El tumor maligno más frecuente de los dos tercios proximales del esófago es el carcinoma epidermoide; el adenocarcinoma es el más frecuente en el tercrio distal. Los síntomas son disfagia progresiva y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza por endoscopia, seguida de TC y ecografía endoscópica para la estadificación. El tratamiento varía según el estadio y, por lo general, consiste en cirugía, con o sin quimio y radioterapia. La supervivencia a largo plazo es mala, excepto en los pacientes con enfermedad local.
Se estima que, en los Estados Unidos, el cáncer de esófago es responsable de 18.440 casos y 16.170 muertes por año (1).
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Carcinoma epidermoide del esófago
El carcinoma epidermoide es el cáncer de esófago más común en todo el mundo, pero, en los Estados Unidos, el adenocarcinoma es aproximadamente el doble de común (1). En los Estados Unidos, es de 4 a 5 veces más frecuente en individuos de raza negra que en los de raza blanca, y de 2 a 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
Los principales factores de riesgo para el cáncer de esófago son
Ingestión de alcohol
Consumo de tabaco (en cualquier forma)
Otros factores de riesgo incluyen acalasia, infección por el papilomavirus humano, ingestión de lejía (que provoca estenosis), escleroterapia, membranas esofágicas secundarias al síndrome de Plummer-Vinson e irradiación del esófago. No se conocen bien las causas genéticas, pero el 50% de los pacientes con tilosis (hiperqueratosis palmar y plantar), un trastorno autosómico dominante, tienen un cáncer de esófago a los 45 años de edad, y el 95%, a los 55 años.
Referencia del carcinoma epidermoide del esófago
1. Patel N, Benipal B: Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states. Cureus 10(12):e3709, 2018. doi: 10.7759/cureus.3709
Adenocarcinoma de esófago
El adenocarcinoma se localiza en el segmento distal del esófago. Su incidencia está aumentando; representa el dos tercios de lo casos de carcinoma esofágico en individuos de raza blanca en los Estados Unidos. Es el cuádruple de frecuente en blancos que en negros. El alcohol no es un factor de riesgo importante, pero el hábito de fumar es un factor que contribuye. El adenocarcinoma del segmento distal del esófago es difícil de distinguir del adenocarcinoma del cardias gástrico que invade el esófago distal.
La mayoría de los adenocarcinomas se originan en esófago de Barrett, que se debe a reflujo gastroesofágico crónico y esofagitis por reflujo. En el esófago de Barrett, un epitelio metaplásico cilíndrico glandular, similar a la mucosa intestinal, con ribete en cepillo y células caliciformes, reemplaza al epitelio escamoso estratificado normal del segmento distal del esófago durante la fase de curación de una esofagitis aguda, cuando dicha curación se produce en presencia persistente de ácido gástrico. La obesidad se asocia con un riesgo 16 veces mayor de adenocarcinoma de esófago, probablemente porque la obesidad es un factor que contribuye al reflujo.
Otros tumores malignos del esófago
Los siguientes son tumores malignos menos frecuentes: carcinoma de células fusiformes (una variante escasamente diferenciada del carcinoma epidermoide), carcinoma verrugoso (una variante bien diferenciada del carcinoma epidermoide), seudosarcoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoescamoso, cilindroma (carcinoma adnoide quístico), carcinoma de células en avena primario, coriocarcinoma, tumor carcinoide, sarcoma y melanoma maligno primario.
El metastásico representa el 3% del cáncer esofágico. El melanoma y el cáncer de mama son los que tienen mayor probabilidad de causar metástasis esofágicas; otros son los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo y hueso. Por lo general, estos tumores siembran el estroma de tejido conectivo laxo que rodea al esófago, mientras que los cánceres esofágicos primarios comienzan en la mucosa o la submucosa.
Signos y síntomas del cáncer de esófago
El cáncer de esófago en estadios tempranos tiende a ser asintomático. Cuando la luz del esófago se estrecha hasta alrededor de < 14 mm, suele aparecer disfagia. Primero, el paciente tiene dificultad para tragar alimentos sólidos, después semisólidos, por último alimentos líquidos y saliva. Esta progresión sostenida sugiere un proceso maligno en crecimiento más que un espasmo, un anillo benigno o una estenosis péptica. Puede haber dolor torácico que, en general, se irradia a la espalda.
El pérdida de peso, aun cuando el paciente mantiene un buen apetito, es casi universal. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede provocar parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. La compresión del nervio puede causar dolor espinal, hipo o parálisis del diafragma. Los derrames pleurales malignos o las metástasis pulmonares pueden provocar disnea. El compromiso tumoral intraluminal puede provocar odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia ferropénica, aspiración y tos. Las fístulas entre el esófago y el árbol traqueobronquial pueden causar un absceso pulmonar y una neumonía. Otros hallazgos pueden ser un síndrome de la vena cava superior, ascitis maligna y dolor óseo.
Es común la diseminación linfática a ganglios yugulares internos, cervicales, supraclaviculares, mediastínicos y celíacos. Por lo general, el tumor metastatiza a pulmón e hígado, y en ocasiones a sitios alejados (p. ej., hueso, corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, riñones, peritoneo).
Diagnóstico del cáncer de esófago
Endoscopia con biopsia
Después, TC y ecografía endoscópica
No hay ninguna prueba de detección sistemática. Los pacientes en quienes se sospecha cáncer de esófago debenrecibir una endoscopia con citología y biopsia. Si bien el estudio baritado puede mostrar una lesión obstructiva, se requiere endoscopia para biopsia y diagnóstico tisular.
Los pacientes en quienes se detecta un cáncer de esófago requieren una TC de tórax y abdomen para evaluar el grado de diseminación del tumor. Si los resultados de la TC son negativos para metástasis, se debe realizar una ecografía endoscópica para determinar la profundidad del tumor en la pared esofágica y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los hallazgos orientan el tratamiento y ayudan a determinar el pronóstico.
Deben realizarse pruebas hematológicas básicas, como hemograma completo, electrolitos y de función hepática.
Pronóstico del cáncer de esófago
El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Aquellos con cáncer limitado a la mucosa tienen una tasa de supervivencia de alrededor del 80%, que desciende a < 50% en caso de compromiso submucoso, al 20% con la extensión a la muscular propia, al 7% con la extensión a estructuras adyacentes y a < 3% con metástasis a distancia.
Tratamiento del cáncer de esófago
Resección quirúrgica, combinada a menudo con quimio y radioterapia
Inmunoterapia más quimioterapia para ciertos cánceres avanzados
Las decisiones terapéuticas para el cáncer de esófago dependen de la estadificación del tumor, su tamaño y localización, y los deseos del paciente (muchos eligen renunciar al tratamiento intensivo).
Principios generales
Los pacientes con enfermedad estadio 0, I, o IIa (véase tabla Estadificación del cáncer de esófago) responden bien a la resección quirúrgica; la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias aportan beneficios adicionales. Los pacientes con estadios IIb y III tienen escasa supervivencia con cirugía sola; la respuesta y la supervivencia aumentan con radioterapia y quimioterapia preoperatorias (neoadyuvantes) para reducir el volumen del tumor antes de la cirugía. Los pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o que no están dispuestos a hacerlo pueden obtener cierto beneficio con la quimiorradioterapia combinada. La radioterapia o la quimioterapia solas son poco eficaces. Los pacientes con enfermedad estadio IV requieren tratamiento paliativo y no deben ser sometidos a cirugía.
Estadificación del cáncer de esófago*
Estadio | Tumor (penetración máxima) | Metástasis en ganglios linfáticos regionales | Metástasis a distancia |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 o T3 | N0 | M0 |
III | T3 o T4 | N1 | M0 |
IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
*cClasificación TNM (estadificación clínica):
| |||
Después del tratamiento, se investigan recidivas por endoscopia, y TC de cuello, tórax y abdomen a intervalos de 6 meses durantes 3 años y en forma anual de ahí en adelante.
Los pacientes con esófago de Barrett requieren tratamiento intenso a largo plazo del reflujo gastroesofágico y vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna a intervalos de 3 a 12 meses según el grado de metaplasia.
Cirugía
Los cánceres superficiales, tempranos, no invasores se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de la submucosa (practicada, en general, por gastroenterólogos en centros de atención terciaria) si se ha confirmado la naturaleza superficial de la lesión por ecografía endoscópica. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la resección en bloque curativa exige extirpar todo el tumor, márgenes proximales y distales de tejido normal, todos los ganglios linfáticos potencialmente malignos y una porción del esómago proximal lo bastante grande para contener los linfáticos de drenaje distal. El procedimiento requiere el ascenso gástrico con anastomosis esofagogástrica, interposición de intestino delgado o interposición colónica. Se requiere una piloroplastia (ensanchamiento quirúrgico del píloro) para garantizar el drenaje gástrico adecuado, porque la esofagectomía causa, necesariamente, una vagotomía bilateral. Esta cirugía extensa puede ser mal tolerada por los pacientes > 75 años, en particular aquellos con enfermedad cardíaca o pulmonar de base (fracción de eyección < 40% o volumen espiratorio forzado en 1 seg [VEF1] < 1,5 L/minuto). En términos generales, la mortalidad operatoria es de alrededor del 5%.
La quimioterapia preoperatoria combinada con radioterapia puede mejorar la supervivencia después de la resección quirúrgica del cáncer de esófago torácico. También se puede considerar la quimioterapia sin radioterapia seguida de cirugía (1).
Las complicaciones de la cirugía son filtraciones anastomóticas, fístulas y estenosis, reflujo gastroesofágico bilioso y síndrome de vaciamiento rápido. El dolor torácico urente del reflujo bilioso después de la esofagectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de disfagia, y a veces requiere una yeyunoanastomosis en Y de Roux ulterior para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon en el tórax tiene una irrigación sanguínea delicada, y puede producirse una torsión, isquemia o gangrena del intestino interpuesto.
Radioterapia de haz externo
Por lo general, la radiación se utiliza en combinación con la quimioterapia en pacientes que son malos candidatos para la cirugía curativa, incluidos aquellos con enfermedad avanzada. La radiación está contraindicada en pacientes con fístula traqueoesofágica, porque la retracción tumoral agranda la fístula. De modo similar, los pacientes con atrapamiento vascular por el tumor pueden presentar una hemorragia masiva con la retracción del tumor.
Durantes las primeras etapas de la radioterapia, el edema puede agravar la obstrucción esofágica, la disfagia y la odinofagia. Este problema puede requerir dilatación preirradiación y/o colocación de un tutor (stent). Algunos pacientes podrían requerir un tubo de gastrostomía percutáneo temporario. Otros efectos adversos de la radioterapia son náuseas, vómitos, anorexia, cansancio, esofagitis, producción excesiva de moco esofágico, xerostomía, estenosis, neumonitis por radiación, pericarditis por radiación, miocarditis y mielitis (inflamación de la médula espinal).
Quimioterapia
Los tumores responden poco a la quimioterapia sola. Las tasas de respuesta (definida como reducción ≥ 50% de todas las áreas mensurables del tumor) varían del 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas (retracción menor del tumor) y transitorias. Ningún fármaco muestra una eficacia notablemente mayor que otro.
Con suma frecuencia, se utiliza cisplatino y 5‑fluorouracilo en combinación. Sin embargo, otros fármacos, como la mitomicina, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato, también son activos contra el carcinoma epidermoide.
Inmunoterapia
La inmunoterapia más quimioterapia se recomienda en la actualidad como terapia de primera línea para el cáncer epidermoide esofágico avanzado, en forma independiente del estado del ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1). Esta modalidad terapéutica se ofrece como tratamiento de primera línea para el adenocarcinoma esofágico avanzado con sobreexpresión de PD-L1 (1).
Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo está orientado a reducir la obstrucción esofágica lo suficiente para permitir la ingesta oral. El sufrimiento causado por la obstrucción esofágica puede ser significativo, con salivación y aspiración recurrente. Las opciones incluyen procedimientos de dilatación manual (sondaje), tutores introducidos por vía oral, radioterapia, fotocoagulación con láser y terapia fotodinámica. En algunos casos, se requiere una esofagostomía cervical con yeyunostomía de alimentación.
El alivio inducido por la dilatación esofágica rara vez persiste más de algunos días. Los tutores flexibles con malla metálica son más eficaces para mantener la permeabilidad esofágica. Algunos modelos revestidos de plástico también pueden utilizarse para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, y existen algunos con una válvula que impiden el reflujo cuando se debe colocar el tutor cerca del esfínter esofágico inferior.
El tratamiento láser endoscópico puede paliar la disfagia al crear un conducto central a través del tumor, y el procedimiento puede repetirse si es necesario. La terapia fotodinámica utiliza una inyección de porfímero de sodio, un derivado de la hematoporfirina que es captado por los tejidos y actúa como un fotosensibilizador. Cuando es activada por un haz de láser dirigido al tumor, esta sustancia libera singletes de oxígeno citotóxicos que destruyen las células tumorales. Los pacientes que reciben este tratamiento deben evitar la exposición al sol durante 6 semanas después del tratamiento, porque la piel también está sensibilizada a la luz.
Referencia del tratamiento
1. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063
Conceptos clave
El alcohol, el tabaco y la infección por el virus del papiloma humano son factores de riesgo de carcinoma epidermoide; el esófago de Barrett secundario a reflujo crónico (a menudo relacionado con la obesidad) es un factor de riesgo de adenocarcinoma.
El cáncer en estadios tempranos suele ser asintomático; por lo general, los síntomas iniciales son la disfagia progresiva, que resulta de la invasión significativa de la luz, y a veces, molestias torácicas.
En términos generales, la supervivencia es escasa (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada.
La cirugía con fines curativos es extensa y, a menudo, es mal tolerada por pacientes mayores y pacientes con enfermedades concomitantes.
La paliación puede implicar la colocación de tutores o la terapia endoscópica con láser para reducir la obstrucción y permitir la ingesta oral.
