La periodontitis es una enfermedad oral inflamatoria crónica que destruye progresivamente el aparato de soporte dental. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego, si no se trata, con aflojamiento y pérdida de dientes. Son raros otros síntomas, excepto en la infección por HIV o cuando se desarrolla un absceso, en cuyo caso el edema y el dolor son comunes. El diagnóstico se basa en la inspección, la evaluación periodontal y los rayos X. El tratamiento implica limpieza odontológica hasta por debajo de los tejidos gingivales (encías) y un programa vigoroso de higiene en el hogar. Los casos graves pueden requerir antibióticos y cirugía.
Fisiopatología de la periodontitis
La periodontitis suele desarrollarse cuando no se trata adecuadamente una gingivitis, que usualmente presenta abundante placa y cálculos (un acúmulo de bacterias, residuos de alimentos, saliva y moco con sales de calcio y fosfato) o sarro debajo del borde de la encía. En la periodontitis, se forman bolsillos profundos en el tejido periodontal donde se pueden alojar microorganismos anaerobios, que hacen más daño que los que están presentes en la gingivitis común. A menudo se asocia con Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, y muchos bacilos gram negativos.
Los microorganismos desencadenan la liberación crónica de mediadores inflamatorios, como citocinas, prostaglandinas, y enzimas de neutrófilos y monocitos. La inflamación resultante afecta el ligamento periodontal, las encías, el cemento y el hueso alveolar. La encía pierde progresivamente sus fijaciones con los dientes, comienza la pérdida ósea, y se profundizan los bolsillos periodontales. Con la pérdida progresiva del hueso, los dientes se aflojan y el borde gingival retrocede. La migración de los dientes es común en los estadios tardíos y algunos dientes pueden perderse.
Factores de riesgo para la periodontitis
LOs factores de riesgo modificables que contribuyen a la periodontitis incluyen
Placa
Diabetes mellitus (en especial tipo 1)
Estrés emocional
Deficiencia de vitamina C (escorbuto)
El abordaje de estas condiciones puede mejorar los resultados del tratamiento de la periodontitis.
Clasificación de la periodontitis
La clasificación de las enfermedades y los trastornos periodontales de la American Academy of Periodontology (AAP, 2017) distingue 3 formas de periodontitis:
Periodontitis necrosante
Periodontitis como manifestación directa de una enfermedad sistémica
Periodontitis
Otras condiciones periodontales incluidas en las designaciones de la AAP son abscesos periodontales, periodontitis asociada con lesiones endodónticas, deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridos, y enfermedades periimplantarias.
Los abscesos periodontales son acumulaciones de pus que generalmente ocurren en bolsas preexistentes, a veces relacionadas con material extraño impactado. El tejido puede destruirse rápidamente, con el riesgo de pérdida de dientes.
La periodontitis asociada con lesiones endodónticas implica una comunicación entre la pulpa y los tejidos periodontales.
En las deformidades y los trastornos del desarrollo o adquiridos, una oclusión defectuosa, que causa un exceso de carga funcional sobre los dientes, sumada a la presencia de placa y gingivitis, puede contribuir con la progresión de un tipo particular de periodontitis caracterizada por defectos óseos angulares.
Periodontitis necrosante
La periodontitis necrosante es una enfermedad particularmente virulenta y rápidamente progresiva que se caracteriza por
Necrosis o ulceración de las papilas interdentales
Sangrado de las encías
Dolor
La periodontitis necrosante ocurre en forma típica en pacientes con inmunodeficiencia y, en consecuencia, suele denominarse periodontitis asociada al HIV porque el HIV es una causa común. Clínicamente se parece a la gingivitis ulcerosa necrosante aguda que se combina con una periodontitis agresiva generalizada. Los pacientes pueden perder 9 a 12 mm de fijaciones gingivales en unos 6 meses.
En algunos pacientes, la inflamación también afecta la cavidad bucal y causa estomatitis necrosante o una variante que amenaza la vida, noma (cancro oris).
Periodontitis como manifestación directa de una enfermedad sistémica
La periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica es considerada en pacientes que tienen inflamación desproporcionada respecto de la placa u otros factores locales y que también tienen una enfermedad sistémica. Sin embargo, distinguir si una enfermedad está causando periodontitis o contribuye a la periodontitis inducida por placa es a menudo difícil.
Las enfermedades sistémicas asociadas con la enfermedad hematológica que pueden manifestarse como periodontitis incluyen
Neutropenia adquirida
Síndrome del leucocito perezoso
Las enfermedades sistémicas asociadas con trastornos genéticos que pueden manifestarse como periodontitis incluyen
Neutropenia familiar y cíclica
Síndromes por deficiencia de la adhesión de los leucocitos
Síndrome de Papillon-Lefèvre
Síndromes histiocíticos
Agranulocitosis genética de la lactancia
Síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII)
síndrome de Cohen
Periodontitis
La clasificación anterior (AAP, 1999) distinguía entre periodontitis crónica y agresiva. Sin embargo, aunque la edad, la tasa de aparición y la gravedad de la periodontitis varían significativamente, ahora se reconoce que la fisiopatología subyacente es similar y la evidencia actual no respalda tal distinción. La gravedad de la enfermedad ahora se clasifica como etapas I a IV, y la tasa de progresión como grados A a C.
La periodontitis puede comenzar en cualquier momento entre la primera infancia y la edad adulta mayor. Alrededor del 85% de la población tiene una afectación moderada, pero los casos más avanzados se ven en < del 5% de la población.
Los factores de gravedad importantes incluyen
Cantidad de pérdida de fijación (de tejido blando a los dientes)
Profundidad de los bolsillos
Magnitud de la pérdida ósea en la radiografía
Signos y síntomas de la periodontitis
En general no hay dolor, a menos que aparezca una infección en uno o más de los bolsillos periodontales o si hay una periodontitis asociada con una infección por HIV. La impactación de comida en los bolsillos puede causar dolor durante la alimentación. Es característica la presencia de placa abundante, rubor, edema y exudado. Las encías pueden estar doloridas y sangrantes, y el aliento es fétido. Al aflojarse los dientes, particularmente cuando sólo un tercio de la raíz está en el hueso, la masticación produce dolor.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Imagen cortesía de Jonathan A. Ship, DMD.
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Diagnóstico de la periodontitis
Evaluación clínica
A veces, radiografías dentales
Por lo general, la inspección de los dientes y las encías junto con la evaluación física de los bolsillos y su profundidad son suficientes para el diagnóstico. Los bolsillos que tienen más de 4 mm indican periodontitis.
Las radiografías odontológicas revelan pérdida de hueso alveolar junto a los bolsillos periodontales.
Tratamiento de la periodontitis
Tratamiento de los factores de riesgo
Curetaje y alisado radicular
A veces, antibióticos orales o locales
Cirugía y extracción
El tratamiento de los factores de riesgo modificables, como la mala higiene bucal, la diabetes y el tabaquismo, mejora los resultados.
Para todas las formas de periodontitis, la primera fase de tratamiento consiste en un curetaje (limpieza profesional manual o con instrumentos ultrasónicos) y alisado radicular profundo (es decir, la eliminación de la enfermedad o el cemento y la dentina afectados con toxinas seguidos del alisado de la raíz) para extraer la placa y los depósitos de cálculos o sarro. Se requiere higiene bucal minuciosa en el domicilio, que incluye un cuidadoso cepillado y uso de hilo dental para ayudar en la limpieza. Puede incluir hisopos o enjuagues de clorhexidina. Un terapeuta debe ayudar a enseñar al paciente cómo hacer estos procedimientos. El paciente es reevaluado en 3 semanas. Si los bolsillos no tienen más de 4 mm en ese momento, el único tratamiento necesario son limpiezas regulares. A veces se crea un colgajo de tejido de las encías para permitir el acceso para el raspado y alisado de las partes más profundas de la raíz.
Si los bolsillos profundos persisten, pueden usarse antibióticos sistémicos. Un régimen común es la amoxicilina 500 mg por vía oral 3 veces al día por 10 días. Además, puede colocarse gel con doxiciclina o microesferas con minocilina en los bolsillos resistentes al tratamiento. Estos fármacos se absorben en 2 semanas.
Otro abordaje es la eliminación quirúrgica del bolsillo y el recorte del hueso (reducción del bolsillo y cirugía de eliminación) para que el paciente pueda limpiar la profundidad del surco normal entre el diente y la encía. En algunos pacientes, se hace cirugía regenerativa e injertos de hueso para promover el crecimiento del hueso alveolar. Puede requerirse la sección de los dientes flojos y la remodelación selectiva de superficies de los dientes para eliminar la oclusión traumática. En la enfermedad avanzada a menudo son necesarias las extracciones. Los factores sistémicos que contribuyen con la enfermedad deben controlarse antes de iniciar el tratamiento odontológico.
El 90% de los pacientes con periodontitis ulcerosa necrosante debida al HIV (periodontitis asociada al HIV) responde al tratamiento combinado con curetaje y alisado, a la irrigación del surco con yodopovidona (que el dentista aplica con una jeringa), al uso regular de enjuagues con clorhexidina, y los antibióticos sistémicos, en general metronidazol, 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 14 días.
La periodontitis localizada agresiva requiere cirugía periodontal más antibióticos orales (p. ej., amoxicilina, 500 mg 4 veces al día o metronidazol, 250 mg 3 veces al día durante 14 días).
Conceptos clave
La periodontitis es una reacción inflamatoria desencadenada por las bacterias en la placa dental.
Hay pérdida de hueso alveolar, formación de bolsas profundas en las encías, y, finalmente, aflojamiento de los dientes.
El tratamiento consiste en curetaje y alisado radicular y, a veces antibióticos o cirugía.
