Picaduras de serpientes

El complejo venenoso de la mayoría de las víboras de foseta de Norteamérica tiene efectos locales y sistémicos, como la coagulopatía. Los efectos pueden incluir

• Daño tisular local, que causa edema y equimosis

• Daño endotelial vascular

• Hemólisis

• Un síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) o de defibrinación

• Defectos pulmonares, cardíacos, renales y neurológicos

El veneno altera la permeabilidad de las membranas y causa una extravasación de electrolitos, albúmina y eritrocitos a través de las paredes hacia el sitio envenenado. Este proceso puede ocurrir en los pulmones, el miocardio, los riñones, el peritoneo y, rara vez, el sistema nervioso central. Los síndromes clínicos comunes secundarios al envenenamiento por picadura de víboras de foseta incluyen:

• Edema: al principio hay edema, hipoalbuminemia y hemoconcentración.

• Hipovolemia: luego, la sangre y los líquidos se acumulan en la microcirculación, lo que produce hipotensión, acidemia láctica, shock y, en los casos graves, insuficiencia de múltiples órganos. El volumen de sangre circulante disminuye y puede contribuir con las insuficiencias cardíaca y renal.

• Sangrado: la trombocitopenia clínicamente significativa (recuento plaquetario < 20.000/mcL) es común en las picaduras graves de víboras de cascabel y puede aparecer sola o con otras coagulopatías. La coagulación intravascular inducida por el veneno puede disparar un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada, lo que produce sangrado.

• Insuficiencia renal: la insuficiencia renal puede producir hipotensión, hemólisis, rabdomiólisis, efectos nefrotóxicos o un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada. En reacción a las picaduras graves de víboras de cascabel, pueden aparecer proteinuria, hemoglobinuria y mioglobinuria.

Herida por picadura de serpientes

Imagen

Fotografía cortesía de Thomas Arnold, MD.

El veneno de la mayoría de las víboras de foseta de Norteamérica causa muy pocos cambios en la conducción neuromuscular, excepto el de las cascabeles de Mojave y diamantina del este, que puede causar graves déficits neurológicos.

Víbora de coral

Imagen

Foto cortesía de Mike Cardwell (Victorville, California).

El veneno de estas serpientes contiene principalmente componentes neurotóxicos que causan un bloqueo neuromuscular presináptico, el cual potencialmente puede provocar parálisis respiratoria. La falta de actividad enzimática proteolítica es responsable de la falta de signos y síntomas en el sitio de la mordedura.

Alrededor del 25% de las picaduras de las víboras de foseta son secas (el veneno no se deposita) y no se desarrollan signos o síntomas sistémicos.

Los signos locales incluyen ≥ 1 marcas de colmillos y arañazos. Si se ha producido un envenenamiento, aparece edema y eritema en el sitio de la picadura y en los tejidos adyacentes, en general dentro de 30 a 60 min. La supuración de la herida sugiere envenenamiento. El edema puede progresar rápidamente e involucrar todo el miembro en pocas horas. Pueden aparecer linfangitis e hinchazón y dolor a la palpación en los ganglios regionales; la temperatura aumenta en el área de la picadura. En los envenenamientos moderados o graves, la equimosis es común y puede aparecer en o alrededor del sitio dentro de las 3 a 6 h. La equimosis es más grave después de las picaduras por

• Cascabeles del este y del oeste

• Mocasines

• Serpientes de cascabel de la pradera, del Pacífico y de la madera

La piel alrededor de la picadura puede aparecer tensa y decolorada. Las ampollas (serosas o hemorrágicas) en general aparecen en el sitio de la picadura dentro de los 8 h. El edema producido por envenenamiento de las cascabeles de Norteamérica puede ser grave pero está en general limitado a la dermis y los tejidos subcutáneos, aunque el envenenamiento grave rara vez causa edema en el tejido subaponeurótico, que puede provocar un síndrome compartimental (definido como presiones compartimentales ≥ 30 mmHg durante 1 h, o como < 30 mmHg por debajo de la presión diastólica). La necrosis alrededor del sitio es común después de picaduras de cascabeles. La mayoría de los efectos venenosos en los tejidos blandos alcanzan su máximo dentro de los 2 o 4 días.

La equimosis es menos común después de picaduras de cascabeles cobrizas y de Mojave.

Las manifestaciones sistémicas del envenenamiento pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, diaforesis, ansiedad, confusión, sangrado espontáneo, fiebre, dificultad para respirar, parestesias, hipotensión y shock. Algunos pacientes con picaduras de víbora de cascabel experimentan un gusto a menta, gomoso y metálico en sus bocas. El veneno de la mayoría de las serpientes de foseta de Norteamérica provoca cambios menores en la conducción neuromuscular, que incluyen debilidad generalizada y parestesias y fasciculaciones. Algunos otros tienen alteraciones del estado mental. El veneno de las cascabeles de Mojave y diamantina oriental pueden causar déficits neurológicos graves, incluida la depresión respiratoria.

La anafilaxia puede producir síntomas sistémicos inmediatamente.

El envenenamiento por cascabel puede incluir varias anomalías de la coagulación, tales como trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina (TP, medida por el IIN [índice internacional normalizado]) o del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP), hipofibrinogenemia, una elevación de los productos de degradación de la fibrina o una combinación de dichos trastornos, que imitan un síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID). Por lo general, la trombocitopenia es la primera manifestación y puede ser asintomática o, en presencia de una coagulopatía multicomponente, causar un sangrado espontáneo. Los pacientes con coagulopatías en general sangran en el sitio de la picadura, en cualquier sitio de venopunción o en las mucosas, con epistaxis, sangrado gingival, hematemesis, hematoquezia o hematuria. Una elevación en el hematocrito es un hallazgo secundario debido a edema y hemoconcentración. Luego, el hematocrito puede caer como resultado del reemplazo de líquidos o de la pérdida de sangre por la coagulopatía similar a CID. En casos graves, la hemólisis puede producir una caída rápida del hematocrito.

El dolor y el edema pueden ser mínimos o faltar, y a menudo son transitorios. La ausencia de signos y síntomas locales pueden sugerir erróneamente una mordedura seca y producir un falso sentido de seguridad tanto en el paciente como en el médico.

La debilidad del miembro mordido puede evidenciarse a las pocas horas. Las manifestaciones neuromusculares sistémicas pueden postergarse 12 h e incluir debilidad y letargia, alteraciones del sensorio (p. ej., euforia, somnolencia), parálisis de los nervios craneales con ptosis, diplopía, visión borrosa, disartria y disfagia, aumento de la salivación, flacidez muscular y distrés o insuficiencia respiratoria. Una vez manifestados, los efectos neurológicos del veneno son difíciles de revertir y pueden durar 3 a 6 días. Sin tratamiento, la parálisis de los músculos respiratorios puede ser fatal.

A menudo, los pacientes no pueden recordar detalles de la apariencia de la serpiente. Víboras y serpientes no venenosas pueden distinguirse por algunas características físicas (véase figura Identificación de las serpientes de foseta). La consulta con un zoológico, un acuario o el centro de envenenamientos (1-800-222-1222) puede ayudar a identificar la especie del animal.

Identificación de las serpientes de foseta

Las serpientes de foseta tienen las siguientes características, que ayudan a diferenciarlas de las serpientes no venenosas: Cabeza en forma de flecha (triangular) Pupilas elípticas Fosetas sensoras de calor entre los ojos y la nariz Colmillos retraíbles Una sola hilera de placas subcaudales que se extienden desde la placa anal por debajo de la cola

Serpiente de cascabel

Imagen

Imagen cortesía de Edward J. Wozniak, DVM, PhD via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Cabeza de cobre del sur

Imagen

Imagen cortesía de CDC/James Gathany a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.

Boca de algodón oriental

Imagen

Imagen cortesía de CDC/James Gathany a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.

Las serpientes de coral en los Estados Unidos tienen pupilas redondas y un morro negro pero sin fosetas faciales. Tienen cabezas romas o con forma de cigarro y bandas alternantes rojas, amarillas (color crema) y negras, que a menudo hacen que se confundan con la serpiente real escarlata no venenosa, que tiene bandas alternantes rojas, negras y amarillas. La característica distintiva en la serpiente de coral es que las bandas rojas están adyacentes a las amarillas, sin bandas negras (“rojo sobre amarillo mata al sujeto; rojo sobre negro no tiene veneno”). Las serpientes de coral tienen colmillos cortos y fijos, e inyectan el veneno a través de sucesivos movimientos de masticación.

Las marcas de los colmillos son sugestivas pero no concluyentes; las víboras de cascabel pueden dejar una sola o dos marcas o hasta algunas otras marcas de dientes, mientras que las mordeduras de las serpientes no venenosas en general dejan múltiples marcas de dientes superficiales. Sin embargo, el número de marcas de dientes y el sitio pueden variar porque las serpientes pueden atacar y morder o picar varias veces.

Una picadura o mordedura de serpiente seca se diagnostica cuando no aparecen signos o síntomas de envenenamiento dentro de las 8 h posteriores a la mordedura.

La gravedad del envenenamiento depende de lo siguiente:

• El tamaño y la especie de la serpiente (cascabeles > mocasines > cobrizas)

• La cantidad de veneno inyectada por mordida (no puede determinarse por la anamnesis)

• El número de mordidas

• La ubicación y profundidad de la mordida o la picadura (p. ej., el envenenamiento en las picaduras en la cabeza y el tronco tienden a ser más graves que el que se produce en las picaduras de los miembros)

• La edad, la talla y la salud del paciente

• El tiempo pasado antes del tratamiento

• La susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno

La severidad del envenenamiento puede graduarse como mínima, moderada o grave según los hallazgos locales, los signos y síntomas locales, los parámetros de la coagulación y los resultados de laboratorio (véase tabla Gravedad del envenenamiento en las serpientes de foseta). La graduación debe determinarse por la cantidad de signos y síntomas graves y por los hallazgos de laboratorio.

El envenenamiento puede progresar con rapidez desde mínimo a grave, y el paciente debe ser revaluados continuamente.

Si los síntomas sistémicos comienzan inmediatamente, debe darse por sentado una anafilaxia.

El tratamiento de las mordeduras de serpientes comienza de inmediato, antes de que los pacientes sean trasladados a un centro médico.

En el campo, el paciente debe moverse o ser movido fuera del rango de ataque de la serpiente. Debe evitar realizar esfuerzos y ser tranquilizado, mantenido caliente y transportados rápidamente a la institución médica más cercana. Un miembro picado o mordido debe envolverse de manera laxa e inmovilizarse en posición funcional al nivel del corazón, y deben retirarse los anillos, los relojes y cualquier ropa ajustada. Puede resultar apropiado aplicar presión de inmovilización para retrasar la absorción sistémica del veneno (p. ej., colocando un vendaje compresivo alrededor del miembro) para las mordeduras de las serpientes de coral, pero no se recomienda en los Estados Unidos, donde la mayoría de las picaduras son de víboras de foseta; el ventaje compresivo puede causar una insuficiencia arterial y necrosis.

El rescatista que aplica los primerios auxilios debe confirmar la permeabilidad de las vías aéreas y la respiración, administrar oxígeno y establecer un acceso venoso en un miembro no afectado mientras transporta al paciente. No se ha confirmado que las intervenciones realizadas fuera del hospital (p. ej., torniquetes, preparaciones tópicas, cualquier tipo de succión de la herida con o sin incisión, crioterapia, shock eléctrico) den ningún beneficio, pueden ser dañinas y dilatar la aplicación de un tratamiento adecuado. Sin embargo, los torniquetes ya colocados deben permanecer en su sitio, a menos que causen una isquemia peligrosa, hasta que el paciente sea transportado al hospital y se excluya el envenenamiento o se inicie el tratamiento definitivo.

La evaluación seriada y los estudios complementarios comienzan en el departamento urgencia. Esbozar el margen principal de edema local con un marcador indeleble cada 15 a 30 min puede ayudar a los médicos a evaluar la progresión de envenenamiento local. La circunferencia de la extremidad también debe medirse a la llegada y a intervalos regulares hasta que la progresión local desaparezca. Todas las mordeduras de crótalo requieren

• Un hemograma completo de base (incluyendo plaquetas)

• Perfil de coagulación (p. ej., tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno)

• Medición de los productos de degradación de la fibrina

• Análisis de orina

• Medición de concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia

Para los envenenamientos moderados a graves, el paciente debe ser tipificado y preparar sangre para transfusión, realizar un ECG, una radiografía de tórax y pruebas de creatina cinasa, según el estado del paciente, a menudo tan frecuentemente como cada 4 horas las primeras 12 horas y luego diariamente. En el manejo de los pacientes con mordeduras de las serpientes de coral, los efectos neurotóxicos necesitan monitorización de la saturación de oxígeno y estudios de la función pulmonar de base y seriados (es decir, flujo respiratorio máximo, capacidad vital).

La duración de la observación para todos los pacientes con picaduras de serpientes de foseta debe ser de al menos 8 h. Los pacientes sin signos de envenenamiento después de 8 h pueden ser enviados a su casa con una curación adecuada de la herida. Los pacientes con mordeduras de serpientes de coral deben ser monitorizados de cerca al menos 12 h en caso de que se desarrolle una parálisis respiratoria. Un envenamiento inicialmente evaluado como leve puede progresar a grave en pocas horas.

El tratamiento sintomático puede incluir apoyo respiratorio, benzodiacepinas para la ansiedad y la sedación, opiáceos para el dolor y reemplazo de líquidos más vasopresores para el shock. Pueden requerirse transfusiones (p. ej., eritrocitos sedimentados, plasma fresco congelado, crioprecipitados, plaquetas), pero no deben administrarse antes de que el paciente haya recibido cantidades adecuadas de antiveneno neutralizante, porque la mayoría de las coagulopatías responden a las cantidades suficientes de los antivenenos. La probable anafilaxia (p. ej., con inicio inmediato de síntomas sistémicos) se trata con medidas estándares, incluida la adrenalina. Puede requerirse una traqueostomía si hay trismo, laringoespasmo o salivación excesiva.

Junto con la terapia sintomática intensiva, el antiveneno es la piedra angular del tratamiento para pacientes con cualquier grado de envenenamiento mayor al leve.

Para el envenenamiento por crótalo, el pilar del tratamiento en los Estados Unidos es un antiveneno FAb polivalente inmunitario contra crótalos derivado de ovinos (fragmentos FAb purificados de IgG tomados de ovejas inmunizadas con veneno de crótalo). La efectividad de éste antiveneno está relacionada con el tiempo y la dosis; es más efectivo en la prevención del daño tisular inducido por el veneno cuando se administra temprano. Es menos efectiva si se demora pero puede revertir cuagulopatías y ser efectiva aún cuando se inicia 24 h después del envenenamiento. El FAb inmunitario polivalente contra crotálidos es muy seguro, aunque aún puede causar reacciones agudas (cutáneas o anafilácticas) y reacciones de hipersensibilidad retardada (enfermedad del suero). La enfermedad del suero aparece en hasta el 16% de los pacientes 1 a 3 semanas después de la administración del producto FAb.

Una dosis de carga de 4 a 12 frascos ampolla de FAb polivalente inmunitario contra crótalos diluidas en 250 mL de solución fisiológica normal debe infundirse lentamente a razón de 20 o 50 mL/h en los primeros 10 min; luego, si no hay reacciones adversas, el resto se infunde en la siguiente hora. La misma dosis puede repetirse 2 veces según necesidad para lograr el control inicial de los síntomas, revertir las coagulopatías y corregir los parámetros fisiológicos. En niños, la dosis no se disminuye (p. ej., según el peso o la talla). Medir la circunferencia del miembro implicado en 3 puntos proximales al sitio de la picadura y el avance del edema cada 15 a 30 min puede guiar a tomar decisiones sobre la necesidad de dosis adicionales. Una vez controlada la situación, se administra una dosis de 2 frascos ampolla en 250 mL de solución fisiológica a las 6, 12 y 18 h para evitar las recidivas del edema del miembro y otros efectos del veneno.

Crotalidae inmune F(ab')2 (equino) es un antídoto derivado de caballos de reciente aparición que consiste en fragmentos Fab2 inmunes reconstituidos de crotálidos que se utiliza para tratar las mordeduras de serpientes de cascabel de América del Norte en adultos y niños. La dosis inicial recomendada es de 10 ampollas diluidas en 250 mL de solución fisiológica e infundidas a 25 a 50 mL/hora durante los primeros 10 minutos, mientras se observa cualquier evidencia de reacciones alérgicas. Si no se producen reacciones, la infusión puede continuar a una 250 mL/hora hasta completarla. Esta dosis inicial puede repetirse cada hora si es necesario para detener la progresión de los síntomas. Los síntomas tardíos o recurrentes pueden tratarse con 4 dosis de ampollas adicionales.

La especie de crótalo pueden afectar la dosis. El envenenamiento por víboras mocasín de agua, cabeza de cobre, serpiente de cascabel diminuta, puede requerir dosis más pequeñas de antiveneno. Sin embargo, el antiveneno no debe ser retenida sobre la base de las especies de serpiente y se debe dar en base al grado de envenenamiento independientemente de la especie. Especial atención se justifica para los niños, los ancianos y los pacientes con condiciones médicas (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias), que pueden ser más susceptibles al veneno de efectos.

Para el envenenamiento por víbora de coral, se administra antiveneno contra coral polivalente derivado de equinos a una dosis de 5 frascos ampolla para la sospecha de envenenamiento y 10 a 15 frascos ampollas adicionales si aparecen síntomas. La dosis es similar para los adultos y los niños. Esta recomendación de dosificación puede reducirse durante la escasez nacional de antiveneno serpiente coral.

Las precauciones previas al tratamiento con el antídoto se deben considerar en los pacientes con hipersensibilidad conocida al antídoto específico, el suero de caballo u oveja y aquellos con antecedentes de asma o alergias múltiples. En tales pacientes, si se considera que el envenenamiento amenaza la vida del paciente o el miembro, deben administrarse bloqueantes H1 y H2 antes del veneno en una Unidad de Cuidados Críticos equipada para tratar la anafilaxia. Se han registrado reacciones anafilactoides tempranas al antiveneno y en general se producen por la infusión demasiado rápida; el tratamiento es para la interrupción temporal de la infusión y la administración de adrenalina, bloqueantes H1 y H2, y líquidos IV según la gravedad. En general, el antiveneno puede volver a infundirse después de diluirlo a una velocidad menor.

La enfermedad del suero puede desarrollarse y se manifiesta 7 a 21 días después del tratamiento como fiebre, erupción cutánea, malestar general, urticaria, artralgias y linfadenopatías. El tratamiento es bloqueantes H1 y corticoides orales.

Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica (toxoide y, a veces, Ig) indicados según su anamnesis (véase tabla Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de la herida). Las mordeduras y picaduras de serpientes rara vez se infectan, y los antibióticos están indicados sólo para pacientes con signos de infección clínica. Si es necesario, las opciones incluyen cefalosporinas de primera generación (p. ej., cefalexina oral, cefazolina IV) o una penicilna de amplio espectro (p. ej., amoxicilina/clavulanato oral, ampicilina/sulbactam IV). La elección antibiótica posterior debe realizarse según los resultados de los cultivos de la herida y la sensibilidad.

Los cuidados de la herida para las mordeduras y picaduras son similares a los de cualquier herida punzante. El área se limpia y cura cuidadosamente. Para las heridas de los miembros, la extremidad debe ferularse en una posición funcional y mantenerse elevada. Las heridas deben examinarse y limpiarse diariamente y cubrirse con vendajes estériles. Las ampollas, las vesículas sanguinolentas y la necrosis superficial deben desbridarse quirúrgicamente entre los 3 y 10 días, en etapas si es neceario. Las sesiones de lavados estériles pueden estar indicadas para el desbridamiento y la fisioterapia. La fasciotomía (es decir, para el síndrome compartimental) rara vez está indicada y sólo debería considerarse cuando la presión del compartimiento es ≥ 30 mmHg durante > 1 h o < 30 mmHg por debajo de la tensión diastólica, produce grave compromiso vascular, no responde a la elevación del miembro, y manitol 1 a 2 g/kg IV y han fallado las dosis adecuadas de antiveneno. Edema masivo por sí solo no es una indicación para fasciotomía. El movimiento articular, la fuerza muscular, las sensación y la circunferencia del miembro deben evaluarse dentro de los 2 días después de la mordida o la picadura. Las retracciones y contracturas pueden evitarse interrumpiendo la inmovilización con períodos frecuentes de suave ejercicio, con progresión del estado pasivo al activo.

Los centros regionales de envenenamiento y los zoológicos son fuentes excelentes cuando se trata de conocer sobre mordeduras y picaduras de serpientes, incluidas las no nativas. Estas instituciones tienen una lista de médicos entrenados en identificación de serpientes y cuidado de las mordidas y picaduras, así como el índice antiveneno, publicado y periódicamente y actualizado por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. Este índice cataloga la ubicación y el número de viales de antiveneno disponible para todas las serpientes venenosas nativas y las especies más exóticas. Hay disponible una línea de ayuda nacional, el 1-800-222-1222, en los Estados Unidos.