La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis, estenosis y, rara vez, una metaplasia o un cáncer. El diagnóstico es clínico, a veces con endoscopia, con o sin pruebas de ácido. El tratamiento consiste en modificación de los hábitos de vida, supresión de la secreción ácida con inhibidores de la bomba de protones y, en ocasiones, reparación quirúrgica.
(Véase también Generalidades sobre trastornos esofágicos y de la deglución).
El reflujo gastroesofático es común y afecta al 10-20% de los adultos. También es frecuente en lactantes, en general a partir del nacimiento ( ver Reflujo gastroesofágico en lactantes).
Etiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El reflujo implica incompetencia del esfínter esofágico inferior, que puede deberse a una pérdida generalizada del tono intrínseco del esfínter o a relajaciones transitorias inapropiadas (es decir, no relacionadas con la deglución). La distensión gástrica o la estimulación faríngea subumbral desencadenan relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.
Los factores que contribuyen a la competencia de la unión esofagogástrica son el ángulo de unión esofagocardial, la acción del diafragma y la gravedad (es decir, una posición erguida) y la edad del paciente. Los factores que pueden contribuir al reflujo son aumento de peso, alimentos grasosos, bebidas cafeinadas o carbonatadas, alcohol, tabaquismo y fármacos. Los fármacos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior son anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, progesterona y nitratos.
Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
La ERGE puede provocar esofagitis, úlcera esofágica, estenosis esofágica, esófago de Barrett (reemplazo del epitelio pavimentoso normal del esófago distal por epitelio cilíndrico metaplásico durante la fase de curación de la esofagitis aguda) y adenocarcinoma esofágico. Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son el carácter cáustico del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el material de reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa local. Algunos pacientes, en particular lactantes, pueden aspirar el material del reflujo; sin embargo, la causa de la aspiración pulmonar rara vez es la ERGE.
Imagen cortesía de Kristle Lynch, MD.
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Imagen cortesía de David M. Martin, MD.
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Signos y síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El síntoma más destacado del reflujo gastroesofágico es la pirosis, con o sin regurgitación de contenido gástrico a la boca. Los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica. Tanto los adultos como los lactantes con aspiración crónica pueden tener tos, ronquera o sibilancias.
La esofagitis puede provocar odinofagia e, incluso, hemorragia esofágica, que suele ser oculta pero a veces es masiva. Las estenosis pépticas causan disfagia de progresión gradual para alimentos sólidos. Las úlceras pépticas de esófago causan el mismo tipo de dolor que las úlceras gástricas o duodenales, pero el dolor suele localizarse en la región del xifoides o retroesternal alta. Curan lentamente, tienden a recurrir y suelen dejar una estenosis al cicatrizar.
Diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Diagnóstico clínico
Endoscopia en los pacientes que no responden al tratamiento empírico
Pruebas avanzadas de pH para pacientes con síntomas típicos pero endoscopia normal
(See also the American College of Gastroenterology’s 2013 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)
Una anamnesis detallada señala el diagnóstico. Los pacientes con síntomas típicos de RGE pueden someterse a un ensayo terapéutico supresor del ácido. Deben efectuarse estudios adicionales en los pacientes que no mejoran o tienen síntomas de larga evolución o síntomas de complicaciones.
La endoscopia, con lavados para citología y/o biopsia de zonas anormales, es el estudio de elección. La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta de manera consistente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de Barrett. Los pacientes con hallazgos endoscópicos poco notables que tienen síntomas típicos a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben ser sometidos a prueba avanzada de pH. Si bien el estudio de deglución con bario muestra fácilmente úlceras esofágicas y estenosis pépticas, no es tan útil para el reflujo de leve a moderado; además, la mayoría de los pacientes con anormalidades requieren endoscopia ulterior. Los hallazgos endoscópicos se pueden utilizar para evaluar la gravedad de la esofagitis por reflujo (1):
Grado A: uno o más desgarros de la mucosa ≤ 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos
Grado B: uno o más desgarros de la mucosa > 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos
Grado C: uno o más desgarros de la mucosa que cruzan ≥ 2 pliegues mucosos y comprometen < 75% de la circunferencia esofágica
Grado D: una o más roturas de la mucosa que involucran ≥ 75% de la circunferencia esofágica
Según el Consenso de Lyon, los grados C y D de la esofagitis se consderan evidencia objetiva de ERGE (2). Puede utilizarse la manometría esofágica para evaluar el peristaltismo esofágico antes del tratamiento quirúrgico.
Referencias del diagnóstico
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Elevación de la cabecera de la cama
Evitar café, alcohol, grasas y tabaco
Inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2
El tratamiento de la ERGE no complicada consiste en elevar la cabecera de la cama unos 15 cm mediante la colocación de bloques de 15 a 20 cm debajo de las piernas en la cabecera de la cama, utilizando una almohada en forma de cuña, o colocando una cuña debajo del colchón. Además, se debe evitar lo siguiente:
Comer dentro de las 3 horas previas a acostarse
Estimulantes fuertes de la secreción de ácido (p. ej., cafeína, alcohol)
Ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos)
Alimentos específicos (p. ej., grasas, chocolate)
Tabaquismo
Se recomienda bajar de peso a los pacientes con sobrepeso y a aquellos que han aumentado de peso en forma reciente.
La farmacoterapia suele consistir en un inhibidor de la bomba de protones; algunos son más potentes que otros, pero todos han demostrado ser eficaces. Por ejemplo, los adultos pueden recibir omeprazol por vía oral 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg 30 minutos antes de una comida (p. ej., antes del desayuno o dos veces al día, antes del desayuno y la cena). En algunos casos (p. ej., solo respuesta parcial a la dosificación 1 vez al día), pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día antes de las comidas. Los lactantes y los niños pueden ser tratados con estos fármacos en una sola dosis diaria más baja, apropiada (es decir, omeprazol 20 mg en niños > 3 años, 10 mg en niños < 3 años, lansoprazol 15 mg en niños ≤ 30 kg, 30 mg en niños > 30 kg). Estos fármacos se pueden tomar durante un período prolongado, pero se debe ajustar la dosis al mínimo requerido para prevenir los síntomas, incluida administración intermitente o según sea necesario. Los bloqueantes H2 también son una opción de tratamiento eficaz para la enfermedad por reflujo gastroesofágico levemente sintomática. Los bloqueantes del ácido potásico-competitivo (p. ej., vonoprazán) son una terapia emergente disponible en ciertos países, pero no en los Estados Unidos. Los agentes procinéticos (p. ej., metoclopramida 10 mg por vía oral 30 minutos antes de las comidas y al acostarse) son menos eficaces pero pueden añadirse a un régimen de inhibidores de la bomba de protones.
La cirugía antirreflujo (en general, fundoplicatura por laparoscopia) se realiza en pacientes con esofagitis de grados C y D, grandes hernias hiatales, hemorragia, estenosis, úlceras, reflujo de grandes cantidades de material no ácido sintomático o que no pueden tolerar la farmacoterapia. Las estenosis esofágicas se tratan con mayor frecuencia mediante dilatación endoscópica reiterada.
El esófago de Barrett puede resolverse, o no, con tratamiento médico o quirúrgico. (See also the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Como el esófago de Barrett es un precursor del adenocarcinoma, se recomienda vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna cada 3 a 5 años. Las guías prácticas del American College of Gastroenterology de 2016 recomiendan la terapia ablativa por vía endoscópica para pacientes con diagnóstico de displasia de bajo grado y sin enfermedades asociadas que amenacen su vida; sin embargo, el control por vía endoscópica cada 12 meses es una alternativa aceptable. Los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado confirmada deben ser manejados con terapia ablativa endoscópica a menos que tengan una comorbilidad que limite la vida. Las técnicas de ablación endoscópica para el esófago de Barrett incluyen resección mucosa endoscópica, tratamiento fotodinámico, crioterapia y ablación con láser.
Conceptos clave
La incompetencia y las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior permiten el reflujo de contenido gástrico al esófago y, rara vez, a la laringe o los pulmones.
Las complicaciones son esofagitis, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.
En los adultos, el síntoma principal es la pirosis, y los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica; a cualquier edad, la aspiración crónica puede causar tos, ronquera o sibilancias.
Diagnosticar en forma clínica; hacer endoscopia en pacientes que no responden al tratamiento empírico y considerar la monitorización avanzada del pH si la endoscopia es normal en pacientes con síntomas típicos.
Tratamiento con cambios del estilo de vida (p. ej., elevación de la cabecera de la cama, descenso de peso, eliminación de la dieta de alimentos desencadenantes) y terapia supresora del ácido.
La cirugía antirreflujo puede ayudar a los pacientes con esofagitis grave, complicaciones de la esofagitis, intolerancia a la farmacoterapia o una gran cantidad de reflujo de material no ácido sintomático.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (2013)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus (2016)
