El comportamiento suicida incluye suicidio, intento de suicidio (por lo menos con algún intento de morir) y gestos suicidas; la ideación suicida consiste en pensamientos y planes acerca del suicidio. Por lo general, se requiere derivación psiquiátrica.
(Véase también Conducta suicida en adultos).
Entre 1999 y 2019, se informaron tasas de suicidio entre jóvenes indios americanos/nativos de Alaska, blancos, negros, asiáticos/isleños del Pacífico e hispanos (varones y mujeres de 15 a 24 años) de 23, 6,1, 4,3, 5,1 y 4,4 cada 100.000 individuos, respectivamente. Durante la última parte de este período, las tasas para los jóvenes de etnia negra e isleños del Pacífico asiático aumentaron un 30% y un 16%, respectivamente (1). En un informe que detalla las tendencias crecientes en la mortalidad por suicidio en los Estados Unidos (NCHS Brief No 398, February 2021), las mujeres (de 10 a 14 años) presentaron un aumento del número de muertes por suicidio desde 0,5% en 1999 a 3,1% en 2019; en los varones (de 10 a 14 años) las tasas aumentaron de 1,9% a 3,1%.
Varios factores pueden contribuir al mayor número de intentos, como el aumento de la depresión en el adolescente, en especial en las niñas (2); aumento de las recetas de opioides de los padres (3); aumento de las tasas de suicidio entre los adultos, lo que lleva a una mayor consciencia del suicidio por parte de los jóvenes (4); relaciones cada vez más conflictivas con los padres; y factores estresantes académicos (5, 6). La pandemia de COVID-19 es un factor reciente que contribuye al aumento de las tendencias suicidas. En comparación con los mismos períodos de 2019, las consultas al departamento de emergencias por presuntos intentos de suicidio fueron un 22% más altas durante el verano de 2020 y un 39% más altas durante el invierno de 2021 en adolescentes de 12 a 17 años de ambos sexos. Se informaron tasas más altas en las niñas (26% más altas durante el verano y 51% durante el invierno) (7).
Numerosos expertos consideran que uno de los factores pueden ser las tasas cambiantes con las que se prescriben antidepresivos (véase Trastornos depresivos en niños y adolescentes: riesgo de suicidio y los antidepresivos). Algunos expertos postulan que los antidepresivos ejercen efectos paradójicos, que determinan que los niños y los adolescentes hablen más acerca de sentimientos suicidas, pero disminuyen la probabilidad de que se suiciden. No obstante, aunque raro en niños prepúberes, el suicidio es la segunda causa de muerte en jóvenes de 10 a 24 años de edad y la novena causa de muerte en niños entre 5 y 11 años (8) Esto sigue siendo un problema considerable de salud pública, en especial en los grupos minoritarios, ya que la tasa de suicidios casi se duplicó en niños de escuela primaria de raza negra entre 1993 y 2012 (9).
Referencias generales
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Accedido el 12 de marzo de 2021.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
Etiología
En los niños y adolescentes, el riesgo de la conducta suicida es influenciado por la presencia de otros trastornos psiquiátricos y otros trastornos que afectan el cerebro, los antecedentes familiares, factores psicosociales y factores ambientales (véase tabla Factores de riesgo para comportamiento suicida en niños y adolescentes).
También se ha informado que otros fármacos aumentan el riesgo, lo que llevó a colocar advertencias de tipo recuadro negro por parte de la Food and Drug Administration. Sin embargo, en algunos casos, como con el uso de medicamentos anticonvulsivos, la causa exacta del aumento del riesgo en cualquier caso dado es difícil de determinar porque la enfermedad que está siendo tratada (es decir, la epilepsia) se asocia con un riesgo 5 veces mayor de suicidio en pacientes que no reciben medicamentos antiepilépticos. Asimismo, la azitromicina se asoció con un mayor riesgo de suicidio (1) en los datos de reclamos médicos de aseguradoras privadas recopilados por MarketScan en más de 150 millones de personas entre 2003 y 2014. Sin embargo, este aumento del riesgo suicida puede deberse al mayor riesgo conferido por las infecciones (2). La liraglutida y la vareniclina (utilizadas para tratar la obesidad y para dejar de fumar, respectivamente) también se asociaron con un mayor riesgo de suicidio; en ambos casos, el aumento del riesgo puede haber sido conferido por las condiciones subyacentes para las que se prescribieron los medicamentos. Serán necesarios ensayos aleatorizados, controlados con placebo para determinar el riesgo real de estos medicamentos.
Otros factores contribuyentes pueden incluir
Ausencia de estructura y límites, lo que lleva a una sensación abrumadora de falta de dirección
Intensa presión parental para triunfar acompañada de la sensación de no cumplir las expectativas
Un motivo frecuente para un intento de suicidio es tratar de manipular o castigar a otros con la fantasía "Verás cómo lo sientes cuando haya muerto".
Los factores protectores asociados con una disminución de los eventos suicidas incluyen
La atención clínica eficaz para trastornos mentales, físicos y trastornos por consumo de sustancias
Fácil acceso a las intervenciones clínicas
Soporte familiar y comunitario (conectividad)
Las habilidades en la resolución de conflictos
Las creencias culturales y religiosas que desalientan el suicidio
Medicamentos: 44 medicamentos, muchos de los cuales son psicotrópicos (incluidos antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, litio, agonistas alfa, anticonvulsivos), así como ácido fólico (1). La eficacia protectora del ácido fólico se replicó en informes de datos adicionales entre 2021 y 2022 (3).
Referencias de la etiología
1. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
2. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
3. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
Tratamiento
La intervención en la crisis, que posiblemente incluye la hospitalización
Psicoterapia
Posiblemente, fármacos para tratar los trastornos de base, por lo general combinados con psicoterapia
Derivación psiquiátrica
Todo intento de suicidio es un asunto grave que requiere intervención reflexiva y apropiada. Una vez que se elimina la amenaza inmediata para la vida, debe tomarse una decisión acerca de la necesidad de hospitalización. La decisión implica equilibrar el grado de riesgo con la capacidad de la familia para suministrar apoyo. La hospitalización (aun en una sala médica o pediátrica abierta con enfermería especial) es la forma más segura de protección a corto plazo y suele estar indicada si se sospecha depresión o psicosis.
La letalidad del intento de suicido puede evaluarse en función de lo siguiente:
Grado de anticipación demostrado (p. ej., escribir una nota de suicidio)
Pasos adoptados para prevenir el descubrimiento
Método empleado (p. ej., las armas de fuego son más letales que las pastillas)
Grado de lesión sufrida
Circunstancias o factores precipitantes inmediatos que rodean el intento
Estado mental en el momento del episodio (la agitación aguda es especialmente preocupante)
Alta reciente de la atención hospitalaria
Interrupción reciente de drogas psicoactivas
Pueden estar indicados fármacos para cualquier trastorno de base (p. ej., depresión, trastorno bipolar o de conducta, psicosis), pero no pueden prevenir el suicidio. El uso de antidepresivos puede aumentar el riesgo de suicidio en algunos adolescentes (véase Trastornos depresivos en niños y adolescentes: riesgo de suicidio y los antidepresivos). Debe controlarse cuidadosamente el uso de fármacos, y sólo deben suministrarse cantidades subletales.
Por lo general, se requiere derivación psiquiátrica para tratamiento farmacológico apropiado y psicoterapia. Puede preferirse la terapia cognitivo conductual para la prevención del suicidio y la terapia conductual dialéctica. El tratamiento es más exitoso si el médico de atención primaria continúa participando.
Es esencial reconstruir la moral y restablecer el equilibrio emocional dentro de la familia. Una respuesta parental negativa o de falta de apoyo es una preocupación grave y puede sugerir la necesidad de una intervención más intensiva, incluida la institucionalización. Es más probable un resultado positivo si la familia muestra amor y preocupación.
Referencia del tratamiento
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy. JAMA Psychiatry 73(1):80-86. 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
Respuesta al suicidio
Los familiares de niños y adolescentes que se suicidaron tienen reacciones complicadas al suicidio, que incluyen dolor, culpa y depresión. El asesoramiento puede ayudarlos a comprender el contexto psiquiátrico del suicidio y reflexionar y reconocer las dificultades del niño antes del suicidio.
Después de un suicidio, el riesgo de suicidio puede aumentar en otras personas de la comunidad, especialmente en los amigos y compañeros de clase de la persona que se suicidó. Se cuenta con recursos (p. ej., guides for coping with a suicide loss) para ayudar a las escuelas y las comunidades después de un suicidio. Los funcionarios escolares y comunitarios pueden hacer arreglos para que los profesionales de la salud mental estén disponibles para proporcionar información y consultas.
Prevención
Los incidentes suicidas suelen ser precedidos de cambios de conducta (p. ej., estado de ánimo abatido, baja autoestima, alteraciones del sueño y el apetito, incapacidad de concentrarse, inasistencias no jusitificadas a la escuela, síntomas somáticos y preocupación suicida), que a menudo motivan una consulta médica del niño o el adolescente. Afirmaciones como "Ojalá nunca hubiera nacido” o “Me gustaría dormirme y no despertar nunca” deben ser tomadas con seriedad, como posibles indicaciones de una intención suicida. Una amenaza o un intento de suicidio representa una comunicación importante acerca de la intensidad de la desesperación que experimenta el paciente.
El reconocimiento temprano de los factores de riesgo mencionados antes puede ayudar a prevenir un intento de suicidio. En respuesta a estos indicios tempranos, a amenazas o intentos de suicidio o a adopción de conductas de alto riesgo, es apropiada una intervención enérgica. Debe interrogarse directamente a los adolescentes acerca de sus sentimientos de infelicidad o autodestructivos; este interrogatorio directo puede disminuir el riesgo de suicidio. Un médico no debe tranquilizar al paciente sin fundamentos, porque puede minar la credibilidad del médico y reducir aún más la autoestima del adolescente.
Los médicos deben investigar el suicidio en el ámbito médico. La investigación publicada en 2017 indicó que el 53% de los pacientes pediátricos que acuden al departamento de emergencias por razones médicas no relacionadas con el suicidio obtienen un resultado positivo en la prueba de riesgo de suicidio (1). También hay evidencia de que la mayoría de los adultos y los niños que finalmente mueren por suicidio habían recibido atención médica en el año anterior a su muerte (2, 3). A partir de julio de 2019, la Joint Commission ha estado exigiendo a los hospitales que evalúen el suicidio como parte de la atención médica estándar (4, 5). Sin embargo, en los adultos, se ha informado que casi el 40% de los intentos de suicidio y más del 30% de las muertes por suicidio ocurren dentro de los 30 días de una evaluación negativa en el cuestionario de salud del paciente (PHQ) (6). En la acualidad se desarrollan mejores herramientas de cribado. La "open source suicidality scale" (escala de suicidio de código abierto) (7), que también incluye preguntas sobre debates acerca del suicidio y el valor de la vida, tiene alta capacidad predictiva en todos los grupos demográficos de 13 años en adelante (7).
Los médicos deben preguntar si hay armas de fuego en la casa, la principal causa de muerte de los jóvenes en los Estados Unidos (60% de homicidios, 35% de suicidios, 4% no intencionales) (8). Se ha informado que el asesoramiento médico combinado con la provisión de cerradura para pistola aumenta la seguridad del almacenamiento seguro de armas de fuego (9).
Además de la detección del suicidio, los médicos deben ayudar a los pacientes a hacer lo siguiente, lo que puede ayudar a reducir el riesgo de suicidio:
Obtener la atención eficaz para trastornos mentales, físicos y trastornos por consumo de sustancias
Acceso a los servicios de salud mental
Obtención de apoyo de la familia y la comunidad
Aprendizaje de formas de resolver pacíficamente el conflicto
Limitación del acceso de los medios al contenido relacionado con el suicidio (10).
Los programas de prevención del suicidio pueden también ayudar. Los programas más efectivos son aquellos que se esfuerzan por garantizar que el niño tenga lo siguiente (11):
Un entorno propicio para la crianza
Acceso rápido y equitativo y prestación de servicios de salud mental para todos los jóvenes
Entorno social que se caracteriza por el respeto a las diferencias individuales, étnicas y culturales
En 2022 se activó en los Estados Unidos un nuevo código de 3 dígitos (988), denominado 988 Suicide and Crisis Lifeline. Una llamada, un mensaje de texto o una conversacion virtual a través del número 988 dirigirá a las personas que llaman a National Suicide Prevention Lifeline (cuyo número de teléfono anterior, 1-800-273-8255, seguirá disponible). Asesores capacitados, en inglés y en español, disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, brindarán apoyo y conectarán a las personas que llaman con los recursos si es necesario. El servicio es confidencial y gratuito. El SPRC Suicide Prevention Resource Center enumera algunos de los programas. Información adicional sobre la línea telefónica Suicide and Crisis está disponible en Internet (988Lifeline.org).
Referencias de la prevención
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Conceptos clave
El suicidio es raro en niños prepúberes, pero es la segunda o tercera causa de muerte en jóvenes de 15 a 19 años.
Considere el tratamiento farmacológico para cualquier trastorno subyacente (p. ej., trastornos del estado de ánimo, psicosis); sin embargo, los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de suicidio en algunos adolescentes, por lo tanto, controle cuidadosamente el uso de medicamentos y suministre solo cantidades subletales.
Busque cambios tempranos de advertencia para el comportamiento (p. ej., faltar a la escuela, dormir o comer demasiado o demasiado poco, hacer declaraciones que sugieran un intento suicida, participar en conductas muy arriesgadas).
Más información
Las siguientes son herramientas de detección del riesgo de suicidio en inglés para uso en el ámbito médico que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: esta herramienta de detección de cinco preguntas está diseñada para que los médicos evalúen a los niños y los adolescentes en relación con el riesgo de suicidio con el fin de indicar un tratamiento inmediato y apropiado.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): información completa sobre una herramienta única de evaluación del riesgo de suicidio avalada por la Organización Mundial de la Salud, la Food and Drug Administration y los Centers for Disease Control and Prevention, entre otras agencias de prestigio.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: junto con esta herramienta, hay información detallada sobre cuándo y por qué usarla, así como las ventajas y las dificultades asociadas con su uso.
