Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Infección por citomegalovirus (CMV)

(Enfermedad por inclusión citomegálica)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Última modificación del contenido feb. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

El citomegalovirus (CMV) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, pero sin faringitis significativa. La enfermedad localizada grave, incluso con retinitis, puede aparecer en pacientes infectados por HIV y rara vez en receptores de trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeficientes. La enfermedad sistémica grave se observa en recién nacidos y pacientes inmunodeficientes. El diagnóstico con pruebas de laboratorio es útil para confirmar la enfermedad grave y se basa en cultivo, pruebas serológicas, biopsia o detección de antígenos o de ácido nucleico. El tratamiento de la enfermedad grave, en particular la retinitis, se realiza con ganciclovir y otros antivirales.

El CMV (virus herpes humano tipo 5) se transmite a través de la sangre, los líquidos corporales o los órganos trasplantados. La infección puede contagiarse por vía transplacentaria o durante el parto.

La prevalencia aumenta con la edad, y entre el 60 y el 90% de los adultos tienen una infección por CMV (que provoca infección latente de por vida). Los pacientes pertenecientes a niveles socioeconómicos bajos tienden a presentar menor prevalencia.

La infección congénita por CMV puede ser asintomática o causar aborto, muerte fetal intrauterina o neonatal. Las complicaciones de la enfermedad incluyen daño extenso del hígado y del sistema nervioso central.

Las infecciones adquiridas suelen ser asintomáticas.

La enfermedad febril aguda, denominada mononucleosis por CMV, puede provocar hepatitis con aumento de las aminotransferasas y linfocitosis atípica similar a la de la mononucleosis infecciosa por el virus Epstein-Barr (EBV).

El síndrome posperfusión o postransfusional puede desarrollarse entre 2 y 4 semanas después de una transfusión con hemoderivados contaminados por CMV. El síndrome se manifiesta con fiebre de entre 2 y 3 semanas de duración y las mismas manifestaciones que la mononucleosis por CMV.

En los pacientes inmunodeficientes, el CMV es una causa importante de morbimortalidad. La enfermedad suele producirse como resultado de la reactivación del virus latente. También pueden verse comprometidos los pulmones, el tubo digestivo o el sistema nervioso central. En la fase terminal del sida, la infección por CMV produce retinitis en hasta el 40% de los pacientes y alteraciones retinianas visibles en el fondo de ojo. Puede aparecer una colitis ulcerosa (que se manifiesta con dolor abdominal y hemorragia digestiva) o úlceras esofágicas (que producen odinofagia).

Diagnóstico

  • En general, a través de la evaluación clínica

  • Detección de antígenos o DNA de CMV

  • Urocultivo en los lactantes

  • En pacientes inmunodeficientes, suele pedirse una biopsia

  • Pruebas serológicas

Se sospecha infección por CMV en

  • Personas sanas con síndromes seudomononucleósidos

  • Los pacientes inmunocomprometidos con síntomas GI, del sistema nervioso central o la retina

  • Recién nacidos con enfermedad sistémica

La mononucleosis por CMV a menudo puede distinguirse de la mononucleosis infecciosa (por EBV) debido a la ausencia de faringitis, la prueba de anticuerpos heterófilos negativos y la evaluación serológica. La infección por CMV puede diferenciarse de la hepatitis viral a través de pruebas serológicas. Sólo se requieren pruebas de laboratorio para confirmar la infección primaria por CMV si debe diferenciarse de otra infección o enfermedad grave, en particular, de un trastorno tratable.

La seroconversión puede demostrarse a través de la medición de los anticuerpos contra CMV, que indican una infección nueva por la enfermedad. No obstante, muchos de los casos se producen por reactivación de una enfermedad latente en un huésped inmunodeficiente. La reactivación del CMV promueve su excreción por vía urinaria, en otros líquidos corporales o en tejidos, pero la presencia de CMV en los líquidos corporales y los tejidos no siempre indica enfermedad activa y podría solo representar una descamación. En consecuencia, muchas veces debe solicitarse una biopsia para mostrar las alteraciones inducidas por el CMV y confirmar la enfermedad invasora. La detección cuantitativa del antígeno del CMV o del DNA en sangre periférica también puede ser útil porque los títulos elevados o crecientes del CMV suelen sugerir una enfermedad agresiva.

En los lactantes, el diagnóstico de la infección por CMV puede basarse en urocultivo.

Tratamiento

  • En la enfermedad grave, antivirales (p. ej., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

La retinitis por CMV, que aparece con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se trata con antivirales sistémicos.

Los fármacos activos contra CMV se usan para tratar la enfermedad grave diferente de la retinitis, aunque con menor eficacia.

Retinitis por CMV

Los fármacos utilizados para tratar la retinitis por CMV en los regímenes de inducción y mantenimiento incluyen

  • Ganciclovir o valganciclovir

  • Foscarnet, con o sin ganciclovir

  • Cidofovir

La mayoría de los pacientes recibe terapia de inducción con alguno de los siguientes:

  • Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante 2 a 3 semanas

  • Valganciclovir 900 mg por vía oral cada 12 h durante 21 días

Si la inducción fracasa más de una vez, debe administrarse otro fármaco.

La terapia de mantenimiento (supresora) con uno de los siguientes fármacos se indica después de la inducción:

  • Ganciclovir 5 mg/kg IV 1 vez al día

  • Valganciclovir 900 mg por vía oral 1 vez al día

Como alternativa, puede administrarse foscarnet con o sin ganciclovir. La dosificación es

  • Inducción: foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 h durante 2 a 3 semanas

  • Mantenimiento: foscarnet 90 a 120 mg/kg IV 1 vez al día

Los efectos adversos del foscarnet por vía intravenosa son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia y efectos sobre el sistema nervioso central. La terapia combinada con ganciclovir y foscarnet aumenta la eficacia, pero también incrementa los efectos adversos.

La terapia con cidofovir es otra alternativa; consiste en

  • Inducción: cidofovir 5 mg/kg IV 1 vez/semana durante 2 semanas

  • Mantenimiento: Cidofovir 5 mg/kg IV una vez cada dos semanas

La eficacia de cidofovir es similar a la de ganciclovir o foscarnet. Los efectos adversos significativos, incluida la insuficiencia renal, limitan su uso. El cidofovir puede causar iritis o hipotonía ocular (presión intraocular ≤ 5 mmHg). La nefrotoxicidad puede reducirse si el paciente recibe probenecid y prehidratación con cada dosis. No obstante, los efectos adversos del probenecid, como exantema, cefalea y fiebre, pueden ser bastante graves e impedir su utilización.

Con cualquiera de los regímenes de mantenimiento, los médicos pueden considerar interrumpir la terapia en pacientes infectados por HIV que reciben terapia antirretroviral (TAR) y han tenido un recuento de CD4 ≥ 100 células/microL durante 3 meses.

La terapia antiviral intravítrea se debe usar en combinación con la terapia sistémica para pacientes con retinitis por CMV que amenaza la vista de inmediato (es decir, una enfermedad que involucra o está cerca del nervio óptico o la mácula). Incluso los pacientes que reciben inyecciones oculares requieren terapia sistémica para prevenir la infección del ojo contralateral y los tejidos extraoculares por CMV.

Aumento del recuento de CD4 > 100 células/μL con terapia antirretroviral sistémica para evitar la necesidad de implantes oculares y quimioprofilaxis.

Prevención

La profilaxis o tratamiento preventivo (seguimiento activo de los pacientes con el control de la carga viral y administración de medicamentos antivirales para las personas con evidencia de infección) es eficaz para prevenir la enfermedad por CMV en órganos sólidos o en receptores de trasplantes de células hematopoyéticas infectadas con CMV y con riesgo de enfermedad por CMV. Los fármacos empleados son ganciclovir, valganciclovir y foscarnet.

Conceptos clave

  • Entre el 60 y el 90% de los adultos presentan una infección latente por CMV.

  • Los niños y los adultos sanos por lo general tienen síntomas inespecíficos leves, o a veces un síndrome tipo mononucleosis.

  • La infección congénita puede causar muerte fetal intrauterina o complicaciones posnatales mortales como daño extenso del hígado o del sistema nervioso central.

  • Los pacientes gravemente inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad grave que afecte la retina, los pulmones, el tubo digestivo o el sistema nervioso central.

  • Los medicamentos antivirales pueden ayudar a tratar la retinitis, pero son menos eficaces cuando se ven afectados otros órganos.

  • Los pacientes receptores de trasplantes en riesgo de infección por CMV requieren antivirales profilácticos o vigilancia estrecha para detectar los primeros indicios de infección.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Generalidades sobre la infección por el virus Zika
Video
Generalidades sobre la infección por el virus Zika
Modelos 3D
Ver todo
SARS-CoV-2
Modelo 3D
SARS-CoV-2

REDES SOCIALES

ARRIBA