(Véase también Definición de dermatitis).
Fisiopatología
La dermatitis de contacto es causada por agentes irritantes o alérgenos.
Dermatitis de contacto irritativa (DCI)
La DCI representa el 80% de todos los casos de dermatitis de contacto. Es una reacción inflamatoria inespecífica a sustancias que toman contacto con la piel; el sistema inmunitario no participa en esta respuesta. Hay muchas sustancias implicadas, entre ellas:
Las características de la sustancia irritativa (p. ej., pH extremo, solubilidad en la capa lipídica de la piel), del ambiente (baja humedad, alta temperatura, elevada fricción) y del paciente (muy joven o anciano) influyen en la probabilidad de desarrollar DCI. La dermatitis de contacto irritativa es más frecuente en individuos atópicos, en los cuales esta dermatitis puede iniciar una sensibilización inmunológica y, por lo tanto, una dermatitis de contacto alérgica.
La dermatitis fototóxica (ver Fotosensibilidad a sustancias químicas) es una variante en la cual los agentes tópicos (p. ej ., perfumes, alquitrán mineral) o ingeridos (p. ej., psoralenos) generan radicales libres nocivos y mediadores inflamatorios sólo después de la absorción de luz ultravioleta.
Deramtitis de contacto alérgica (DCA)
La DCA es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por células que tiene 2 fases:
En la fase de sensibilización, los alérgenos son capturados por las células de Langerhans (células epidérmicas dendríticas) que migran hacia los ganglios linfáticos regionales, donde procesan y presentan los antígenos a las células T. El proceso puede ser breve (6 a 10 días para agentes sensibilizadores intensos como el veneno de la hiedra) o prolongado (años para sensibilizadores débiles, como las pantallas solares, los perfumes y los glucocorticoides). Luego, las células T sensibilizadas migran hacia la epidermis y se reactivan ante cualquier reexposición al alérgeno, liberan citocinas, reclutan células inflamatorias y causan los signos y síntomas típicos de la DCA.
En la autoeccematización (reacción id), las células T epidérmicas activadas por un alérgeno migran localmente o a través de la circulación y causan dermatitis en sitios muy distantes del desencadenante. No obstante, el contacto con líquido contenido en las vesículas o ampollas no puede desencadenar una reacción en otro lugar en el mismo paciente o en otra persona.
Hay varios alérgenos que pueden causar DCA (ver Causas de dermatitis de contacto alérgica), y es frecuente la sensibilización cruzada entre diferentes agentes (p. ej., entre la benzocaína y la parafenilediamina). Sensibilización cruzada significa que la exposición a una sustancia puede causar una respuesta alégica luego de la exposición a una sustancia diferente pero relacionada. Las especies de la planta Toxicodendron (p. ej., hiedra venenosa, roble venenoso, zumaque venenoso) representan un gran porcentaje de DCA, incluidos los casos moderados y severos. El alérgeno causante es urushiol.
Causas de dermatitis de contacto alérgica
Las variantes de la DCA incluyen la dermatitis de contacto fotoalérgica y la DCA inducida sistémicamente. En la dermatitis de contacto fotoalérgica, una sustancia se convierte en sensibilizante sólo después de que sufre un cambio estructural debido a la luz ultravioleta. Las causas típicas son las lociones para después de afeitar, filtros solares y sulfamidas tópicas. Las reacciones pueden extenderse hacia áreas no expuestas de la piel. En la DC inducida sistémicamente, la ingestión de un alérgeno después de una sensiblización tópica causa una dermatitis difusa (p. ej., la difenhidramina oral después de la sensibilización con difenhidramina tópica).
Signos y síntomas
Dermatitis de contacto irritativa
Dermatitis de contacto alérgica
En la DCA, el síntoma principal es el priruto intenso; el dolor suele ser causado por la excoriación o infección. Los cambios cutáneos varían entre el eritema transitorio hasta la formación de vesículas y edema grave con ampollas o ulceración. Los cambios pueden ocurrir con un patrón, combinación o distribución que sugieren la exposición a una sustancia específica, como la aparición de lesiones lineares en un brazo o una pierna (p. ej., por frotarse contra una hiedra venenosa) o edema circunferencial (p. ej., en una muñeca o en la cintura). Las vetas lineales casi siempre indican un alérgeno o irritante externo.
Puede estar afectada cualquier superficie, pero las manos son el lugar más frecuente debido a la manipulación de algunos potenciales alérgenos. Si la exposición es aérea (p. ej., perfumes en aerosol), las áreas no protegidas por la ropa son las que se ven afectadas con mayor frecuencia. La dermatitis suele limitarse al sitio de contacto, aunque más tarde puede extenderse debido al rascado y la autoeccematización (reacción id). En la DCA inducida sistémicamente, los cambios cutáneos pueden presentarse en todo el cuerpo. La erupción comienza generalmente entre 24 y 48 horas después de la exposición al alérgeno.
Diagnóstico
La dermatitis crónica puede diagnosticarse por cambios cutáneos y antecedentes de exposición. Es necesario considerar la profesión del paciente, sus pasatiempos, tareas que realiza en su casa, vacaciones, ropas que usa, fármacos tópicos, cosméticos y las actividades de su cónyuge. La "prueba de provocación", en la cual se aplica el agente sospechoso lejos de la zona original de la dermatitis, en general en la superficie flexora del antebrazo, suele utilizarse cuando las sustancias son perfumes, champús u otros productos caseros.
La prueba del parche está indicada cuando se sospecha DCA y no responde al tratamiento, lo que sugiere que el desencadenante no se ha identificado. En esta prueba, se aplican alérgenos en la parte superior de la espalda con parches adhesivos que contienen cantidades muy pequeñas de alérgenos o superficies de plástico (Finn®) que contienen alérgenos atrapados en una cinta porosa. La prueba con parches epicutáneos de capa fina de uso rápido (TRUE TEST®) es un equipo simple, fácil de usar, compuesto por los alérgenos de contacto más frecuentes, que puede ser aplicadas e interpretada por cualquier profesional sanitario. La piel debajo de los parches se evalúa a las 48 y 96 horas después de la aplicación. Los resultados falsos positivos se producen cuando las concentraciones provocan una reacción irritativa más que alérgica, la reacción a un antígeno desencadena una respuesta inespecífica a otros o existen reacciones cruzadas entre antígenos. Los resultados falsos negativos ocurren cuando los parches de alérgenos no incluyen al antígeno responsable. El diagnóstico definitivo requiere un resultado positivo en la prueba y antecedentes de dermatitis en el área donde el agente probado entró en contacto con la piel.
Alérgenos comune utilizados en la prueba del parche
Pronóstico
La resolución puede demorar hasta 3 semanas. La reactividad suele durar toda la vida. Los pacientes con dermatitis de contacto fotoalérgica pueden tener brotes durante años cuando se exponen a la luz solar (fotorreacción persistente).
Tratamiento
La dermatitis de contacto se previene evitando el agente desencadenante; los pacientes con dermatitis de contacto fotosensible deben evitar la exposición a la luz solar.
El tratamiento tópico incluye compresas frías (con solución fisiológica o solución de Burow) y corticoides; los pacientes con DCA leve a moderada reciben corticosteroides tópicos de mediana a alta potencia (p. ej., pomada de triamcinolona al 0,1% o crema con valerato de betametasona al 0,1%). Los corticoides orales (p. ej., prednisona 60 mg 1 vez al día durante 7 a 14 días) pueden utilizarse en los casos de enfermedad extensa o ampollar. Los antihistamínicos sistémicos (p. ej., hidroxicina, difenhidramina) ayudan a aliviar el prurito; los antihistamínicos con baja potencia anticolinérgica, como los bloqueantes HH1 con poco efecto sedante, no son tan eficaces. El cambio alternado de compresas húmedas y secas puede ayudar a secar las ampollas, la piel y promueven la curación rápida.
Conceptos clave
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La dermatitis de contacto puede ser causada por sustancias irritantes (p. ej., plantas, jabones, productos químicos, líquidos corporales, que comprende 80% de los casos) o por alérgenos, que comprende 20% de los casos.
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Los síntomas pueden incluir dolor (en dermatitis de contacto irritante) o prurito (para la dermatitis alérgica de contacto).
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El diagnóstico suele ser clínico.
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La prueba del parche es útil cuando se sospecha dermatitis de contacto alérgica y el desencadenante no ha sido identificado.
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Los tratamientos incluyen compresas frías, corticoides tópicos y antihistamínicos sistémicos si es necesario para el prurito.
