Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Aunque en general son matutinos, las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en cualquier momento del día. Los síntomas varían entre leve y grave (hiperemesis gravídica).
La hiperemesis gravídica es la presencia grave y persistente de vómitos inducidos por el embarazo y que causa deshidratación, a menudo con anomalías electrolíticas, cetosis y pérdida de peso.
Fisiopatología
La fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante la primera parte del embarazo es desconocida, aunque probablemente influyan factores metabólicos, endocrinos, digestivos y fisiológicos. Los estrógenos pueden contribuir porque los niveles de estrógenos se elevan en pacientes con hiperemesis gravídica.
Etiología
Las causas más comunes de náuseas y vómitos no complicados durante la primera parte del embarazo (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo) son
Ocasionalmente, las preparaciones vitamínicas prenatales con hierro causan náuseas. Rara vez los vómitos presistentes se deben a una mola hidatiforme.
Los vómitos también se producen por muchos trastornos no obstétricos. Las causas comunes de abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis) pueden aparecer durante el embarazo y estar acompañadas de vómitos, pero el principal motivo típico de consulta es el dolor más que los vómitos. De manera similar, algunos trastornos del sistema nervioso central (p. ej., migrañas, hemorragia del sistema nervioso central, aumento de la presión intracraneana) pueden acompañarse de vómitos, pero las cefaleas y otros síntomas neurológicos en general son el motivo de consulta.
Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Obstétricas |
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Malestar matutino (náuseas y vómitos no complicados) |
Síntomas leves intermitentes en distintos momentos del día, principalmente durante el primer trimestre Signos vitales y examen físico normales |
Diagnóstico de exclusión |
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Náuseas frecuentes y persistentes con incapacidad de mantener una adecuada ingesta oral de líquidos o comida En general, signos de deshidratación (p. ej., taquicardia, boca seca, sed), pérdida de peso |
Cetonas urinarias, electrolitos en suero, Mg, urea, creatinina Si el problema persiste, posiblemente se requieran pruebas de la función hepática, ecografía pelviana |
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Tamaño uterino mayor de lo esperable, ausencia de sonidos cardíacos y movimientos fetales A veces, tensión arterial elevada, sangrado vaginal, edema generalizado, expulsión de tejido similar a uvas por el cuello uterino |
Medición de la tensión arterial, evaluación cuantitativa de la hCG, ecografía pelviana, biopsia |
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No obstétrica |
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Aguda, no crónica; en general, acompañada de diarrea Abdomen normal (benigno) (blando, no doloroso, no distendido) |
Evaluación clínica |
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Aguda, en general en pacientes que han tenido una cirugía abdominal previa Dolor cólico, con obstrucción y distensión, y timpanismo abdominal Puede ser causado por o aparecer en pacientes con apendicitis |
Estudios por la imagen abdominales con radiografías de pie y acostada, ecografía y posiblemente TC (si las radiografías y la ecografía son dudosas) |
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Infección urinaria o pielonefritis |
Polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar o dificultad para comenzar la micción, con o sin dolor en el flanco y fiebre |
Análisis de orina y urocultivo |
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hCG = gonadotropina coriónica humana. |
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Evaluación
La evaluación tiene por objetivo excluir causas graves o mortales de náuseas o vómitos. El malestar matutino (náuseas y vómitos no complicados) y la hiperemesis gravídica son diagnóstico de exclusión.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar particularmente lo siguiente:
Síntomas asociados importantes son diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Si hay dolor, debe investigarse localización, irradiación y gravedad. El examinador también debe preguntar los efectos sociales de los síntomas sobre la paciente y la familia (p. ej., si puede trabajar o cuidar a sus niños).
Revisión por aparatos y sistemas: debe investigar los síntomas no obstétricos que causan náuseas y vómitos, incluidos fiebre y escalofríos, en especial si se acompañan de dolor en el flanco o síntomas miccionales (infección urinaria o pielonefritis), y síntomas neurológicos como cefaleas, debilidad, déficit focal y confusión (migrañas o hemorragia en el sistema nervioso central).
Antecedentes médicos: incluye preguntas sobre el malestar matutino o la presencia de hiperemesis en embarazos previos. Los antecedentes quirúrgicos deben incluir preguntas sobre cualquier cirugía abdominal previa, que puede predisponer a una obstrucción intestinal mecánica.
Se revisan los fármacos tomados por la paciente que pueden contribuir (p. ej., compuestos que contienen hierro, hormonoterapia) y para establecer la seguridad durante el embarazo.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y la tensión arterial (muy alta o muy baja).
Se realiza una evaluación general en busca de signos de toxicidad (p. ej., letargia, confusión, agitación). Se realiza un examen físico completo, que incluye un examen pelviano, para confirmar la presencia de hallazgos que sugieran causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos (véase tabla Información relevante sobre el examen físico en una paciente embarazada con vómitos).
Hallazgos relevantes en el examen físico en una paciente con vómitos
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Es importante diferenciar los vómitos relacionados con el embarazo de los debidos a otras causas. Las manifestaciones clínicas ayudan (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).
Es menos probable que los vómitos se deban al embarazo si comienzan después del primer trimestre o si son acompañados de dolor abdominal o diarrea. El dolor a la palpación abdominal puede sugerir un abdomen agudo. El meningismo y las anomalías neurológicas sugieren una causa neurológica.
Es más probable que los vómitos se deban al embarazo si comienzan durante el primer trimestre, duran varios días o semanas, no hay dolor abdominal y no hay síntomas o signos que impliquen problemas en otros órganos y sistemas.
Si los vómitos parecen deberse al embarazo y son graves (o sea, frecuentes, prolongados, acompañados de deshidratación), deben considerarse la hiperemesis gravídica y la mola hidatiforme.
Estudios complementarios
Las pacientes con vómitos graves o signos de deshidratación requieren evaluación. Si se sospecha una hiperemesis gravídica, deben medirse las cetonas urinarias; si los síntomas son particularmente graves o persistentes, deben medirse los electrolitos séricos. Si los sonidos cardíacos fetales no se escuchan claramente o no son detectados por el Doppler fetal, debe realizarse una ecografía pelviana para descartar una mola hidatiforme.
Otros estudios se realizan de acuerdo con el diagnóstico clínico no obstétrico sospechado (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).
Tratamiento
Los vómitos inducidos por el embarazo pueden ser aliviados bebiendo o comiendo a menudo (5 o 6 comidas pequeñas/día), pero sólo comidas blandas (p. ej., tostadas, bebidas sin gas, bananas, arroz, puré de manzana). Comer algo antes de levantarse puede ayudar.
Si se sospecha una deshidratación (p. ej., por hiperemesis gravídica), deben administrarse 1 o 2 L de solución salina o Ringer lactato por vía IV, y cualquier anomalía electrolítica debe corregirse.
Ciertos fármacos (véase tablaFármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo) pueden usarse para aliviar las náuseas y vómitos durante el primer trimestre sin evidencia de efectos adversos sobre el feto.
Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo
La vitamina B6 se usa como monoterapia; otros fármacos se agregan si los síntomas no alivian.
El gengibre (p. ej., cápsulas de gengibre, 250 mg por vía oral 3 o 4 veces al día, chupetes o piruletas de gengibre), la acupuntura, las bandas contra los mareos y la hipnosis pueden ser útiles, al igual que cambiar las vitaminas prenatales por las masticables con folato para niños.
