La leptospirosis es una infección causada por uno de los diversos serotipos patogénicos de la espiroqueta Leptospira. Los síntomas son bifásicos. Ambas involucran episodios febriles agudos; la segunda fase a menudo incluye el compromiso del hígado, de los pulmones, de los riñones y de las meninges. El diagnóstico se establece mediante el cultivo y las pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con antibióticos como doxiciclina o penicilina.
Las espiroquetas se distinguen por la forma helicoidal de las células bacterianas. Las espiroquetas patógenas incluyen Treponema, Leptospira y Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira son demasiado delgadas para observarse con microscopia de campo brillante, pero se visualizan con claridad con microscopia de campo oscuro o de contraste de fase. Los organismos Borrelia son más gruesos y también se pueden teñir y ver con microscopia de campo claro.
La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y silvestres; puede causar una enfermedad no evidente o cuadros graves e incluso mortales en los seres humanos. Las infecciones humanas son raras en los Estados Unidos.
Leptospira se mantiene en la naturaleza a través de la infección renal crónica de animales portadores, comúnmente ratas, perros, ganado, caballos, ovejas, cabras y cerdos. Estos animales pueden eliminar leptospiras en la orina durante años. Es probable que los perros, el ganado, los cerdos, los ratones, y las ratas sean fuentes comunes de infección en los humanos.
Las infecciones en el ser humano se adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de animales infectados, o indirectamente por contacto con agua o suelo contaminados. Las puertas de entrada habituales son la piel con abrasiones y las mucosas expuestas (conjuntiva, nasal, oral). La inhalación núcleos aerosolizados representa una vía de entrada menos común. La leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (en granjeros, personas que trabajan en el alcantarillado o trabajadores de mataderos), pero en los Estados Unidos la mayoría de los pacientes se exponen accidentalmente durante actividades de recreación (p. ej., nadar en agua dulce contaminada). Se han informado brotes fuera de los Estados Unidos luego de fuertes lluvias o inundaciones. Leptospira puede sobrevivir durante varias semanas o meses en fuentes de agua dulce (p. ej., lagos, estanques). Sin embargo, pueden sobrevivir solo unas pocas horas en agua salada.
Los casos de leptospirosis en los Estados Unidos deben informarse a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Los 100 a 200 casos anuales informados en los Estados Unidos cada año (la mayor incidencia se produce en Puerto Rico, seguido de Hawai) se desarrollan principalmente a fines del verano y principios del otoño. Dado que no hay signos clínicos distintivos, es probable que haya muchos más casos que no se diagnostican ni se informan.
Signos y síntomas de la leptospirosis
El período de incubación varía entre 2 y 20 días (generalmente, de 7 a 13).
La leptospirosis es característicamente bifásica, aunque algunos pacientes solo tienen una enfermedad monofásica fulminante.
La fase septicémica comienza de manera abrupta, con cefaleas, dolores musculares intensos, escalofríos, fiebre, tos, faringitis, dolor de tórax y, en algunos pacientes, hemoptisis. Aparece un exudado conjuntival en el tercer o cuarto día. Son infrecuentes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta fase dura 4 a 9 días, con escalofríos y fiebre recurrentes, fiebre que a menudo supera los 39° C. Luego, la temperatura baja.
La segunda fase, o fase de inmunidad, se presenta entre los días 6 y 12 de la enfermedad y se correlaciona con la aparición de anticuerpos en el suero. La fiebre y los síntomas iniciales disminuyen y puede aparecer una meningitis. Rara vez aparecen iridociclitis, neuritis del óptico y neuropatías periféricas. El compromiso pulmonar puede ser grave con hemorragia pulmonar. Esta fase suele durar de 4 a 30 días.
Si se contagia durante el embarazo, la leptospirosis puede causan abortos, incluso durante el período de convalecencia.
El síndrome de Weil (leptospirosis ictérica) es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la consciencia y fiebre continua. La aparición es similar a la de los cuadros menos graves. Sin embargo, se desarrollan luego manifestaciones hemorrágicas que se deben a la lesión de los capilares e incluyen epistaxis, hemoptisis, petequias, púrpura y equimosis y, en raras ocasiones, progresan a hemorragias subaracnoideas, suprarrenales o digestivas. Puede haber trombocitopenia. Entre los días 3 y 6, aparecen signos de disfunción hepatocelular y renal. Las anomalías renales incluyen proteinuria, piuria, hematuria y azoemia. El daño hepatocelular es mínimo, y la curación es completa.
La mortalidad es nula en pacientes no ictéricos. Con la ictericia, la tasa de letalidad es de 5 a 10% (hasta 40% en los casos graves); es mayor en los pacientes > 60 años.
Diagnóstico de la leptospirosis
Hemocultivos
Pruebas serológicas
A veces PCR (polymerase chain reaction)
Otras enfermedades que pueden causar síntomas similares son la meningoencefalitis viral, la fiebre hemolítica con síndrome renal debida a hantavirus, otras infecciones por espiroquetas, gripe y hepatitis. El antecedente de enfermedad bifásica puede ayudar a distinguir la leptospirosis.
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con fiebre de etiología desconocida que hayan estado expuestos a leptospiras (p. ej., inundación por agua dulce).
Los pacientes en los que se sospecha una leptospirosis deben estudiarse con hemocultivos, títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia (3 a 4 semanas), hemograma completo, análisis completo de química sanguínea y pruebas de la función hepática.
Los síntomas meníngeos son indicación para un punción lumbar; el recuento celular en líquido cefalorraquídeo suele ser de 10 a 1.000/mcL (0,01 a 1 × 109/L) y (generalmente, < 500/mcL) (< 0,5 × 109/L), con predominio de células mononucleadas. La glucosa en líquido cefalorraquídeo es normal; el valor de proteínas es < 100 mg/dL (1 g/L).
El recuento leucocitario en sangre periférica es normal o levemente elevado en la mayoría de los pacientes, pero puede llegar a 50.000/mcL (50 × 109/L) en pacientes muy graves con ictericia. La presencia de > 70% de neutrófilos ayuda a diferenciar a la leptospirosis de una enfermedad viral. La bilirrubina sérica se encuentra elevada, en desproporción con el aumento de las aminotransferasas. En pacientes con ictericia, la bilirrubinemia suele ser < 20 mg/dL (< 342 micromol/L), pero puede llegar a 40 mg/dL (684 micromol/L) en los casos graves.
La leptospirosis se confirma si las leptospiras se aíslan de muestras clínicas o se ven en líquidos o tejidos. Es probable que los hemocultivos y loss cultivos de líquido cefalorraquídeo sean positivos durante la primera semana de la enfermedad, cuando las leptospiras pueden estar presentes y antes de que los títulos de anticuerpos sean detectables; es probable que los urocultivos sean positivos durante la semana 1 a 3 de la enfermedad. Debe notificarse al laboratorio que se sospecha leptospirosis, ya que se necesitarán medios especiales e incubación prolongada para la detección.
Le leptospirosis puede confirmarse con alguno de los siguientes elementos:
El título de anticuerpos de aglutinación contra Leptospira e aumenta ≥ 4 veces (prueba de aglutinación microscópica en muestras pareadas obtenidas con ≥ 2 semanas de diferencia).
Cuando solo está disponible una muestra, el título es ≥ 1:800 en pacientes con síntomas y signos típicos (o ≥ 1:200 o incluso ≥ 1:100 en regiones donde la prevalencia de leptospirosis es baja).
Los ensayos moleculares, como la PCR, también pueden confirmar el diagnóstico rápidamente durante la fase temprana de la enfermedad.
Un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas IgM (ELISA) detecta infecciones en 3 a 5 días (al inicio de la infección cuando la terapia con antibióticos es más eficaz), pero los resultados positivos deben confirmarse mediante pruebas definitivas (p. ej., cultivos, prueba de aglutinación microscópica, PCR).
Tratamiento de la leptospirosis
Penicilina
Doxiciclina
La terapia antibiótica es más eficaz cuando se inicia tempranamente.
En la enfermedad grave, se recomienda uno de los siguientes fármacos:
Penicilina G en dosis de 1,5 millones de unidades IV cada 6 horas durante 7 días
Ampicilina 500 a 1.000 mg IV cada 6 horas durante 7 días
Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas durante 7 días
En casos graves, también es importante el tratamiento de los síntomas, con la administración de líquidos y electrolitos y a veces terapia de reemplazo renal y/o transfusión de sangre.
En casos menos graves, uno de los siguientes puede administrarse:
Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 7 días
Ampicilina 500 a 750 mg por vía oral cada 6 horas durante 5 a 7 días
Amoxicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 5 a 7 días
No es necesario el aislamiento de los pacientes, pero su orina debe manipularse y eliminarse con cuidado.
Prevención de la leptospirosis
Para prevenir la enfermedad, se administran 200 mg de doxiciclina por vía oral una vez por semana 1 a 2 días antes y durante el período de exposición geográfica conocida.
Conceptos clave
La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y salvajes (en particular perros y ratas); las infecciones en seres humanos son poco frecuentes en los Estados Unidos y se adquieren por contacto con orina o tejidos infectados, agua o suelos contaminados.
Hay 2 fases de la enfermedad: septicémica e inmunitaria.
La fase septicémica comienza de manera abrupta con cefaleas, dolores musculares intensos, fiebre > 39° C, escalofríos, tos, dolor de garganta, sufusión conjuntival y, a veces, hemoptisis; esta fase dura 4 a 9 días.
La fase inmunitaria se produce entre los días 6 y 12 de la enfermedad, cuando los anticuerpos aparecen en el suero; pueden reaparecer la fiebre y otros síntomas, y algunos pacientes desarrollan meningitis.
El síndrome de Weil es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la consciencia y, a veces, manifestaciones hemorrágicas.
Diagnóstico con hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (en pacientes con signos meníngeos), urocultivos, pruebas serológicas y PCR.
Tratar la enfermedad grave con penicilina G, ampicilina o ceftriaxona por vía parenteral, y los casos menos graves con doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral.
