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Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
Recursos de temas

El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia, junto con consecuencias psicosociales adversas. El alcoholismo y el abuso de alcohol son términos comunes pero menos rigurosos que se aplican a las personas con problemas relacionados con el alcohol.

El trastorno por consumo de alcohol es bastante común. Se estima que esté presente en el 13,9% de los adultos en los EE.UU. en un período de 12 meses. La prevalencia es máxima en adultos jóvenes y disminuye con la edad. Entre las personas de 18 a 29 años, la prevalencia estimada en 12 meses de alcoholismo es de 26,7% (1), y la de alcoholismo grave es de 7,1%, mientras que en las personas ≥ 65 años, la prevalencia a 12 meses es solo del 2,3%.

El bebedor en riesgo se define solo por la cantidad de bebida consumida y la frecuencia:

  • > 14 tragos/semana o 4 tragos por ocasión para los varones

  • > 7 tragos/semana o 3 tragos por ocasión para las mujeres

Si se compara con cantidades menores, estas magnitudes se asocian con mayor riesgo de una amplia variedad de complicaciones médicas y psicosociales.

Referencia general

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Etiología

El patrón no adaptativo de beber que constituye el abuso del alcohol puede comenzar con un deseo de alcanzar un estado de sensación de bienestar. Algunos bebedores que encuentran a la sensación gratificante entonces se centran en alcanzar ese estadoen varias ocasiones. Muchos de los que abusan del alcohol por períodos prolongados tienen ciertos rasgos de personalidad: sentimientos de aislamiento, soledad, timidez, depresión, dependencia, impulsividad hostil y autodestructiva e inmadurez sexual.

Con frecuencia, los alcohólicos provienen de un hogar con padres separados y tienen una relación conflictiva con su familia. Los factores sociales —las actitudes transmitidas a través de la cultura o la crianza de los niños— afectan los patrones de consumo de alcohol y el comportamiento consiguiente. En los Estados Unidos, el alcoholismo es más común en hombres, personas de etnia blanca, de estado civil no casado y ciertos grupos étnicos no blancos (p. ej., estadounidenses nativos). Sin embargo, esas generalizaciones no deben oscurecer el hecho de que los trastornos del consumo de alcohol pueden aparecer en cualquier persona, independientemente de su edad, sexo, antecedentes, origen étnico o situación social. Por lo tanto, los médicos deben investigar los problemas con el alcohol en todos los pacientes.

Factores genéticos

Se cree que hasta 40 a 60% de la varianza de riesgo se debe a factores genéticos. La incidencia de abuso y dependencia del alcohol es mayor en los hijos biológicos de las personas con problemas de alcohol que en los hijos adoptivos, y el porcentaje de niños biológicos de alcohólicos que son bebedores problemáticos es mayor que en la población general. Hay evidencia de la existencia de una predisposición genética o bioquímica, que incluye datos que sugieren que algunas personas que llegan a ser alcohólicas se intoxican con menor facilidad, es decir, tienen un umbral más alto para los efectos del alcohol en el sistema nervioso central.

Signos y síntomas

Es usual que se produzcan graves consecuencias sociales. La intoxicación frecuente es evidente y destructiva; interfiere con la capacidad de socializar y trabajar. Las lesiones son comunes. Con el tiempo, pueden ocurrir relaciones fallidas y pérdida del empleo a causa del ausentismo.

Las personas pueden ser arrestadas debido a comportamientos relacionados con el alcohol o detenidas por conducir intoxicadas, a menudo con pérdida de privilegios para conducir por reincidencia de delitos; en la mayoría de los estados de los Estados Unidos, la concentración máxima de alcohol en sangre (alcoholemia) mientras se conduce es de 80 mg/dL (0,08%) y es probable que en el futuro este nivel se reduzca.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Cribado

El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5) considera que el trastorno por consumo de alcohol a está presente si los pacientes tienen un deterioro o un malestar clínicamente significativo como se manifiesta por la presencia de ≥ 2 de los siguientes durante un período de 12 meses:

  • Tomar alcohol en cantidades mayores o por más tiempo de lo previsto

  • Desear en forma persistente o intentar sin éxito disminuir el consumo de alcohol

  • Usar mucho tiempo para obtener la bebida, embriagarse o recuperarse del alcohol

  • Necesidad de consumir alcohol

  • Incapacidad repetitiva de cumplir con las obligaciones en el trabajo, el hogar o la escuela a causa del alcohol

  • Continuación del uso de alcohol a pesar de tener problemas sociales o interpersonales recurrentes a causa de esta sustancia

  • Renunciar a actividades sociales, laborales o recreativas importantes a causa del alcohol

  • Uso de alcohol en situaciones físicamente peligrosos

  • El uso continuo de alcohol a pesar de tener un trastorno físico (p. ej., enfermedad hepática) o mental (p. ej., depresión) causada o empeorada por el alcohol

  • Tener tolerancia al alcohol

  • Síntomas de abstinencia de alcohol o consumo de alcohol debido a la abstinencia

Cribado

Algunos problemas relacionados con el alcohol se diagnostican cuando las personas buscan tratamiento médico por su consumo excesivo o por enfermedades relacionadas de modo claro con el alcohol (p. ej., delirium tremens, cirrosis). Sin embargo, muchas de estas personas siguen sin diagnóstico durante mucho tiempo. En general, es más probable que las mujeres alcohólicas beban solas; por esto, son menos propensas a manifestar algunas de los signos sociales. Por lo tanto, muchas organizaciones gubernamentales y profesionales recomiendan la detección sistemática del alcohol durante las consultas habituales de atención de la salud.

Un abordaje escalonado (véase Niveles de detección sistemática para los problemas de alcohol) puede ayudar a identificar a pacientes que requieren un interrogatorio más pormenorizado. Varios cuestionarios validados detallados están disponibles, incluyendo el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) y el cuestionario CAGE.

Tabla
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Niveles de detección sistemática para los problemas de alcohol

Nivel de detección sistemática

Criterios de uso

Técnica de detección sistemática

1

Si solo es posible una pregunta

En alguna ocasión aislada durante los últimos 3 meses, ¿ha tomado > 5 tragos* que contenían alcohol?

2

Para todos los pacientes que informan beber alcohol si el tiempo lo permite

o

Para los pacientes que responden “sí” a una pregunta de cribado del nivel 1

  • En promedio, ¿cuántos días por semana usted bebe alcohol?

  • En un día típico cuando usted bebe, ¿cuántos tragos toma?

  • En el último mes, ¿cuál fue el número máximo de tragos que ha tomado en un día determinado?

3

Si la detección sistemática del nivel 2 identifica un riesgo de problemas relacionados con el alcohol (es decir, para los varones, > 14 tragos/semana o 4 tragos/día; para las mujeres, > 7 tragos/semana o 3 tragos/día)

o

Si el médico sospecha que los pacientes minimizan su consumo de alcohol

Las 10 preguntas de la Prueba AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

*Un trago se define como 354 mL (12 onzas) de cerveza, 150 mL (5 onzas) de vino o 45 mL (1,5 onzas) de bebidas alcohólicas destiladas blancas.

Adaptado de Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Disponible en el sitio web del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).

Tratamiento

  • Programas de rehabilitación

  • Asesoramiento como paciente ambulatorio

  • Grupos de autoayuda

  • Consideración de farmacoterapia (p. ej., naltrexona, disulfiram, acamprosato)

Todos los pacientes deben ser asesorados para que disminuyan el consumo de alcohol por debajo de los niveles de riesgo.

Para los pacientes identificados como bebedores en riesgo, el tratamiento puede comenzar con un análisis breve acerca de las consecuencias médicas y sociales y una recomendación para reducir o interrumpir el hábito de beber, con seguimiento del cumplimiento (véase Intervenciones breves para los problemas del alcohol).

Tabla
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Intervenciones breves para los problemas del alcohol

Nivel de intervención

Criterios de uso

Técnica de intervención breve

1

Si los resultados de la detección sistemática determinan que la intervención es necesaria pero el tiempo es limitado

Simplemente, señalar la preocupación de que la cantidad bebida por el paciente excede los límites recomendados y que podría conducir a problemas relacionados con el alcohol; recomendar que el paciente disminuya o interrumpa la bebida

2

Si la derivación a un especialista no es necesaria; si la abstinencia no es necesariamente el objetivo

Protocolo del Proyecto TrEAT (Ensayo para el tratamiento precoz del alcoholismo): 2 sesiones breves cara a cara programadas separadas por 1 mes, con una llamada telefónica 2 semanas después de cada sesión

3

Si el paciente tiene síntomas de abuso o dependencia de alcohol; si la abstinencia es el objetivo principal

Terapia motivacional intensiva; derivación a un especialista

Para pacientes con problemas más serios, sobre todo después de que las medidas menos intensivas resultaron infructuosas, el mejor enfoque suele ser un programa de rehabilitación. Los programas de rehabilitación combinan la psicoterapia, que incluye terapia individual y grupal, con la supervisión médica. Para la mayoría de los pacientes, resulta suficiente la rehabilitación ambulatoria; el tiempo que los pacientes permanecen inscritos en los programas varía, en general de semanas a meses, pero puede ser mayor si es necesario.

Los programas de rehabilitación hospitalarios se reservan para los que tienen dependencia más grave con el alcohol y para los que presentan enfermedades concomitantes y problemas por abuso de sustancias psicoactivas. La duración del tratamiento suele ser más breve (normalmente, días o semanas) que el de los programas para pacientes ambulatorios y puede estar determinado en parte por el seguro de los pacientes.

La psicoterapia involucra técnicas que incrementan la motivación y enseña a los pacientes a evitar las circunstancias que precipitan el consumo. Es importante el apoyo social para la abstinencia, que incluye el respaldo de la familia y los amigos.

Mantenimiento

Mantenerse sobrio es difícil. Debe advertirse a los pacientes que después de unas semanas, cuando se hayan recuperado de su última borrachera, es probable que encuentren una excusa para volver a beber. También es preciso advertirles que aunque puedan beber en forma controlada durante unos días o, en raras ocasiones, algunas semanas, es muy probable que por último pierdan el control y vuelvan a beber.

Además del asesoramiento proporcionado en los programas de tratamiento para el alcohol en el ámbito ambulatorio y hospitalario, los grupos de autoayuda y ciertos medicamentos pueden ayudar a prevenir las recidivas en algunos pacientes.

Alcohólicos Anónimos (AA) es el grupo de autoayuda más común. Los pacientes deben encontrar un grupo de AA en el que se sientan cómodos. AA brinda la posibilidad de que los pacientes se encuentren con compañeros abstemios que siempre están disponibles y un entorno sin bebidas en el cual socializar. Los pacientes también escuchan a otros describir cada una de las justificaciones que alguna vez utilizaron para su propio consumo. La ayuda que obtienen de los otros alcohólicos puede darles la autoestima y la confianza que antes solo encontraban en el alcohol. Muchos alcohólicos son reacios a participar en AA y buscan asesoramiento individual o tratamiento grupal o familiar más aceptable. Existen organizaciones alternativas, como LifeRing Secular Recovery (Organizaciones Seculares para la Sobriedad) para los pacientes que buscan otro enfoque.

La farmacoterapia debe utilizarse junto con el asesoramiento y no como único tratamiento. El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) proporciona una guide for clinicians (guía para médicos) para el tratamiento médico y la farmacoterapia para la dependencia del alcohol–como lo hace la American Psychiatric Association– del alcoholismo junto con una serie de otras publicaciones y recursos, tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes.

El disulfiram, el primer medicamento para prevenir la recidiva en la dependencia del alcohol, interfiere con el metabolismo del acetaldehído (un producto intermediario en la oxidación del alcohol), por lo que causa su acumulación. El consumo de alcohol dentro de las 12 h siguientes a la toma de disulfiram provoca eritema facial en 5 a 15 min, después vasodilatación intensa de la cara y el cuello con inyección conjuntival, cefalea pulsátil, taquicardia, hiperpnea y sudoración. Con altas dosis de alcohol, 30 a 60 min después pueden aparecer náuseas y vómitos que causan hipotensión, mareos y, a veces, desmayos y colapso. La reacción puede durar hasta 3 h. Pocos pacientes presentan alto riesgo de beber alcohol mientras toman disulfiram debido al intenso malestar que produce. También deben evitarse los fármacos que contienen alcohol (p. ej., tinturas, elixires y algunos jarabes antitusígenos de venta libre que contienen hasta un 40% de alcohol).

El disulfiram está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con descompensación cardíaca. Después de 4 o 5 días de abstinencia, puede administrarse en forma ambulatoria. La dosis inicial es de 0,5 g por vía oral 1 vez al día durante 1 a 3 semanas, seguido por una dosis de mantenimiento de 0,25 g 1 vez al día. Los efectos pueden persistir durante 3 a 7 días después de la última dosis. Son necesarias las consultas médicas periódicas para alentar la continuación del disulfiram como parte del programa de abstinencia.

No se ha establecido la utilidad general del disulfiram, y muchos pacientes no cumplen con el tratamiento. Para lograr el cumplimiento, en general se requiere un soporte social adecuado, como la observación del individuo cuando bebe. Por estas razones, ahora se limita el uso de disulfiram. El disulfiram es más eficaz cuando se administra bajo la estrecha supervisión de pacientes altamente motivados.

La naltrexona, un antagonista opioide, disminuye la tasa de recidivas y el número de días de consumo en la mayoría de los pacientes que la toman en forma constante. Se administra en una dosis de 50 mg por vía oral 1 vez al día, aunque hay datos que indican que dosis más altas (p. ej., 100 mg 1 vez al día) pueden ser más eficaces en algunos pacientes. Incluso con asesoramiento, las tasas de cumplimiento con naltrexona oral son modestas. También se cuenta con una formulación de depósito de acción prolongada: 380 mg IM 1 vez mes. La naltrexona está contraindicada en pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia hepática y en aquellos que son dependientes de los opioides.

El acamprosato, un análogo sintético del ácido gamma-aminobutírico, se administra por vía oral en una dosis de 2 g/día. Puede disminuir la tasa de recidiva y el número de días en los que pacientes que tienen recaídas beben.

Están en estudio el nalmefeno, un antagonista opioide, y el topiramato por su capacidad para disminuir el ansia irresistible por el alcohol.

Más información

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