El síndrome de ovario poliquístico es un síndrome clínico definido por la presencia de 2 de 3 hallazgos: hiperandrogenismo (p. ej., hirsutismo, acné), disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística. A menudo, hay resistencia a la insulina y obesidad. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, pruebas hormonales y estudios de diagnóstico por imágenes para visualizar los ovarios poliquísticos y excluir un tumor virilizante. El tratamiento se basa en los síntomas, la existencia de resistencia a la insulina y los objetivos de fertilidad.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ocurre en 5 a 10% de las mujeres (1). En los Estados Unidos, es la causa más común de infertilidad.
El síndrome de ovario poliquístico es un síndrome clínico que involucra disfunción ovulatoria (anovulación u oligovulación), exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos. La presencia de quistes ováricos solos no es suficiente para establecer el diagnóstico, y algunas pacientes no tienen ovarios poliquísticos.
Referencia general
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico
Se desconoce la causa del síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que las pacientes tienen una anormalidad funcional del citocromo P450c17 que afecta a la 17-hidroxilasa (la enzima limitante de la velocidad en la producción de andrógenos); como resultado, aumenta la producción de andrógenos. La patogenia parece involucrar genes implicados en la regulación de la biosíntesis de andrógenos, así como factores ambientales, como dieta, nutrición, toxinas ambientales y bajo nivel socioeconómico. Se observan diferencias raciales y étnicas, particularmente en los problemas metabólicos y psicosociales (1).
Se alteran tanto las hormonas metabólicas (insulina, hormonas de crecimiento grelina, LEAP-2) como las hormonas reproductivas (hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH], relación hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante [LH/FSH], andrógenos y estrógenos). Estas anomalías hormonales aumentan las tasas de trastornos metabólicos, como diabetes y resistencia a la insulina, sobrepeso y obesidad, infertilidad y disfunción del ciclo menstrual (2, 3).
Los ovarios poliquísticos típicamente contienen varios quistes foliculares de 2 a 6 mm y a veces quistes grandes con células atrésicas. Los ovarios pueden estar agrandados, con las cápsulas engrosadas o pueden ser de tamaño normal.
Referencias de fisiopatología
1. VanHise K, Wang ET, Norris K, Azziz R, Pisarska MD, Chan JL. Racial and ethnic disparities in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023;119(3):348-354. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.01.031
2. Joshi A. PCOS stratification for precision diagnostics and treatment. Front Cell Dev Biol. 2024;12:1358755. Published 2024 Feb 8. doi:10.3389/fcell.2024.1358755
3. Yang J, Chen C. Hormonal changes in PCOS. J Endocrinol. 2024;261(1):e230342. Published 2024 Feb 15. doi:10.1530/JOE-23-0342
Complicaciones del síndrome de ovario poliquístico
El síndrome de ovario poliquístico tiene varias complicaciones potenciales significativas.
La infertilidad está relacionada con disfunción ovulatoria.
Los niveles de estrógeno están elevados y no existe una oposición continua de progesterona debido a la anovulación crónica o intermitente, lo que aumenta el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial.
Los niveles de andrógenos a menudo están elevados y causan hirsutismo. La hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina puede estar presente y contribuir al aumento de la producción ovárica de andrógenos. A largo plazo, el exceso de andrógenos incrementa el riesgo de obesidad, trastornos cardiovasculares, incluida la hipertensión, hiperlipidemia y síndrome metabólico. El riesgo de exceso de andrógenos y sus complicaciones puede ser tan alto en las mujeres que no tienen sobrepeso como en las que no lo tienen.
La calcificación de las arterias coronarias y el engrosamiento de la íntima y la media de la carótida es más común entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, lo que sugiere una posible aterosclerosis subclínica (1). Esto puede deberse a resistencia a la insulina, obesidad o niveles elevados de andrógenos y se correlaciona con el nivel de grasa visceral.
La diabetes tipo 2 y la alteración de la tolerancia a la glucosa son más frecuentes, y el riesgo de apnea obstructiva del sueño aumenta.
Estudios indican que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) se asocia con inflamación crónica de bajo grado y que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen un mayor riesgo de hígado graso no alcohólico (2).
El síndrome de ovario poliquístico se asocia con un riesgo aumentado de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, baja autoestima e imagen corporal negativa (3).
Referencias de complicaciones
1. Gomez JMD, VanHise K, Stachenfeld N, Chan JL, Merz NB, Shufelt C. Subclinical cardiovascular disease and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2022;117(5):912-923. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.02.028
2. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
3. Kurki MI, Karjalainen J, Palta P, et al. FinnGen provides genetic insights from a well-phenotyped isolated population [published correction appears in Nature. 2023 Mar;615(7952):E19. doi: 10.1038/s41586-023-05837-8.]. Nature. 2023;613(7944):508-518. doi:10.1038/s41586-022-05473-8
Signos y síntomas del síndrome de ovario poliquístico
Los síntomas del síndrome de ovario poliquístico comienzan durante la pubertad y empeoran con el tiempo. La disfunción ovulatoria generalmente está presente en la pubertad y a veces provoca amenorrea primaria. La adrenarca prematura es frecuente, se debe a exceso de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y, a menudo, se caracteriza por aparición temprana de vello axilar, olor corporal y acné con microcomedones.
Los síntomas típicos incluyen menstruaciones irregulares (oligomenorrea o amenorrea); la fertilidad se ve afectada en muchas pacientes. Otros síntomas comunes son obesidad leve e hirsutismo leve. Sin embargo, hasta en la mitad de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico el peso es normal, y algunas mujeres tienen un peso inferior al normal.
El vello corporal puede crecer con un patrón masculino (p. ej., en el labio superior, la barbilla, la espalda, los pulgares y los dedos del pie; alrededor de los pezones, y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen). Algunas mujeres desarrollan acné. La virilización (clitoromegalia, engrosamiento de la voz, aumento de masa muscular, calvicie de patrón masculino, atrofia mamaria) sugiere hiperandrogenismo más grave (hiperandrogenismo adrenal, tumor secretor de andrógenos).
Pueden aparecer áreas de piel oscurecida y engrosada (acantosis nigricans) en las axilas, la nuca, en las regiones de pliegues y en los nudillos y/o los codos; la causa son los elevados niveles de insulina debido a la resistencia a la insulina.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Otros síntomas varían según los pacientes y pueden incluir aumento de peso (a veces aparentemente desproporcionado con respecto a la dieta y el ejercicio), fatiga, falta de energía, problemas relacionados con el sueño (incluyendo apnea del sueño), cambios de humor, depresión, ansiedad y cefaleas. Los síntomas varían entre los pacientes.
Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico
Criterios clínicos
Análisis de hormonas en sangre para andrógenos y para excluir otros trastornos endocrinológicos, como la medición de testosterona sérica, concentraciones de hormona folículoestimulante (FSH), prolactina y hormona tiroideoestimulante (TSH)
Ecografía pelviana
El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se realiza habitualmente basándose en los criterios de Rotterdam, que requieren al menos 2 de los siguientes 3 hallazgos (1):
Oligo-ovulación y/o anovulación
Evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandrogenismo
Ovarios poliquísticos (ecografía transvaginal con 12 o más folículos en cada ovario de 2 a 9 mm de diámetro, y/o aumento del volumen ovárico [>10 mL])
Las pruebas sanguíneas incluyen la medición de testosterona, que puede estar levemente elevada en el síndrome de ovario poliquístico; niveles > 150 ng/dL sugieren un tumor secretor de andrógenos ovárico o suprarrenal. La testosterona libre es más sensible que los niveles totales de testosterona, pero es técnicamente más difícil de medir
En el caso de pacientes con hirsutismo o virilización, deben excluirse otras etiologías de hiperandrogenismo midiendo otros andrógenos séricos, como
Por la mañana temprano se mide la 17-hidroxiprogesterona sérica para excluir hiperandrogenismo suprarrenal
DHEAS; niveles altos (> 800 mcg/dL) sugieren un tumor suprarrenalsecretor de andrógenos
La investigación consiste en pruebas de embarazo y determinación de FSH, prolactina y TSH para descartar otras posibles causas de los síntomas. Además, se mide el cortisol sérico para excluir el síndrome de Cushing, que puede causar oligomenorrea, hirsutismo y obesidad.
Se indica una ecografía transvaginal para detectar ovarios poliquísticos y descartar otras posibles causas de los síntomas. Sin embargo, la ecografía transvaginal no se realiza en niñas adolescentes.
Perlas y errores
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Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en niñas adolescentes
El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes es complicado porque los cambios fisiológicos durante la pubertad femenina (p. ej., hiperandrogenismo, irregularidad menstrual) son similares a las características del síndrome de ovario poliquístico. Por lo tanto, se han sugerido criterios específicos para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes (2): sin embargo, no se ha llegado a un consenso. Estos criterios requieren la presencia de las dos condiciones siguientes:
Patrón anormal de sangrado uterino (anormal para la edad o la edad ginecológica [edad menos edad en la menarca] o síntomas que persisten durante 1 a 2 años)
Evidencia de hiperandrogenismo (niveles séricos de testosterona persistentemente elevados por encima de las normas para adultos, hirsutismo moderado a grave o acné vulgar inflamatorio moderado a grave)
A menudo, se mide la 17-hidroxiprogesterona sérica para el cribado de adolescentes en busca de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica.
La ecografía pelviana suele indicarse en adolescentes solo si los niveles de andrógenos en suero o el grado de virilización sugieren un tumor ovárico. Por lo general, la ecografía transvaginal no se utiliza para diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico en niñas adolescentes porque detecta la morfología poliquística en < 40% de las niñas y, usada sola, no predice la presencia o el desarrollo de síndrome de ovario poliquístico.
Referencias del diagnóstico
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. doi:10.1093/humrep/deh098
2. Tehrani FR, Amiri M. Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico
En general, anticonceptivos de estrógeno/progestágeno o solo progestágenos
A veces, metformina u otros sensibilizadores a la insulina
Manejo del hirsutismo y, en las mujeres adultas, los riesgos de las alteraciones hormonales a largo plazo
Manejo de la infertilidad en mujeres que desean embarazarse
El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP) tiene como objetivo:
Corregir anomalías hormonales y reducir así los riesgos del exceso de estrógeno (p. ej., hiperplasia endometrial) y el exceso de andrógenos (p. ej., diabetes, trastornos cardiovasculares).
Aliviar los síntomas (menstruación irregular, acné, exceso de vello facial y corporal)
Tratar la infertilidad
Los medicamentos hormonales se utilizan para causar desprendimiento regular del endometrio y/o proporcionar progestágenos para oponerse al efecto proliferativo de los estrógenos sobre el endometrio. Esto reduce el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. Los anticonceptivos de estrógeno-progestágeno se emplean a menudo como primera línea, y producen una menstruación regular, reducen el acné y el hirsutismo, y proporcionan anticoncepción. Estos tratamientos también reducen los andrógenos circulantes, que pueden disminuir el acné y el hirsutismo. Entre otras opciones se encuentran los progestágenos orales cíclicos (p. ej. medroxiprogesterona 5 a 10 mg por vía oral una vez al día durante 10 a 14 días cada 1 a 2 meses) o bien la opción de un dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Los progestágenos antiandrogénicos incluyen drospirenona y dienogest.
Para tratar la insensibilidad a la insulina, se recurre a cambios del estilo de vida y enfoques farmacológicos. Si se detecta obesidad, se recomienda descenso de peso y ejercicio regular. Estas medidas pueden ayudar a inducir la ovulación (lo que hace que los ciclos menstruales sean más regulares y muchas mejoran la fertilidad), aumentan la sensibilidad a la insulina y reducen la acantosis nigricans y el hirsutismo. La pérdida de peso también puede ayudar a mejorar la fertilidad. La cirugía bariátrica puede ser una opción para algunas mujeres con síndrome de ovario poliquístico (1). Sin embargo, es poco probable que la pérdida de peso beneficie a las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no tienen obesidad.
Se puede indicar metformina 500 a 1000 mg dos veces al día para ayudar a aumentar la sensibilidad a la insulina en mujeres con síndrome de ovario poliquístico si las modificaciones del estilo de vida son ineficaces o si no pueden tomar o no pueden tolerar los medicamentos hormonales. La metformina también puede reducir los niveles de testosterona libre. Cuando se usa metformina debe controlarse la glucosa, y también deben evaluarse periódicamente las funciones renal y hepática. La metformina ayuda a corregir las anomalías metabólicas y glucémicas y hace que los ciclos menstruales sean más regulares, pero tiene poco o ningún efecto beneficioso sobre el hirsutismo, el acné o la esterilidad. Como la metformina puede inducir la ovulación, se necesita un régimen anticonceptivo si no se desea un embarazo.
Se están estudiando sensibilizadores de la insulina (p. ej., agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón tipo 1 o tiazolidinedionas) combinados con metformina (2). Un estudio de pacientes con síndrome de ovario poliquístico y obesidad (n = 27) tratadas con semaglutida durante 6 meses encontró que casi el 80% tuvo al menos una disminución del 5% en el peso corporal, lo que a menudo se asoció con normalización de los ciclos menstruales (3). Otros estudios están evaluando el papel de los tratamientos de microbiota para el SOP (4).
Manejo del hirsutismo
Para el hirsutismo, pueden usarse medidas físicas (p. ej., blanqueamiento, electrólisis, cera o depilación) (5). La crema con eflornitina al 13,9% 2 veces al día puede ayudar a eliminar el vello facial indeseable.
La reducción de peso disminuye la producción de andrógenos en las mujeres obesas y, por lo tanto, puede retrasar el crecimiento del cabello.
Los anticonceptivos estrógeno-progestágenos disminuyen los niveles de andrógenos. La espironolactona (50 a 100 mg 2 veces al día) también es eficaz, pero como este fármaco puede tener efectos teratogénicos, se necesita un método anticonceptivo eficaz. La ciproterona, un antiandrógeno (no disponible en los Estados Unidos), reduce la cantidad de vello corporal no deseado en el 50 al 75% de las mujeres afectadas.
Se están estudiando los agonistas y los antagonistas de la GnRH como tratamiento para el vello corporal no deseado debido al hiperandrogenismo. Ambos tipos de fármacos inhiben la producción de hormonas sexuales por los ovarios. Pero ambos pueden causar pérdida ósea y provocar osteoporosis.
El acné puede ser tratado con los medicamentos habituales (p. ej., peróxido de benzoilo, crema de tretinoína, antibióticos tópicos y por vía oral). La isotretinoína sistémica se utiliza solo en casos graves.
Manejo de la infertilidad
Muchas pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen infertilidad. El clomifeno es la terapia de primera línea para la infertilidad en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. El inhibidor de la aromatasa letrozol también puede usarse para inducir la ovulación. También pueden usarse otros fármacos para la fertilidad. Incluyen la hormona foliculoestimulante (FSH) para estimular los ovarios, un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para estimular la liberación de FSH y gonadotropina coriónica humana (hCG) para desencadenar la ovulación.
Si el clomifeno y otros fármacos no tienen éxito o si hay otras indicaciones para la laparoscopia, puede considerarse la perforación ovárica laparoscópica; sin embargo, deben considerarse las posibles complicaciones a largo plazo de la perforación (p. ej., adherencias, insuficiencia ovárica). La perforación ovárica implica el uso de electrocauterio o un láser para crear orificios en pequeñas áreas de los ovarios que producen andrógenos. No se recomienda la resección ovárica en cuña.
La pérdida de peso también puede ser útil en mujeres con obesidad asociada con síndrome de ovario poliquístico. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de complicaciones del embarazo (incluyendo diabetes gestacional, parto pretérmino y preeclampsia); se recomienda preconcepción o evaluación prenatal temprana del índice de masa corporal, la presión arterial y la tolerancia oral a la glucosa.
Tratamiento de las comorbilidades
El síndrome de ovario poliquístico se asocia con un mayor riesgo de depresión y ansiedad, y las mujeres y adolescentes con síndrome de ovario poliquístico deben ser evaluadas para estos problemas y derivadas a un profesional de la salud mental y/o tratadas según sea necesario.
Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) y sobrepeso u obesidad, se deben investigar síntomas de apnea obstructiva del sueño mediante polisomnografía y se debe indicar tratamiento según sea necesario.
El SOP puede aumentar el riesgo de trastornos cardiovasculares, por lo que es necesario el cribado temprano, la prevención y/o la derivación a un cardiólogo para las mujeres con SOP y cualquiera de los siguientes:
Antecedentes familiares de trastornos cardiovasculares de inicio temprano
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes mellitus
Hipertensión
Dislipidemia
Apnea del sueño
La reducción del peso con agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) puede mejorar la resistencia a la insulina y la fertilidad (6).
Las mujeres con sangrado uterino anormal y disfunción ovulatoria crónica deben ser evaluadas para detectar hiperplasia o carcinoma endometrial.
Referencias del tratamiento
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al. Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B. Insulin Sensitizers for Improving the Endocrine and Metabolic Profile in Overweight Women With PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):2950-2963. doi:10.1210/clinem/dgaa337
3. Carmina E, Longo RA. Semaglutide Treatment of Excessive Body Weight in Obese PCOS Patients Unresponsive to Lifestyle Programs. J Clin Med. 2023;12(18):5921. Published 2023 Sep 12. doi:10.3390/jcm12185921
4. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al. Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol. 2022;88(2):e13580. doi:10.1111/aji.13580
5. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun 16;106(7):e2845. doi: 10.1210/clinem/dgab308.]. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-1120. doi:10.1210/jc.2007-2437
6. Cena H, Chiovato L, Nappi RE. Obesity, Polycystic Ovary Syndrome, and Infertility: A New Avenue for GLP-1 Receptor Agonists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8):e2695-e2709. doi:10.1210/clinem/dgaa285
Guías para el síndrome de ovario poliquístico
El siguiente es un listado de guías de práctica clínica de sociedades médicas profesionales o gubernamentales sobre este problema médico (no un listado exhaustivo):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Polycystic Ovary Syndrome. 2018 (reaffirmed 2022).
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women. 2018.
Conceptos clave
El síndrome de ovario poliquístico es una causa común de la disfunción ovulatoria.
Sospechar el síndrome de ovario poliquístico en las mujeres que tienen menstruaciones irregulares, obesidad leve e hirsutismo leve, pero estar atento a que el peso es normal o bajo en muchas mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Estudios para trastornos graves (p. ej., síndrome de Cushing, tumores) que pueden causar síntomas similares y para las complicaciones (p. ej., síndrome metabólico)
Si no se desea un embarazo, se trata a las mujeres con anticonceptivos hormonales y se recomiendan modificaciones del estilo de vida; si estas resultan ineficaces, se agrega metformina u otros sensibilizadores de la insulina.
Si las mujeres con síndrome de ovario poliquístico son infértiles y desean un embarazo, deben derivarse a especialistas en infertilidad reproductiva.
Examinar las comorbilidades, como el cáncer de endometrio, los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, la apnea obstructiva del sueño, la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensión y la hiperlipidemia).
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2462. doi: 10.1210/clinem/dgab248.]. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350
