En la ictericia, la piel y el blanco del ojo (esclerótica) se vuelven amarillos. La ictericia se produce cuando hay un exceso de bilirrubina (un pigmento amarillo) en la sangre, una enfermedad conocida como hiperbilirrubinemia.
(Véase también Introducción a las enfermedades hepáticas y Ictericia del recién nacido.)
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La bilirrubina se forma cuando la hemoglobina (la parte de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) se descompone como parte del proceso normal de reciclaje de los glóbulos rojos viejos o deteriorados. La bilirrubina se transporta por el torrente sanguíneo hasta el hígado y se excreta por la bilis (el jugo digestivo producido por el hígado). La bilirrubina se excreta entonces a través de las vías biliares hacia el tubo digestivo, de manera que puede ser eliminada del organismo. La mayor parte de la bilirrubina se elimina en las heces, pero una pequeña cantidad lo hace en la orina. Si la bilirrubina no se excreta a través de las vías biliares del hígado con la suficiente rapidez, se acumula en la sangre y se deposita en la piel. El resultado es la ictericia.
Muchas personas con ictericia también tienen orina oscura y heces de color claro. Estos cambios se producen cuando un bloqueo u otro problema impide que la bilirrubina sea eliminada en las heces, lo que ocasiona que una mayor cantidad de bilirrubina sea eliminada por la orina.
Si las concentraciones de bilirrubina son elevadas, las sustancias que se forman cuando la bilis se descompone se pueden acumular, causando picor en todo el cuerpo. Pero la ictericia en sí causa, aparte de los mencionados, muy pocos síntomas en adultos. Sin embargo, en los recién nacidos con ictericia, los niveles elevados de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) pueden causar un tipo de lesión cerebral denominada kernícterus.
Además, muchos trastornos que causan ictericia, en particular la enfermedad hepática grave, también producen otros síntomas o problemas graves. En las personas con enfermedad hepática, estos síntomas pueden incluir náuseas, vómitos y dolor abdominal, además de la presencia de pequeños vasos sanguíneos en forma de araña que son visibles en la piel (arañas vasculares). Los varones pueden tener un aumento de volumen de las mamas, una disminución del tamaño de los testículos y una distribución del vello púbico similar al de las mujeres.
Imagen proporcionada por Thomas Habif, MD.
Los problemas graves causados por la enfermedad hepática pueden incluir
Ascitis: acumulación de líquido dentro del abdomen
Coagulopatía: tendencia al sangrado y a la formación de hematomas
Encefalopatía hepática: deterioro mental debido a una disfunción del hígado, lo que permite que las sustancias tóxicas se acumulen en la sangre, lleguen al cerebro y provoquen cambios en la función mental (como confusión y somnolencia)
Hipertensión portal: elevación de la presión en las venas que llevan la sangre al hígado, lo que puede producir sangrado en el esófago y a veces en el estómago
Si se ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en beta-caroteno (como zanahorias, calabaza y algunos melones) la piel puede tener un aspecto ligeramente amarillo, pero las escleróticas (la porción del globo ocular que normalmente es blanca) no se pigmentan y no se vuelven amarillas. Esta situación no es ictericia y no está relacionada con ninguna enfermedad del hígado.
¿Sabías que...?
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Causas de la ictericia
La ictericia en los adultos tiene muchas causas. La mayoría implican enfermedades o fármacos o sustancias que
Dañan el hígado
Interfieren con el flujo de la bilis
Ocasionan la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis), lo que produce más bilirrubina de la que el hígado puede manejar
El hígado y la vesícula biliar
Las causas más frecuentes de la ictericia son las siguientes
Obstrucción de una vía biliar por un cálculo biliar (por lo general) o un tumor
Reacción tóxica a un fármaco o a una hierba medicinal
Hepatitis
La hepatitis es la inflamación hepática que generalmente está causada por un virus, pero puede tener su origen en un trastorno autoinmunitario o en el uso de ciertos medicamentos. La hepatitis lesiona el hígado, por lo que es menos capaz de excretar la bilirrubina hacia las vías biliares. La hepatitis puede ser aguda (de corta duración) o crónica (que persiste por lo menos durante seis meses). La hepatitis vírica aguda es una causa común de ictericia, particularmente cuando afecta a personas jóvenes y sanas. Cuando la hepatitis está producida por un trastorno autoinmunitario o un fármaco, no se contagia de persona a persona.
Enfermedad hepática alcohólica
Beber grandes cantidades de alcohol durante un largo periodo de tiempo produce lesiones hepáticas. La cantidad de alcohol y el tiempo necesario para causar lesiones varía pero, por lo general, es necesario beber en exceso durante un mínimo de 8 a 10 años.
Obstrucción de los conductos biliares
Si las vías biliares están bloqueadas, se puede acumular la bilirrubina en la sangre. La mayoría de los bloqueos son causados por un cálculo biliar, aunque algunos están producidos por tumores malignos (como el cáncer de páncreas o de las vías biliares) o enfermedades hepáticas raras (como la colangitis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria).
Otras causas de la ictericia
Algunos fármacos, toxinas y productos a base de hierbas también pueden dañar el hígado (véase la tabla Algunas causas y características de la ictericia).
Las causas menos comunes de ictericia incluyen a las enfermedades hereditarias que interfieren con la manera en la que el organismo procesa la bilirrubina. Entre ellas se incluye el síndrome de Gilbert y otros trastornos menos comunes como el síndrome de Dubin-Johnson. En el síndrome de Gilbert, los niveles de bilirrubina están ligeramente aumentados pero, por lo general, no lo suficiente como para provocar ictericia. Este trastorno se detecta con más frecuencia en adultos jóvenes durante un análisis de rutina. No produce otros síntomas ni otros problemas que puedan servir como indicio diagnóstico.
Los trastornos que provocan una degradación excesiva de los glóbulos rojos (hemólisis) a menudo causan ictericia (véase Anemia hemolítica autoinmunitaria y Enfermedad hemolítica del recién nacido).
Diagnóstico de ictericia
La ictericia es obvia, pero identificar su causa requiere de exámenes clínicos, análisis de sangre y a veces de otras pruebas.
Signos de alarma
En las personas afectadas por ictericia, los siguientes síntomas son motivo de preocupación:
Dolor abdominal intenso espontáneo y a la palpación
Cambios en la función mental, como somnolencia, agitación o confusión
Sangre en las heces o heces de color oscuro o alquitranado
Sangre en el vómito
Fiebre
Tendencia a presentar hematomas o a sangrar con facilidad. A veces se produce una erupción de color púrpura rojizo a base de pequeños puntos o manchas más grandes (que indican el sangrado en la piel)
Cuándo acudir al médico
Si se presenta algún signo de alarma se debe acudir al médico tan pronto como sea posible. Cuando no hay signos de alarma se debe acudir al médico en el plazo de unos días.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del trastorno y las pruebas que pueden ser necesarias (véase Algunas causas y características de la ictericia).
El médico pregunta cuándo comenzó la ictericia y cuánto tiempo ha estado presente. También pregunta en qué momento la orina empezó a presentar un color oscuro (lo que por lo general se produce antes de que aparezca la ictericia) y sobre la aparición de otros síntomas, como prurito, fatiga, cambios en las heces y dolor abdominal. Son de especial interés los síntomas que sugieren una causa grave. Por ejemplo, la pérdida repentina de apetito, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la fiebre sugieren hepatitis, en especial en personas jóvenes y en aquellos con factores de riesgo de hepatitis. La fiebre y el dolor intenso y constante en la parte superior derecha del abdomen sugieren colangitis aguda (infección de las vías biliares), por lo general cuando existe una obstrucción de las vías biliares. La colangitis aguda se considera una urgencia médica.
El médico pregunta al paciente si ha sufrido previamente enfermedades hepáticas, si se ha sometido a una cirugía de las vías biliares y si toma fármacos o sustancias que puedan causar ictericia (por ejemplo, los fármacos de venta con receta amoxicilina/clavulanato, clorpromacina, azatioprina, y anticonceptivos orales; alcohol; medicamentos sin receta; hierbas medicinales y otros productos a base de hierbas, como el té). Saber si los familiares han presentado ictericia u otras enfermedades del hígado puede ayudar a identificar trastornos hepáticos hereditarios.
Dado que la hepatitis es una causa común, el médico pregunta, sobre todo, acerca de circunstancias que aumentan el riesgo de hepatitis, como
Trabajar en un centro de día
Vivir o trabajar en una institución con pacientes crónicos como un centro psiquiátrico o de cuidados a largo plazo, o una institución penitenciaria
Vivir o viajar a un área donde la hepatitis es frecuente (endémica)
Practicar sexo anal
Comer marisco crudo
Adicción a drogas intravenosas o recreativas
Hemodiálisis
Compartir cuchillas de afeitar o cepillos de dientes
Haberse realizado un tatuaje o colocado un piercing
Trabajar en un centro sanitario sin estar vacunado contra la hepatitis
Haber sido transfundido antes de 1992
Tener relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis
Haber nacido entre 1945 y 1965
Durante el examen físico, el médico busca signos de enfermedades graves (como fiebre, tensión arterial muy baja, y aumento de la frecuencia cardíaca). También se buscan signos de un deterioro importante de la función hepática (como formación de hematomas con facilidad, una erupción cutánea de pequeños puntos o manchas o cambios en la función mental). El médico presiona con suavidad el abdomen para buscar masas, zonas de dolor a la presión, hinchazón y otras anomalías, como un aumento del volumen del hígado o del bazo.
Pruebas complementarias
Las pruebas son las siguientes:
Análisis de sangre para evaluar cómo está funcionando el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática)
Por lo general, pruebas de diagnóstico por la imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN)
En ocasiones, biopsia o laparoscopia
Las pruebas hepáticas (también llamadas pruebas enzimáticas hepáticas) miden la concentración en sangre de enzimas y otras sustancias producidas por el hígado. Dichas pruebas ayudan a determinar si la causa es una disfunción del hígado o una obstrucción de las vías biliares. Si una vía biliar está bloqueada generalmente es necesario obtener pruebas de diagnóstico por la imagen como la ecografía.
Se realizan otros análisis de sangre en función de la sospecha clínica y de los resultados de la exploración y de las pruebas iniciales. Pueden incluir
Pruebas para determinar la capacidad de la sangre para coagular (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial)
Pruebas para detectar virus de la hepatitis o anticuerpos anómalos (debido a trastornos autoinmunitarios)
Hemograma completo
Cultivos de sangre para comprobar si hay una infección sanguínea (hemocultivos)
Examen de una muestra de sangre al microscopio para verificar si hay una destrucción excesiva de los glóbulos rojos (eritrocitos)
Si se necesitan pruebas de diagnóstico por la imagen, a menudo se realiza en primer lugar una ecografía del abdomen. Por lo general pone de manifiesto la obstrucción de las vías biliares. De forma alternativa, se puede realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN).
Si la ecografía muestra una obstrucción de las vías biliares, pueden ser necesarias otras pruebas para determinar la causa. Normalmente, se utiliza la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). CPRM es una RMN de los conductos biliares y pancreáticos, obtenida aplicando técnicas especializadas que hacen que el líquido de los conductos se vea más brillante y los tejidos circundantes aparezcan oscuros. Por lo tanto, la CPRM proporciona mejores imágenes de los conductos que la RMN convencional. Para realizar una CPRE se introduce por la boca un tubo flexible provisto de una minicámara (endoscopio) hasta alcanzar el intestino delgado, y se inyecta un medio de contraste radiopaco a través del endoscopio hasta los conductos biliares y pancreáticos. A continuación, se realizan radiografías. Cuando está disponible, es preferible la CPRM porque es más precisa y segura. Sin embargo, se puede usar la CPRE ya que permite tomar muestras para biopsia, extraer un cálculo biliar o hacer otros procedimientos.
En ocasiones, es necesaria la biopsia hepática. Se puede realizar cuando se sospechan ciertas causas (como la hepatitis vírica, el uso de un fármaco o sustancia o la exposición a un tóxico) o cuando el diagnóstico no está claro después de haber realizado otras pruebas.
Puede ser necesario realizar una laparoscopia cuando otros exámenes no han identificado la causa de la obstrucción al flujo biliar. Para este procedimiento, el médico hace una pequeña incisión debajo del ombligo e introduce un tubo de observación (laparoscopio) para examinar directamente el hígado y la vesícula biliar. En raras ocasiones, es necesaria una incisión más grande (un procedimiento llamado laparotomía).
Tratamiento de la ictericia
Tratamiento de la causa
Para el prurito (picor), colestiramina
Para una obstrucción de la vía biliar, un procedimiento para abrirla (como una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE])
Se trata el trastorno subyacente y cualquier problema que este pueda producir. Si la ictericia es debida a una hepatitis vírica aguda, puede desaparecer gradualmente sin tratamiento, conforme mejora el estado del hígado. Sin embargo, la hepatitis puede cronificarse incluso aunque la ictericia desaparezca. La ictericia en sí no requiere ningún tratamiento en adultos (a diferencia de los recién nacidos, véase Hiperbilirrubinemia).
Por lo general, el picor (prurito) desaparece gradualmente a medida que mejora el estado del hígado. Si el prurito es muy molesto, puede ser útil el tratamiento oral con colestiramina. Sin embargo, la colestiramina no es eficaz cuando está completamente bloqueada alguna vía biliar.
Si la causa es una obstrucción de una vía biliar, se puede realizar algún procedimiento para abrir el conducto biliar obstruido. Esto, por lo general, se puede hacer durante la CPRE, utilizando instrumentos introducidos a través del endoscopio.
Aspectos esenciales para las personas mayores: ictericia
En las personas mayores, el trastorno que causa la ictericia puede ocasionar síntomas diferentes a los que por lo general ocurren en personas más jóvenes, o bien, los síntomas pueden ser más leves o más difíciles de reconocer. Por ejemplo, si las personas mayores sufren una hepatitis vírica aguda, a menudo tienen mucho menos dolor abdominal que los jóvenes. Cuando un anciano sufre confusión el médico puede diagnosticar erróneamente demencia, sin darse cuenta de que la causa es una encefalopatía hepática. Es decir, la función del cerebro se deteriora debido a que el hígado es incapaz de eliminar las sustancias tóxicas de la sangre (como ocurre en condiciones de normalidad) y, por lo tanto, las sustancias tóxicas pueden alcanzar el cerebro.
En los ancianos, la ictericia suele ser resultado de una obstrucción en las vías biliares siendo más frecuente que la obstrucción esté producida por un tumor maligno. El médico sospecha que el bloqueo está producido por un cáncer cuando el anciano ha perdido peso, tiene únicamente picor leve, no tiene dolor abdominal y presenta un abultamiento en el abdomen.
Conceptos clave
Si la lesión hepática es grave, la ictericia puede estar acompañada de serios problemas, como deterioro de la función mental y tendencia al sangrado y a presentar hematomas.
La hepatitis vírica aguda es una causa común de ictericia, particularmente en personas jóvenes y sanas.
Si existe ictericia se debe consultar con el médico de forma inmediata para descartar causas graves.
La colestiramina puede ayudar a aliviar el prurito.
