Un nódulo pulmonar solitario se define como una lesión separada < 3 cm de diámetro rodeada en su totalidad por parénquima pulmonar (es decir, no está en contacto con el hilio, el mediastino o la pleura) y no se asocia con atelectasias o derrame pleural. (La evaluación de una masa mediastínica se analizará en otro apartado).
Los nódulos pulmonares solitarios suelen detectarse en forma accidental cuando se realiza una TC o una radiografía de tórax por otras razones o durante una prueba de cribado para cáncer de pulmón. Las densidades de los tejidos blandos extrapulmonares causadas por sombras del pezón, verrugas, nódulos cutáneos y alteraciones óseas a menudo se confunden por un nódulo en la radiografía de tórax.
Etiología de los nódulos pulmonares solitarios
Si bien el cáncer suele ser la principal preocupación, los nódulos pulmonares solitarios pueden deberse a muchas causas (véase tabla Algunas causas de un nódulo pulmonar solitario). De éstas, las más comunes varían con la edad y los factores de riesgo, pero de manera típica son
Granulomas
Neumonía
Quistes broncogénicos
Evaluación del nódulo pulmonar solitario
El objetivo principal de la evaluación es detectar cáncer o infección activa.
Anamnesis
La anamnesis puede revelar información que sugiere causas malignas y no malignas de un nódulo pulmonar solitario e incluye
Tabaquismo actual o pasado
Antecedente de cáncer o un trastorno autoinmunitario
Factores de riesgo ocupacionales para el cáncer (p. ej., exposición a asbestos, cloruro de vinilo, radón)
Viaje, o residencia, en zonas con micosis endémica o una prevalencia alta de tuberculosis
Factores de riesgo para infecciones oportunistas (p. ej., HIV, inmunodeficiencia)
La edad mayor, el tabaquismo y el antecedente de cáncer aumentan la probabilidad de este último y se utilizan junto con el diámetro del nódulo para estimar las relaciones de probabilidad para el cáncer.
Examen físico
Un examen físico minucioso permite descubrir signos que sugieren una etiología (p. ej., un bulto en la mama o una lesión cutánea sugestiva de cáncer) para un nódulo pulmonar, pero no puede establecer la causa en forma definitiva.
Estudios complementarios
El objetivo de la realización inicial de los estudios complementarios es estimar el potencial maligno del nódulo pulmonar solitario. El primer paso es una revisión de las radiografías simples y después, de la TC.
Las características radiográficas ayudan a definir el potencial maligno de un nódulo pulmonar solitario:
La velocidad de crecimiento se determina por comparación con radiografías de tórax o TC anteriores, si están disponibles. Una lesión que no aumenta de tamaño en ≥ 2 años sugiere una etiología benigna. Los tumores que tienen tiempos de duplicación del volumen de 21 a 400 días probablemente sean malignos.
Las calcificaciones sugieren enfermedad benigna, sobre todo si adoptan una posición central (tuberculoma, histoplasmoma), concéntrica (histoplasmosis curada) o en una configuración en palomitas de maíz (hamartoma).
Los bordes que son espiculados o irregulares (festoneados) son más indicativos de cáncer.
El diámetro< 1,5 cm sugiere con firmeza una etiología benigna; el diámetro > 5,3 cm sugiere con firmeza cáncer. Sin embargo, las excepciones no malignas incluyen el absceso pulmonar, la granulomatosis con poliangeítis y el quiste hidatídico.
La ubicación en el lóbulo superior conlleva un mayor riesgo de malignidad.
A veces, estas características se evidencian en la radiografía simple original, pero en general requieren una TC. TC, que también permite diferenciar radiopacidades pulmonares de pleurales. La TC tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 60% para detectar cáncer.
El pilar del diagnóstico del nódulo pulmonar solitario es la imagen durante el intervalo entre estudios. Las recomendaciones específicas de estudios de diagnóstico por imágenes dependen del tamaño del nódulo, si es en vidrio esmerilado, semisólido o sólido, y de factores de riesgo individuales (antecedentes de tabaquismo intenso, exposición al amianto, antecedentes familiares de cáncer de pulmón, edad avanzada [1]).
Las imágenes de la PET pueden ayudar a diferenciar entre nódulos malignos y benignos. La PET se utiliza con mayor frecuencia para el diagnóstico por imágenes de nódulos cuya probabilidad de ser malignos es intermedia o alta. Tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad de alrededor del 78% para detectar cáncer. La actividad de la PET se cuantifica mediante el valor de captación estándar (SUV) de (18) F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG). SUV > 2,5 sugiere cáncer, mientras que los nódulos con SUV < 2,5 son más propensos a ser benignos. Sin embargo, se producen resultados tanto falsos positivos como falsos negativos. Los resultados falsos negativos son más probables si los nódulos son < 8 mm. Los resultados falsos negativos de la PET pueden ser consecuencia de tumores metabólicamente inactivos, y los resultados falsos positivos pueden observarse en varias enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Los cultivos pueden ser útiles cuando la información surgida de la anamnesis sugiere una causa infecciosa (p. ej., tuberculosis, coccidioidomicosis) como un diagnóstico posible.
Las opciones de puebas invasivas incluyen
TC o aspiración con aguja transtorácica bajo guía ecográfica
Broncoscopia flexible
Biopsia quirúrgica
Si bien los cánceres pueden diagnosticarse por biopsia, el tratamiento definitivo es la resección, de modo que en los pacientes con alta probabilidad de cáncer y una lesión resecable se debe proceder a la resección quirúrgica. Sin embargo, la biopsia de ganglios linfáticos del mediastino guiada por ecografía broncoscópica endobronquial se está utilizando cada vez más y es recomendada por algunos expertos como una forma menos invasiva para diagnosticar y determinar el estadio de cánceres pulmonares antes de proceder a la resección quirúrgica de nódulos.
La aspiración transtorácica con aguja es mejor para las lesiones periféricas y es especialmente útil si existe una consideración firme de etiologías infecciosas, ya que el abordaje transtorácico, a diferencia de la broncoscopia, evita la posibilidad de contaminación de la muestra con microorganismos presentes en las vías aéreas superiores. La principal desventaja de la aspiración transtorácica con aguja es el riesgo de neumotórax, que es de alrededor del 10%.
La broncoscopia flexible permite realizar el lavado endobronquial, el cepillado, la aspiración con aguja y la biopsia transbronquial. El rendimiento es mayor para las lesiones más grandes con localización más central, si bien en manos de profesionales experimentados que utilizan dispositivos delgados especialmente diseñados pueden tomarse con éxito biopsias de lesiones periféricas < 1 cm de diámetro. En los casos en los que los nódulos no son accesibles por estos enfoques menos invasivos, es necesario realizar la biopsia quirúrgica a cielo abierto.
Referencia de la evaluación
1. MacMahon H , Naidich DP, Goo JM: Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1): Supplement, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
Tratamiento del nódulo pulmonar solitario
En ocasiones cirugía
A veces, observación
Si la sospecha de cáncer es muy baja, las lesiones son muy pequeñas (< 1 cm) o el paciente rechaza la intervención quirúrgica o no es candidato para ella, es razonable la observación mediante TC seriadas. El momento y la duración de las TC de seguimiento se basan principalmente en el tamaño, el número y la morfología del nódulo (véase enlace en 2017 Fleischer Society Guidelines para el tratamiento de los nódulos pulmonares incidentales detectados en las imágenes de TC). Otros factores que influyen en la frecuencia de la monitorización incluyen la localización del nódulo, la presencia de enfisema o fibrosis en la TC, la edad, el sexo, la etnia, los antecedentes familiares y los antecedentes de consumo de tabaco (1).
Cuando el cáncer es la causa más probable o son improbables las causas no malignas, los pacientes deben ser sometidos a la resección, a menos que esté contraindicada la cirugía por una mala función pulmonar, enfermedades concomitantes o falta de consentimiento por parte del paciente.
Referencia del tratamiento
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
