieren un glaucoma de ángulo agudo estrecho (p. ej., halos visuales, náuseas, edema de la córnea, cámara anterior poco profunda).

Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen.

Debe evaluarse la eritrosedimentación cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes.

Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional; epistaxis; rinorrea purulenta).

Se realiza una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo si la cefalea es progresiva y los hallazgos sugieren una hipertensión intracraneana idiopática (p. ej., oscurecimiento visual transitorio, diplopía, acúfenos intracraneanos pulsátiles) o una meningitis crónica (p. ej., febrícula persistente, neuropatías craneanas, deterioro cognitivo, somnolencia, vómitos).

Tratamiento

El tratamiento de la cefalea está dirigido a la causa.

Conceptos esenciales en geriatría

La cefalea de inicio reciente después de los 50 años debe considerarse un trastorno secundario hasta que se pruebe lo contrario.

Conceptos clave

  • Las cefaleas recurrentes que comenzaron a una edad joven en pacientes con un examen normal suelen ser benignas.

  • Se recomienda obtener tan pronto como sea posible estudios de diagnóstico por imágenes en los pacientes con una alteración de la consciencia, convulsiones, edema de papila, déficits neurológicos focales o una cefalea en trueno.

  • Es necesario un análisis del líquido cefalorraquídeo para los pacientes con meningismo y, habitualmente, para los pacientes inmunodeprimidos después de obtener estudios de diagnóstico por imágenes neurológicos.

  • Los pacientes que presentan una cefalea en trueno necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso cuando la TC y los hallazgos del examen sean normales, siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes.

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