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Diverticulitis colónica

Por

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La diverticulitis es la inflamación y/o una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal es el dolor abdominal. El diagnóstico se efectúa por TC. El tratamiento se basa en reposo intestinal, a veces antibióticos y, en algunos casos, cirugía.

Un divertículo colónico es una bolsa en forma de saco de mucosa y submucosa colónica que sobresale a través de la capa muscular del colon; como no contiene todas las capas del intestino, se considera un seudodivertículo (véase también Definición de enfermedad diverticular). Muchas personas tienen múltiples divertículos colónicos (diverticulosis). La incidencia de diverticulosis aumenta con el avance de la edad; está presente en tres cuartas partes de las personas > 80 años.

Los divertículos suelen ser asintomáticos, pero a veces se inflaman (diverticulitis). Un estudio de 2013 informó que el 4,3% de los pacientes con diverticulosis documentada desarrollaron diverticulitis durante un período de seguimiento de 11 años (1).

La diverticulitis que se maneja de forma no quirúrgica puede recurrir como un proceso agudo o crónico. El riesgo de un episodio recurrente agudo es de hasta 39%, aunque las tasas informadas varían ampliamente (2). Un gran estudio basado en la población encontró que después de un episodio de diverticulitis aguda, la tasa de recurrencia al año fue del 8% y a los 10 años fue del 22% (3). Alrededor de la mitad de los episodios de diverticulitis ocurren dentro de los 12 meses. En algunos pacientes, sin embargo, la recurrencia se manifiesta como dolor abdominal crónico y continuo; esto puede desarrollarse después de uno o más episodios agudos.

Referencias del riesgo

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 Sep 29.

Etiología

La etiología y la fisiopatología de la diverticulitis no se comprenden completamente y pueden variar entre los pacientes. Desde hace tiempo se creía que la diverticulitis se produce cuando se aparece una micro o una macroperforación en un divertículo, lo que determinaba la liberación de bacterias intestinales y desencadenaba inflamación. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que la diverticulitis aguda es más un proceso inflamatorio que infeccioso en algunos pacientes. Además, el citomegalovirus puede ser un desencadenante de esa inflamación; se ha encontrado una replicación viral activa en el tejido del colon afectado en más de dos tercios de los pacientes con diverticulitis.

Un estudio de 2017 sugirió una correlación directa entre el consumo de carne roja por semana y la incidencia de diverticulitis (1, 2). No existe una asociación entre el consumo de nueces, semillas, maíz o palomitas de maíz y el desarrollo de diverticulitis, como se pensaba anteriormente.

Referencias de la etiología

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152 (5): 1023-1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Clasificación

La diverticulitis se puede clasificar como

Pueden desarrollarse complicaciones después de la perforación de un divertículo inflamado.

Alrededor del 15% de los pacientes con diverticulitis complicada tienen un absceso pericólico o intramesentérico.

Tabla
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Clasificación de la diverticulitis complicada

Estadio

Clasificación de Hinchey

Clasificación de Hinchey modificada

I

Absceso pericólico o flemón

Absceso pericólico

II

Absceso intraabdominal pélvico o retroperitoneal

IIa

Absceso distante que puede drenarse por vía percutánea

IIb

Absceso complejo con fístula

III

Peritonitis purulenta generalizada

Peritonitis purulenta generalizada

IV

Peritonitis fecal generalizada

Peritonitis fecal

Adaptado de Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Signos y síntomas

Los pacientes experimentan dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y a menudo tienen un colon sigmoideo palpable; el dolor es ocasionalmente suprapúbico. Sin embargo, los asiáticos con diverticulitis a menudo presentan dolor en el lado derecho debido a la afectación del colon derecho. El dolor puede ir acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y, a veces, incluso síntomas urinarios como resultado de la irritación de la vejiga. Puede haber signos peritoneales (p. ej., defensa o dolor a la descompresión), en particular en caso de absceso o perforación libre. La fístula puede manifestarse con neumaturia, fecaluria (heces en la orina), flujo vaginal fecaloide o una infección cutánea o mioaponeurótica de la pared abdominal, el periné o el muslo. Los pacientes con obstrucción intestinal tienen náuseas, vómitos y distensión abdominal. La hemorragia es infrecuente.

Los episodios recurrentes de diverticulitis aguda se manifiestan de manera similar a los episodios iniciales; ellos no son necesariamente más graves.

Diagnóstico

  • TC abdominal y pélvica

  • Colonoscopia después de la resolución

La presunción clínica es alta en pacientes con diagnóstico de diverticulosis que presentan síntomas abdominales característicos. Sin embargo, como otros trastornos (p. ej., apendicitis, cáncer de colon u ovario, enfermedad inflamatoria intestinal) pueden causar síntomas similares, se requieren estudios complementarios.

La diverticulitis se evalúa con TC de abdomen y pelvis con contraste hidrosoluble administrado por vía oral y rectal; el contraste intravenoso también se administra cuando no está contraindicado. Sin embargo, los hallazgos en aproximadamente 10% de los pacientes no pueden distinguir la diverticulitis del cáncer de colon. La RM es una alternativa para pacientes embarazadas y jóvenes.

La colonoscopia a menudo se recomienda de 1 a 3 meses después de la resolución del episodio para evaluar el cáncer.

Tratamiento

  • Varía según la gravedad

  • Dieta líquida para la enfermedad leve, nada por vía oral en la enfermedad más grave

  • A veces antibióticos

  • Drenaje percutáneo de absceso guiado por TC

  • En ocasiones cirugía

Un paciente que no está muy enfermo es tratado en su domicilio con descanso y dieta líquida. Por lo general, los síntomas remiten rápidamente.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas más graves (p. ej., dolor, fiebre, lecocitosis marcada), así como a aquellos que toman prednisona (que presentan riesgo más alto de perforación y peritonitis general). El tratamiento es reposo en cama, nada por vía oral y líquidos por vía intravenosa.

Antibióticos

Los antibióticos se recomendaban tradicionalmente para todos los casos de diverticulitis aguda, fueran o no complicados. Sin embargo, datos recientes sugieren que los antibióticos pueden no mejorar los resultados en la diverticulitis no complicada; por lo tanto, los pacientes seleccionados con diverticulitis aguda no complicada pueden tratarse de forma conservadora. (Véase también the American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis.)

Si se usan antibióticos, deberían cubrir bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias.

Los regímenes de antibióticos por vía oral que se pueden administrar por vía oral para pacientes ambulatorios a los que se selecciona para el tratamiento incluyen 7 a 10 días de

  • Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas)

  • Metronidazol (500 mg cada 8 horas) más trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (800/160 mg cada 12 horas)

  • Amoxicilina (875 mg cada 12 horas) más clavulanato (125 mg cada 12 horas)

  • Moxifloxacina (400 mg 1 vez al día para pacientes que no pueden tomar penicilinas o metronidazol)

Los regímenes de antibióticos IV para pacientes hospitalizados se seleccionan en función de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, el riesgo de resultados adversos (p. ej., debido a otras enfermedades, la edad avanzada, la inmunosupresión) y la probabilidad de microorganismos resistentes. Existen muchos regímenes.

Los abscesos pequeños pericólicos de hasta 2 a 3 cm de diámetro a menudo se resuelven con antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal solo.

Si la respuesta es satisfactoria, el paciente sigue internado hasta que se alivian los síntomas y se reanuda una dieta blanda.

Drenaje percutáneo o drenaje endoscópico bajo guía ecográfica

El drenaje percutáneo guiado por TC o el drenaje endoscópico bajo guía ecográfica se está convirtiendo en el tratamiento de referencia para los abscesos más grandes (más de 3 cm de diámetro). Sin embargo, los abscesos que son multitabicados, inaccesibles o que no mejoran con el drenaje requieren intervención quirúrgica.

Cirugía

Se requiere cirugía inmediata en los pacientes con perforación libre o peritonitis generalizada. Otras indicaciones para la cirugía incluyen síntomas graves que no responden al tratamiento no quirúrgico en 3 a 5 días y aumentan el dolor, la sensibilidad y la fiebre. Alrededor del 15 al 20% de las personas ingresadas con diverticulitis aguda requieren cirugía durante esa admisión (1).

Para la diverticulitis no complicada, la resección quirúrgica se recomendó previamente según el número de recurrencias. Actualmente, la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) y otras guías prácticas recomiendan una evaluación caso por caso en lugar de una colectomía segmentaria electiva obligatoria después de un segundo episodio (2, 3, 4, 5). Los pacientes para quienes los ataques recurrentes presentan un mayor riesgo de muerte o complicaciones generalmente se consideran candidatos para cirugía.

Para la diverticulitis complicada, La colectomía segmentaria electiva se recomienda después de un episodio. Para aquellos cuyos síntomas se resuelven con antibióticos y/o drenaje percutáneo, la cirugía se puede realizar de manera selectiva en un momento posterior, cuando se puede usar un procedimiento único en lugar de uno de múltiples etapas.

Se reseca el segmento de colon afectado. En pacientes sanos sin perforación, absceso o inflamación significativa, pueden reanastomosarse de inmediato los extremos. Otros pacientes quedan con una colostomía transitoria, y la anastomosis se realiza en una operación ulterior después de que se resuelve la inflamación y mejora su estado general.

Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • La diverticulitis es la inflamación y/o la infección de un divertículo.

  • La inflamación permanece localizada en alrededor del 75% de los pacientes; el resto presenta abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal o fístulas.

  • Diagnostique mediante TC de abdomen y pelvis con contraste oral e IV; practique colonoscopia de 1 a 3 meses después del episodio en busca de cáncer.

  • El tratamiento depende de la gravedad, pero en general incluye tratamiento conservador, a menudo con antibióticos y, a veces, con drenaje percutáneo o bajo guía ecográfica o resección quirúrgica.

Más información

  • American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis

Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSD)

La colitis segmentaria asociada con la enfermedad diverticular se refiere a la inflamación crónica del colon que afecta la mucosa interdiverticular. El diagnóstico se realiza por endoscopia. El tratamiento es sintomático.

(Véase también Diverticulosis colónica).

La colitis segmentaria asociada a diverticulosis (CSAD) y la diverticulitis con recurrencia crónica son términos utilizados para describir la inflamación crónica del colon atribuida a diverticulosis. La CSAD generalmente afecta la mucosa interdiverticular y suele localizarse en el lado izquierdo, respetando el recto y el colon ascendente.

La causa de la CSAD es desconocida y puede ser multifactorial. El prolapso de la mucosa, la estasis fecal, la isquemia localizada, las alteraciones en la microbiota intestinal y/o la inflamación crónica pueden desempeñar un papel. No está claro hasta qué punto la relación entre la diverticulosis y la colitis es causal, debido a un factor subyacente común o coincidente: las características histológicas contienen cualidades similares a aquellas observadas en la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis infecciosa y la colitis isquémica. La prevalencia de la colitis segmentaria asociada con diverticulosis (CSAD) en personas con diverticulosis es muy baja (1%). La CSAD generalmente afecta a varones > 60 años.

Los síntomas de la CSAD incluyen hematoquecia, dolor abdominal y diarrea.

El diagnóstico de la CSAD se sugiere cuando la endoscopia revela mucosa eritematosa, friable y granular con una distribución difusa o fragmentaria que involucra la mucosa interdiverticular.

El tratamiento de la CSAD es sintomático. Se recomienda el tratamiento inicial con antibióticos por vía oral, como ciprofloxacina y metronidazol. En pacientes que no mejoran con antibióticos, se pueden usar preparaciones orales de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Se utilizan corticosteroides (p. ej., prednisona) para los casos refractarios, pero hasta la fecha no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad. La cirugía (colectomía segmentaria) es una opción para los pacientes con CSAD refractaria a corticosteroides o dependiente de ellos.

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