El lagrimeo excesivo puede producir una sensación de ojos acuosos o hacer que las lágrimas corran por las mejillas (epífora).
Fisiopatología del lagrimeo
Las lágrimas se producen en la glándula lagrimal y drenan a través de los puntos superiores e inferiores en los canalículos y luego en el sacro lagrimal y el conducto nasolagrimal (véase figura Anatomía del sistema lagrimal). La obstrucción del drenaje de las lágrimas puede conducir a estasis e infección. La infección recurrente del saco lagrimal (dacriocistitis) a veces puede propagarse y conducir potencialmente a una celulitis orbitaria.
Anatomía del sistema nasolagrimal
Etiología del lagrimeo
Globalmente, las causas más frecuentes de lagrimeo son
Infección respiratoria alta
Rinitis alérgica
El lagrimeo puede ser causado por un aumento de la producción de lágrimas o una disminución del drenaje nasolagrimal. En muchos pacientes, la causa del lagrimeo puede ser multifactorial.
Aumento de la producción de lágrimas
Las causas más frecuentes son
Infección respiratoria alta
Ojos secos (lagrimeo reflejo producido en respuesta a la sequedad de la superficie ocular)
Cualquier trastorno que produce irritación conjuntival o corneana puede aumentar la producción de lágrimas (véase tabla Algunas causas de lagrimeo). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con trastornos de la córnea que producen un exceso de lagrimeo (p. ej., abrasión corneana, úlcera de córnea, cuerpo extraño corneano, queratitis) o un glaucoma primario de ángulo estrecho o uveítis anterior se presentan con síntomas oculares distintos del lagrimeo (p. ej., dolor ocular, enrojecimiento). La mayoría de las personas que han estado llorando no se presentan para una evaluación del lagrimeo.
Disminución del drenaje nasolagrimal
Las causas más frecuentes son
Estenosis del conducto nasolagrimal idiopática relacionada con la edad
La obstrucción del sistema de drenaje nasolagrimal puede ser causada por estenosis, tumores o cuerpos extraños (p. ej., cálculos, a menudo asociados con una infección subclínica por Actinomyces). La obstrucción también puede ser una malformación congénita. Muchos trastornos y fármacos pueden producir estenosis u obstrucción del drenaje nasolagrimal.
Otras causas de estenosis u obstrución del drenaje nasolagrimal incluyen
Quemaduras
Agentes quimioterápicos
Colirios (sobre todo yoduro de ecotiofato, adrenalina y pilocarpina)
Infección, incluida la canaliculitis (p. ej., producida por Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, virus herpes zóster, conjuntivitis por herpes simple, mononucleosis infecciosa, papilomavirus humano, Ascaris, lepra, tuberculosis)
Trastornos inflamatorios (sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis [antes denominada granulomatosis de Wegener])
Lesiones (p. ej., fracturas nasoetmoidales; cirugía nasal, orbitaria o sinusal endoscópica)
Obstrucción de la salida nasal a pesar de un sistema nasolagrimal intacto (p. ej., infección de vías aéreas superiores, rinitis alérgica, sinusitis)
Radioterapia
Tumores (p. ej., tumores primarios del saco lagrimal, papilomas benignos, carcinoma epidermoide y basocelular, carcinoma de células transicionales, histiocitomas fibrosos, granuloma de la línea media, linfoma)
Evaluación del lagrimeo
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual evalúa la duración, el inicio y la gravedad de los síntomas, que incluyen el hecho de que las gotas cayeran por las mejillas (epífora verdadera). Se determinan los efectos del clima, la humedad ambiental y el humo de cigarrillo.
Revisión por aparatos y sistemas: se deben evaluar síntomas de posibles causas, que incluyen prurito, rinorrea o estornudos (sobre todo cuando ocurren de forma incesante o después de la exposición a alérgenos potenciales específicos como una reacción alérgica), irritación o dolor ocular (blefaritis, abrasión corneana, sustancias químicas irritantes) y dolor cerca del canto medial (dacriocistitis). Deben buscarse otros síntomas, aunque tienen menos sensibilidad diagnóstica, que incluyen cefalea posicional, rinorrea purulenta, tos nocturna y fiebre (sinusitis, granulomatosis con poliangeítis), erupciones (síndrome de Stevens-Johnson), tos, disnea y dolor torácico (sarcoidosis) o epistaxis, hemoptisis, poliartralgias y mialgias (granulomatosis con poliangeítis).
Antecedentes médicos: se deben buscar trastornos conocidos que producen lagrimeo, como la granulomatosis con poliangeítis, la sarcoidosis y el cáncer tratado con agentes quimioterápicos, algunos trastornos que producen ojos secos (p. ej., artritis reumatoide, sarcoidosis, síndrome de Sjögren) y el uso de fármacos, como el ecotiofato, la adrenalina y la pilocarpina. Se determinan los antecedentes oculares y nasales, que incluyen infecciones, lesiones, procedimientos quirúrgicos y exposición a radiación.
Examen físico
El examen se concentra en el ojo y las estructuras circundantes.
Se inspecciona el rostro; la asimetría sugiere obstrucción congénita o adquirida del drenaje del conducto nasolagrimal. Para examinar los ojos, debe usarse una lámpara de hendidura cuando se encuentre disponible. Se inspeccionan las conjuntivas y las córneas para detectar lesiones, que incluyen manchas punteadas y enrojecimiento. Se tiñe y examina la córnea con fluoresceína. Se evierten los párpados para detectar cuerpos extraños ocultos. Se inspeccionan con cuidado los párpados, incluidos los puntos lagrimales, para cuerpos extraños, blefaritis, orzuelos, ectropión, entropión y triquiasis. Se palpa el saco lagrimal (cerca del canto medial) para detectar calor, dolor a la palpación y hinchazón. Se palpa cualquier hinchazón para determinar su consistencia y para ver si drena pus.
Se examina la nariz para detectar congestión, purulencia y hemorragia.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Episodios inexplicables repetidos de lagrimeo
Masa dura en las estructuras de drenaje nasolagrimal o cerca de ellas
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos que sugieren obstrucción del drenaje nasolagrimal incluyen:
Lágrimas que corren por las mejillas (epífora verdadera)
Ausencia de una causa específica diferente
Para obtener un listado de causas comunes que pueden ser evidentes a partir de la evaluación clínica, véase tabla Algunas causas de lagrimeo.
Estudios complementarios
A menudo es innecesario realizar estudios complementarios porque la causa suele ser aparente en el examen.
La prueba de Schirmer con mucha humedad (p. ej., > 25 mm) sugiere un ojo seco evaporativo como etiología del lagrimeo. La prueba de Schirmer con muy poca humedad (< 5,5 mm) sugiere un ojo seco acuosodeficiente. Un oftalmólogo es quien suele realizar la prueba de Schirmer para poder interpretarla correctamente.
El sondaje y la irrigación con solución fisiológica del sistema de drenaje puede ayudar a detectar una obstrucción anatómica del drenaje o una estenosis completa del sistema de drenaje nasolagrimal. La irrigación se realiza con un colorante de fluoresceína y sin él. El reflujo a través del punto opuesto (p. ej., el punto superior del ojo si se irrigó el punto inferior) o el canalículo opuesto señala una obstrucción fija; el reflujo y la secreción nasal significan estenosis. Esta prueba es considerada auxiliar y es realizada por oftalmólogos.
A veces son útiles las pruebas y los procedimientos de imágenes (dacriocistografía, TC, endoscopia nasal) para delinear la anatomía anormal cuando se considera la cirugía o, en ocasiones, para detectar un absceso. La dacriocistitis infecciosa recurrente puede progresar a trastornos más graves como la celulitis orbitaria.
Tratamiento del lagrimeo
Se tratan los trastornos subyacentes (p. ej., alergias, cuerpos extraños, conjuntivitis).
El uso de lágrimas artificiales paradójicamente disminuye el lagrimeo reflejo cuando los ojos secos o los defectos del epitelio corneano son la causa.
La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal a menudo se resuelve espontáneamente. En los pacientes < 1 año, la compresión manual del saco lagrimal 4 o 5 veces/día puede aliviar la obstrucción distal. Después de 1 año, el conducto nasolagrimal puede requerir un sondaje con el paciente bajo anestesia general. Si la obstrucción es recurrente, se puede colocar un tubo de drenaje transitorio.
En la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal, la irrigación del conducto puede ser terapéutica cuando los trastornos subyacentes no responden al tratamiento. Como último recurso, se puede confeccionar quirúrgicamente un pasaje entre el saco lagrimal y la cavidad nasal (dacriocistorrinostomía).
En los casos de estenosis de los puntos o los canalículos, la dilatación suele ser curativa. Cuando la estenosis canalicular es grave y molesta, puede considerarse un procedimiento quirúrgico que coloca un tubo de vidrio que conduce desde la carúncula a la cavidad nasal.
Conceptos esenciales en geriatría
La estenosis idiopática del conducto nasolagrimal relacionada con la edad es la causa más frecuente de epífora inexplicable en los adultos mayores; sin embargo, también hay que considerar los tumores.
Conceptos clave
Cuando las lágrimas no corren por las mejillas, la causa a menudo es el ojo seco.
Cuando las lágrimas corren por las mejillas, es probable una obstrucción del drenaje nasolagrimal.
Las evaluaciones (dacriocistografía, TC, endoscopia nasal) a menudo son innecesarias pero pueden requerirse cuando se considera la cirugía o, en ocasiones, para detectar un absceso.
