La ciatalgia es el dolor en el trayecto del nervio ciático. Suele deberse a la compresión de las raíces nerviosas lumbares en la zona lumbar. Las causas más comunes son una hernia de disco intervertebral, osteofitos y estrechez del conducto espinal (estenosis espinal). Los síntomas incluyen dolor que irradia desde las nalgas hacia la pierna. El diagnóstico puede requerir RM o TC. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa permiten identificar el nivel afectado. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y a veces cirugía, en particular si hay déficit neurológico.
(Véase también Evaluación del dolor de cuello y espalda).
Etiología de la ciática
La ciatalgia es causada por la compresión de la raíz nerviosa, generalmente por una hernia de disco intervertebral, irregularidades óseas (p. ej., osteofitos de artrosis, espondilolistesis), estenosis espinal o, con menor frecuencia, un tumor intraespinal o un absceso intraespinal. La compresión puede producirse dentro del conducto espinal o del foramen intervertebral. También puede haber una compresión nerviosa fuera de la columna vertebral, en la pelvis o en las nalgas. Con frecuencia, afecta las raíces nerviosas L5-S1, L4-L5 y L3-L4 (véase tabla Efectos motores y reflejos de la disfunción medular según el nivel segmentario).
Signos y síntomas de la ciática
En los pacientes con ciatalgia, el dolor se irradia a lo largo de la trayectoria del nervio ciático (síntomas relacionados con las raíces nerviosas L4, L5 y S1), con mayor frecuencia en los glúteos y la cara posterior de la pierna hasta debajo de la rodilla. Es un dolor quemante, lacerante o punzante. Puede acompañarse o no de dolor lumbar. La maniobra de Valsalva o la tos pueden empeorar el dolor debido a una hernia de disco. El paciente puede sentir entumecimiento y debilidad en la pierna afectada.
La compresión de una raíz nerviosa puede causar un déficit sensitivo, motor o en los reflejos, que es un signo más objetivo. La hernia de disco L5-S1 puede afectar el reflejo aquiliano; la hernia de L3-L4 puede afectar el reflejo rotuliano.
La elevación de la pierna extendida puede causar dolor que irradia hacia toda la pierna al elevarla lentamente por encima de 60° o menos. Este signo es sensible para ciatalgia; el dolor que irradia hacia la pierna afectada al elevar la contralateral (elevación cruzada de la pierna extendida) es un signo más específico de ciatalgia. La prueba de elevación de la pierna extendida puede realizarse con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna lentamente hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, el dolor en la columna (y a menudo los síntomas radiculares) aparece al extender la pierna.
La prueba de depresión (slump test) también se puede hacer de manera similar a la prueba de elevación de la pierna recta, pero con el paciente "hundido" (con las espinas torácicas y lumbares flexionadas) y el cuello flexionado. La prueba de depresión (slump test) es más sensible pero menos específica para la hernia de disco que la prueba de elevación de la pierna recta.
Diagnóstico de la ciática
Evaluación clínica
A veces, RM, estudios de electrodiagnóstico o ambos
La ciatalgia se sospecha por las características del dolor. En ese caso, deben evaluarse la fuerza, los reflejos y la sensibilidad. Si este déficit neurológico o si los síntomas persisten durante > 6 semanas, deben hacerse estudios por la imagen y electrodiagnóstico. Las anomalías estructurales que producen ciatalgia (incluyendo estenosis espinal) se diagnostican mediante RM o TC.
Los estudios de electrodiagnóstico permiten confirmar la presencia y el grado de compresión de la raíz nerviosa y excluir afecciones que pueden simular una ciatalgia, como una parálisis del nervio peroneo, una mononeuropatía múltile o una polineuropatía. Estos estudios ayudan a determinar si la lesión afecta un nivel nervioso único o múltiple y si los signos clínicos se correlacionan con las anomalías en RM (especialmente útil antes de cirugía). Sin embargo, es posible que las anomalías no sean evidentes en estudios de electrodiagnóstico hasta varias semanas después de comenzados los síntomas.
Tratamiento de la ciática
Actividad según tolerancia, analgésicos y, a veces, fármacos que alivian el dolor neuropático
Terapia física
A veces, corticosteroides por vía oral o epidural
Cirugía en casos graves
Alivio del dolor agudo secundario a ciática luego de 24 a 48 horas de reposo en cama en posición recostada con la cabecera de la camilla elevada alrededor de 30° (posición de semiFowler). Las medidas para tratar el dolor lumbar, incluso analgésicos no opiáceos (p. ej., AINE, paracetamol), pueden utilizarse hasta 6 semanas. Los fármacos que disminuyen el dolor neuropático (véase Agentes para el dolor neuropático), como la gabapentina u otros anticonvulsivos o antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (no existe uno superior a los demás), pueden aliviar los síntomas. Primero se administra gabapentina 100 a 300 mg por vía oral al acostarse; la dosis debe ajustarse lentamente para evitar efectos adversos que pueden impedir la recuperación del paciente. Al igual que con todos los sedantes, debe tenerse precaución en ancianos, en pacientes con riesgo de caídas, pacientes con arritmias, y en aquellos con enfermedad renal crónica.
El espasmo muscular puede aliviarse con la aplicación de calor o frío; la fisioterapia puede ser útil. El uso de corticoides para el tratamiento del dolor radicular agudo es controvertido. La administración epidural de corticoides puede aliviar el dolor, aunque no deben utilizarse a menos que sea intenso o persistente. Algunos médicos intentan los corticosteroides por vía oral, pero no existen evidencias firmes sobre su eficacia.
La cirugía está indicada solo en casos de síndrome de la cola de caballo o para hernia de disco no confirmada acompañada de uno de los siguientes síntomas:
Debilidad muscular que empeora o no se resuelve
Otros déficits neurológicos progresivos
Dolor intolerable e intratable que interfiere con el trabajo y las actividades personales en un paciente emocionalmente estable, que no ha disminuido luego de 6 semanas de tratamiento conservador
El procedimiento de elección es la discectomía clásica con laminotomía limitada en hernia de disco intervertebral. Si la hernia es parcial, puede hacerse una microdiscectomía; en este caso, la incisión en la piel y la laminotomía pueden ser más pequeñas. La quimionucleólisis, con inyección intradiscal de quimiopapaína, ya no se utiliza.
Los predictores de malos resultados de la cirugía incluyen:
Factores psiquiátricos importantes
Persistencia de los síntomas durante > 6 meses
Trabajo manual pesado
Predominancia de dolor de espalda (no radicular)
Intereses secundarios (es decir, litigios y compensaciones)
Conceptos clave
La ciatalgia es causada por la compresión de la raíz nerviosa, generalmente por una hernia de disco intervertebral, osteofitos osteoartríticos, estenosis espinal, o espondilolistesis.
Es clásico un dolor quemante, lancinante, o punzante que irradia a lo largo del nervio ciático, con mayor frecuencia hacia las nalgas y la parte posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla.
Se puede producir pérdida de la sensibilidad, debilidad, y déficit de los reflejos.
Se deben hacer estudios de resonancia magnética y electrodiagnóstico si hay déficits neurológicos o si los síntomas persisten durante > 6 semanas.
El tratamiento conservador suele ser suficiente, pero se debe considerar la cirugía de hernia de disco si hay un déficit neurológico progresivo, o un dolor intratable persistente.
