Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes

El oxígeno se puede administrar mediante una cánula nasal o una máscara facial. La concentración de oxígeno debe ajustarse para lograr una saturación de oxígeno del 85 al 95% después de los 10 minutos de vida y durante la reanimación neonatal (1). Se esperan saturaciones de oxígeno más bajas en los primeros minutos de vida (véase figura Algoritmo para la reanimación de recién nacidos), que mejoran a medida que disminuye la resistencia vascular pulmonar y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar. Después de la reanimación inicial, se puede administrar oxígeno para alcanzar una PaO2 de 50 a 70 mmHg en recién nacidos pretérmino y de 50-80 mmHg en recién nacidos a término o una saturación de oxígeno del 90-94% en recién nacidos pretérmino y del 92-96% en recién nacidos a término.

La PaO2 más baja en lactantes logra una saturación casi completa de la hemoglobina, porque la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el oxígeno; mantener la PaO2 más alta aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro y de displasia broncopulmonar. Sin importa cómo se administre el oxígeno, debe calentarse (36-37° C) y humidificarse para evitar que las secreciones se enfríen y se sequen y a fin de prevenir el broncoespasmo.

Por lo general, se coloca un catéter en la arteria umbilical con el objeto de obtener muestras para gases en sangre arterial en recién nacidos que requieren fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≥ 40%. Si no puede colocarse un catéter en la arteria umbilical, es posible utilizar un catéter radial percutáneo para el control continuo de la tensión arterial y la obtención de una muestra de sangre si el resultado de la prueba de Allen, que se realiza para evaluar si la circulación colateral es adecuada, es normal.

Los recién nacidos que no responden a estas maniobras pueden requerir líquidos para mejorar el gasto cardíaco y son candidatos a la ventilación por presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP por sus siglas en inglés) o ventilación con bolsa-máscara/reanimador en pieza T (40-60 respiraciones/min). La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), ya sea con ventilación mecánica o de burbuja, puede ayudar a evitar la intubación (y así minimizar la lesión pulmonar inducida por el respirador) incluso en lactantes extremadamente prematuros. Sin embargo, si el recién nacido no se oxigena mediante ventilación con bolsa-máscara o requiere ventilación prolongada por este medio, está indicada la intubación endotraqueal con ventilación mecánica, aunque en recién nacidos muy prematuros (p. ej., < 28 semanas de gestación o < 1.000 g), a veces se comienza con apoyo ventilatorio inmediatamente después del parto (véase también 2) para que puedan recibir tratamiento preventivo con agente tensioactivo. Dado que la sepsis bacteriana es una causa frecuente de dificultad respiratoria en los recién nacidos, los médicos suelen extraer sangre para los cultivos y administrar antibióticos a los recién nacidos con altos requerimientos de oxígeno en espera de los resultados del cultivo, incluso en ausencia de factores de riesgo para la infección neonatal.

En la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés), se mantiene una presión positiva constante al final de la espiración (PEEP por sus siglas en inglés) durante todo el ciclo respiratorio, generalmente de 5 a 7 cm H2O, pero sin soporte adicional de presión inspiratoria. La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) mantiene abiertos los alvéolos y mejora la oxigenación a través de la reducción de las atelectasia y, por lo tanto, de la cantidad de sangre que se desvía a zonas atelectásicas mientras el lactante respira espontáneamente. La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) puede proporcionarse mediante cánulas o máscaras nasales y diversos aparatos que proporcionan presión positiva; también puede proporcionarse por medio de un tubo endotraqueal conectado a un respirador convencional, con la frecuencia en cero.

La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) de burbuja (1) es una forma de proporcionar presión de fin de espiración positiva (PEEP) de baja tecnología en la que el tubo de salida simplemente se sumerge en agua para proporcionar una resistencia espiratoria igual a la profundidad del tubo en el agua (la espiración produce una burbuja en el agua, de ahí el nombre) (2).

Está indicada presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) cuando se requiere FiO2 ≥ 40% para mantener una PaO2 aceptable (50 a 70 mmHg) en lactantes con trastornos respiratorios de limitada duración (p. ej., atelectasia difusa, síndrome de dificultad respiratoria leve, edema de pulmón). En estos casos, la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) puede evitar la necesidad de ventilación con presión positiva.

Las complicaciones comunes de la CPAP nasal son distensión gástrica, aspiración, neumotórax, y lesiones por presión nasal. La necesidad de aumentar la FiO2 y/o la presión de fin de espiración positiva (PEEP) son signos de que la intubación puede ser necesaria (3).

La ventilación con presión positiva no invasiva (véase también Ventilación con presión positiva no invasiva [VPPNI]) administra ventilación con presión positiva a través de cánulas nasales o de una mascarilla nasal conectada a un ventilador. Puede ser sincronizada (es decir, provocada por el esfuerzo inspiratorio del lactante) o no sincronizada. La ventilación con presión positiva no invasiva puede proporcionar una velocidad de refuerzo y puede aumentar las respiraciones espontáneas de un lactante. El pico de presión puede ajustarse a los límites deseados.

La ventilación con presión positiva no invasiva es particularmente útil en pacientes con apnea para facilitar la extubación y para ayudar a prevenir la atelectasia. Se ha encontrado que esta modalidad de apoyo respiratorio reduce la incidencia de insuficiencia de extubación y la necesidad de reintubación más eficazmente que la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP por sus siglas en inglés) nasal en recién nacidos después de las 28 semanas de gestación y puede reducir el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica; sin embargo, no tiene ningún efecto sobre la mortalidad (1, 2).

Para la ventilación mecánica, se requieren tubos endotraqueales (TET) (véase también Intubación traqueal) y pueden utilizarse para administrar surfactante. La intubación es más segura si se proporciona oxígeno durante el procedimiento. Se prefiere la intubación orotraqueal a la intubación nasotraqueal.

Véase tabla Intubación endotraqueal en recién nacidos para obtener detalles sobre el tamaño del tubo endotraqueal y la profundidad de la inserción.

La punta del tubo endotraqueal debe localizarse en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con la vértebra T1-T2. Si hay dudas sobre su posición o su permeabilidad, es preciso retirarlo y suministrar apoyo al lactante mediante ventilación con bolsa-mascarilla (o reanimador en T) hasta introducir un nuevo tubo. Un detector de CO2 es útil para determinar si el tubo se coloca en la vía aérea (no se detecta CO2 con la colocación en el esófago). El deterioro agudo del estado del lactante (cambios súbitos de oxigenación, gases en sangre arterial, tensión arterial o perfusión) debe plantear la sospecha de cambios de la posición o la permeabilidad del tubo.

Modos de ventilación:

• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

• Ventilación asistida

• Ventilación con control de volumen (V/C)

• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

En la ventilación mandatoria intermitente, el ventilador administra un número determinado de respiraciones con presión o volumen fijo dentro de un período determinado. Estas respiraciones se sincronizan con las respiraciones espontáneas del paciente, pero también se administran en ausencia de esfuerzo respiratorio. El paciente puede realizar respiraciones espontáneas intermedias sin activar el ventilador.

En la ventilación asistida, se activa el ventilador para administrar una respiración con volumen o presión predeterminado en cada inspiración del paciente. Se establece una frecuencia de respaldo en caso de que el paciente no respire en absoluto o en forma suficiente.

Se considera que los ventiladores con control de volumen son útiles en lactantes de mayor tamaño con distensibilidad o resistencia pulmonar variables (p. ej. en la displasia broncopulmonar), porque el hecho de administrar un volumen fijo de gas con cada respiración garantiza una ventilación adecuada. A menudo, se utiliza el modo AC para tratar enfermedades pulmonares menos graves y a fin de reducir la dependencia del ventilador suministrando a la vez un pequeño aumento de presión en la vía aérea o un pequeño volumen de gas con cada respiración esponánea.

A menudo, se recurre a la ventilación disparada por el paciente para sincronizar las respiraciones del ventilador de presión positiva con el comienzo de las propias respiraciones espontáneas del paciente. La asistencia ventilatoria por ajuste neural (NAVA) y la NAVA no invasiva (NIV-NAVA) son ventilaciones sincronizadas por el estímulo de la actividad eléctrica del diafragma a través de un catéter esofágico ubicado en este músculo, lo que parece acortar el tiempo en el ventilador y puede reducir el barotrauma (1, 2).

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (que proporciona entre 400 y 900 respiraciones/minuto a una presión media establecida de la vía aérea) puede usarse en lactantes y a menudo se prefiere en recién nacidos extremadamente pretérmino (<28 semanas de gestación) para reducir la enfermedad pulmonar crónica, así como en algunos lactantes con fugas de aire, atelectasia generalizada o edema pulmonar (3, 4). La ventilación oscilatoria de alta frecuencia proporciona una presión media de la vía aérea constante sin los picos de presión inspiratoria máxima para cada respiración con el fin de lograr la misma presión media de la vía aérea en la ventilación convencional. Puede considerarse una forma más suave de soporte respiratorio, especialmente cuando se sospecha una fuga de aire.

Una vez que se elige un modo, las configuraciones iniciales del ventilador se basan en la gravedad del deterioro respiratorio, la edad gestacional y las condiciones subyacentes.

Para la ventilación convencional, los ajustes incluyen:

• Fracción de oxígeno inspirado (FIO2): se establece según el grado de hipoxemia y el objetivo de saturación de oxígeno

• Tiempo inspiratorio (TI) y tiempo espiratorio: Conjunto basado en la frecuencia y la necesidad; un TI más alto mejora la oxigenación y un tiempo espiratorio más alto mejora la ventilación

• Frecuencia: Conjunto basado en la frecuencia respiratoria espontánea del lactante; pueden requerirse frecuencias más altas si el lactante no presenta esfuerzo respiratorio espontáneo o frecuencias menores dependiendo de la calidad de los esfuerzos respiratorios del lactante; frecuencias más altas exigen menor TI y/o tiempo espiratorio

• En la ventilación controlada por presión, la PIP y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) se establecen según muchos factores, especialmente la distensibilidad pulmonar (que está disminuida en la deficiencia de surfactante), y se ajustan según la presión media en la vía aérea medida y el volumen corriente administrado. Configuraciones iniciales razonables para la ventilación con control de presión son PIP 15 a 20 cm H2O para lactantes con peso muy bajo y bajo al nacer, PIP 20 a 25 para lactantes de término y cerca del término, y PEEP de 5 para todos los lactantes.

• En la ventilación controlada por volumen (V/C), el volumen corriente (VC) se establece inicialmente según el peso del lactante, y se ajusta según la presión máxima medida y la presión media de la vía aérea, con el objetivo de un VC de entre 4 y 6 mL/kg.

Para la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF), las configuraciones incluyen:

• FIO2: conjunto basado en la saturación de oxígeno objetivo

• PMVA: Se establece según muchos factores, incluida la distensibilidad pulmonar (que disminuye con la deficiencia de surfactante)

• Frecuencia (tasa de oscilaciones, 1 hercio [Hz] = 60 oscilaciones/minuto): corresponde a la frecuencia en la ventilación convencional y contribuye al volumen corriente

• Amplitud: determina la profundidad de la respiración o la diferencia pico-valle en la oscilación de presión y es el determinante principal del volumen corriente

En general, las regulaciones del ventilador se ajustan sobre la base de la oxigenación, el movimiento de la pared torácica, el murmullo vesicular y los esfuerzos respiratorios del recién nacido, junto con los gases en sangre arterial o capilar.

• La mejora de la ventilación (reflejada por una disminución de PaCO2) se logra aumentando la ventilación por minuto a través de un aumento del volumen corriente (aumento de la presión inspiratoria máxima [PIP por sus siglas en inglés] o una disminución de la presión de fin de espiración positiva [PEEP por sus siglas en inglés]) o un aumento de la frecuencia. En la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, la ventilación minuto se aumenta principalmente mediante el incremento de la amplitud y la frecuencia cumple un papel secundario.

• Se puede mejorar la oxigenación (que se refleja por un aumento de la PaO2) a través de la elevación de la FIO2 o la presión media de la vía aérea (mediante el incremento de la PIP y/o de la presión de fin de espiración positiva (PEEP), o la prolongación del tiempo inspiratorio en la ventilación convencional o el aumento de la presión media de la vía aérea en la ventilación oscilatoria de alta frecuencia).

Las presiones o los volúmenes del ventilador deben ser lo más bajos posible para prevenir el barotrauma y la displasia broncopulmonar; una PaCO2 elevada es aceptable en tanto el pH se mantenga ≥ 7,25 (hipercapnia permisiva). De modo similar, una PaO2 de tan sólo 40 mmHg resulta aceptable si la tensión arterial es normal y no hay acidosis metabólica.

Los tratamientos adyuvantes usados con la ventilación mecánica en algunos pacientes son:

• Relajantes musculares

• Sedación

• Óxido nítrico

Los relajantes musculares (p. ej., vecuronio, bromuro de pancuronio) pueden facilitar la intubación endotraqueal y pueden ayudar a estabilizar a los lactantes cuyos movimientos y respiración espontánea impiden una ventilación óptima. Estos medicamentos deben ser utilizados selectivamente y solo en una unidad de cuidados intensivos por personal con experiencia en intubación y manejo del ventilador, porque los lactantes paralizados no serán capaces de respirar espontáneamente si los intentos de intubación son infructuosos o el lactante es extubado en forma inadvertida. Además, los lactantes paralizados pueden necesitar mayor soporte ventilatorio, lo que puede aumentar el barotrauma.

El fentanilo, usado frecuentemente para sedación, puede causar rigidez de la pared torácica o laringoespasmo, lo que puede dificultar la intubación.

Es posible recurrir a inhalación de óxido nítrico en dosis de 5 a 20 ppm en la hipoxemia refractaria cuando la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia (p. ej. en la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, la neumonía o la hernia diafragmática congénita), lo que puede evitar la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea.

Se puede desconectar del ventilador cuando el estado respiratorio mejore. El lactante puede desconectarse del ventilador (destete) mediante el descenso:

• FIO2

• Presión inspiratoria y presión de fin de espiración positiva (PEEP) (si son suprafisiológicas)

• Frecuencia

A medida que se reduce la tasa, el niño adquiere mayor capacidad de trabajo respiratorio. Los lactantes que pueden mantener la oxigenación y la ventilación adecuada en los ajustes más bajos suelen tolerar la extubación. Los pasos finales de la retirada gradual del ventilador son extubación, posible soporte con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) nasal (o nasofaríngeo) o ventilación con presión positiva no invasiva y, por último, uso de una cánula nasal para suministrar oxígeno o aire humidificado.

Los recién nacidos de muy bajo peso pueden beneficiarse con el agregado de una metilxantina (p. ej., cafeína, aminofilina, teofilina) durante el proceso de retirada gradual. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios mediados por sistema nervioso central que aumentan el esfuerzo ventilatorio y pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia, pasibles de interferir con el retiro gradual exitoso. La cafeína es el agente preferido porque es mejor tolerado, más fácil de administrar, más seguro y requiere menos control.

Los glucocorticoides, alguna vez usados de manera sistemática durante la retirada y el tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica, no se recomiendan en recién nacidos prematuros debido a que los riesgos (p. ej., alteración del crecimiento, miocardiopatía hipertrófica) superan los beneficios. Una posible excepción es su uso como último recurso en enfermedad casi terminal, en cuyo caso debe informarse a los padres sobre los riesgos.

La OMEC es una forma de circulación extracorpórea pulmonar o cardiopulmonar utilizada en lactantes con insuficiencia respiratoria que no pueden ser oxigenados o ventilados de manera adecuada con ventiladores convencionales u oscilantes. Los criterios de elegibilidad varían según el centro, pero en general los lactantes deben presentar enfermedad reversible (p. ej., hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática congénita, neumonía fulminante) y deben haber estado en ventilación mecánica < 7 días. El compromiso cardíaco primario también puede ser una indicación de oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).

Tras la anticoagulación (típicamente con heparina) sistémica, se hace circular la sangre a través de catéteres de gran calibre de la vena yugular interna a un oxigenador de membrana, que actúa como un pulmón artificial para eliminar CO2 y aportar oxígeno. Luego, se hace volver la sangre oxigenada a la vena yugular interna (OMEC venovenosa) o a la arteria carótica (OMEC venoarterial). En la oxigenación con membrana extracorpórea venovenosa, el corazón del lactante mantiene su función normal como bomba circulatoria; la forma venoarterial se utiliza cuando se necesita soporte circulatorio y ventilatorio (p. ej., en sepsis masiva o en indicaciones cardíacas primarias como miocardiopatía neonatal). Pueden ajustarse las velocidades de flujo para obtener la saturación de oxígeno y la tensión arterial deseadas.

La OMEC está relativamente contraindicada en recién nacidos < 34 semanas, < 2 kg, o ambos debido al riesgo de hemorragia intraventricular por la heparinización sistémica (1, 2).

Las complicaciones de OMEC son tromboembolia, embolia gaseosa, problemas neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, convulsiones) y hematológicos (p. ej., hemorragia, hemólisis, neutropenia, trombocitopenia) e ictericia colestásica.