En general, la intoxicación por vitamina D es el resultado de la ingestión excesiva. En la intoxicación por la vitamina D, la resorción del hueso y la absorción intestinal de calcio se incrementan, dando lugar a hipercalcemia. La hipercalcemia intensa suele provocar síntomas. El diagnóstico suele basarse en la presencia de concentraciones elevadas de 25(OH)D. El tratamiento consiste en la suspensión de la vitamina D, la restricción dietética de calcio, la restauración del déficit de volumen intravascular y, si la intoxicación es grave, la administración de corticosteroides o bifosfonatos.
Como la biosíntesis de 1,25-dihidroxivitamina D (el metabolito más activo de la vitamina D) está estrechamente regulada, la intoxicación por vitamina D sólo se produce si se ingieren cantidades excesivas (prescritas, o como megavitamínicos). Dosis de vitamina D de 1000 mcg (40.000 unidades)/día causan toxicidad luego de 1 a 4 meses en los niños. En los adultos, la ingestión de 1250 mcg (50.000 unidades)/día durante varios meses puede causar toxicidad. La intoxicación con vitamina D puede ser iatrogénica, durante un tratamiento demasiado intensivo del hipoparatiroidismo.
Fisiología de la toxicidad de la vitamina D
La vitamina D tiene 2 formas principales:
D2 (ergocalciferol)
D3 (colecalciferol): forma natural y forma utilizada para el suplemento en dosis bajas
La vitamina D3 se sintetiza en la piel por la exposición a la luz solar (radiación ultravioleta B) y se obtiene de la dieta principalmente de aceites de hígado de pescado y pescados de agua salada (véase tabla Fuentes, funciones y efectos de las vitaminas). En algunos países, la leche y otros alimentos se enriquecen con vitamina D. La leche humana tiene bajo contenido de esta vitamina, ya que sólo tiene aproximadamente el 10% del contenido de la leche de vaca enriquecida.
Los niveles de vitamina D pueden disiminuir con la edad porque se reduce la síntesis en la piel. El uso de protectores solares y la pigmentación oscura de la piel también reducen la síntesis de vitamina D.
La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que actúan como hormonas. La vitamina D se metaboliza en el hígado a 25(OH)D (calcifediol, calcidiol, 25-hidroxicolecalciferol o 25-hidroxivitamina D), que luego se convierte en el riñón a 1,25-dihidroxivitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol u hormona activa de la vitamina D). El 25(OH)D, la principal forma circulante, tiene cierta actividad metabólica, pero la más activa desde el punto de vista metabólico es el 1,25-dihidroxivitamina D. La conversión a 1,25-dihidroxivitamina D está regulada por su propia concentración, por la hormona paratiroidea (PTH) y por las concentraciones séricas de calcio y fosfato.
La vitamina D afecta a numerosos sistemas orgánicos (véase tabla Efectos de la vitamina D y sus metabolitos), pero fundamentalmente aumenta la absorción de calcio y de fosfato en el intestino y favorece la formación y mineralización óseas normales.
La vitamina D y análogos relacionados se pueden usar para tratar la psoriasis, el hipoparatiroidismo, y la osteodistrofia renal. La utilidad de la vitamina D en la prevención de la leucemia y el cáncer de mama, próstata, colon u otros cánceres no se ha demostrado, ni tampoco su eficacia para el tratamiento de varios otros trastornos no esqueléticos en adultos (1–3). La suplementación con vitamina D no trata ni previene eficazmente la depresión o la enfermedad cardiovascular (4, 5). Cierta evidencia sugiere que tomar la cantidad diaria recomendada combinada de vitamina D y calcio reduce el riesgo de fractura (6, 7) y caídas (8), pero sobre todo en pacientes con deficiencia de vitamina D. Debido a que las causas de las caídas son multifactoriales, otros estudios no han encontrado que los suplementos de vitamina D solos reduzcan las caídas en los adultos mayores (9).
(Véase también Generalidades sobre las vitaminas).
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
7. Kong SH, Jang HN, Kim JH, et al: Effect of vitamin D supplementation on risk of fractures and falls according to dosage and interval: a meta-analysis. Endocrinol Metab 37:344-358, 2022. doi:10.3803/EnM.2021.1374
8. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
Signos y síntomas de la intoxicación por vitamina D
Los principales síntomas de una intoxicación por vitamina D son el resultado de la hipercalcemia. Pueden desarrollarse anorexia, náuseas y vómitos, con frecuencia seguidos por poliuria, polidipsia, debilidad, nerviosismo, prurito y, finalmente, insuficiencia renal. Pueden aparecer proteinuria, cilindros urinarios, uremia y calcificaciones metastásicas (sobre todo en los riñones).
Diagnóstico de intoxicación por vitamina D
Hipercalcemia asociada a factores de riesgo o a niveles séricos elevados de 25(OH)D
Los antecedentes de una ingestión excesiva de vitamina D puede ser la única pista que diferencie la intoxicación por vitamina D de otras causas de hipercalcemia. Un hallazgo constante cuando se producen los síntomas de intoxicación es la concentración sérica elevada de calcio, entre 12 y 16 mg/dL (3 a 4 mmol/L). Los niveles séricos de 25(OH)D suelen estar elevados hasta > 150 ng/mL (> 375 nmol/L). Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D, que no necesitan ser medidos para confirmar el diagnóstico, pueden ser normales.
Debe medirse el calcio sérico con frecuencia (al principio, una vez por semana; luego, una vez por mes) en todos los pacientes que reciben altas dosis de vitamina D, sobre todo el potente 1,25-dihidroxivitamina D.
Tratamiento de la toxicidad por vitamina D
Hidratación por vía IV más corticosteroides o bifosfonatos
Después de suspender la ingestión de vitamina D, se indica hidratación (con solución fisiológica) y se administran corticosteroides o bifosfonatos (que inhiben la rebsorción) para reducir las concentraciones séricas de calcio.
El daño renal o las calcificaicones metastásicas pueden ser irreversibles.
