Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Dislipidemia

(Hiperlipidemia)

Por

Anne Carol Goldberg

, MD, Washington University School of Medicine

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL que contribuyen al desarrollo de aterosclerosis. Las causas pueden ser primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas individuales. El tratamiento comprende cambios dietéticos, ejercicio y fármacos hipolipemiantes.

No existe un nivel de corte natural entre las concentraciones normales y anormales de lípidos porque las mediciones de los lípidos son continuas. Es probable que exista una relación lineal entre las concentraciones de los lípidos y el riesgo cardiovascular, de manera que muchos individuos con concentraciones “normales” de colesterol se beneficiarían con niveles aún más bajos. En consecuencia, no hay definiciones numéricas para la dislipidemia, y el término se aplica a los pacientes con lipidemias que se benefician con el tratamiento. Los resultados ventajosos son mayores cuando se reducen las concentraciones elevadas de lipoproteína de baja densidad (LDL). En la población general, hay evidencias menos contundentes de beneficios en la reducción de las concentraciones altas de triglicéridos y en el aumento de las concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL).

Las concentraciones de HDL no siempre predicen el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, las concentraciones altas de HDL generadas por algunos trastornos genéticos pueden no proteger a los pacientes de los trastornos cardiovasculares, y las concentraciones bajas de HDL causadas por algunos trastornos genéticos pueden no aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Aunque las concentraciones de HDL predicen el riesgo cardiovascular en la población general, el riesgo puede elevarse en presencia de otros factores, como alteraciones asociadas en los lípidos y el metabolismo, más que sólo por el nivel de HDL.

Clasificación

Las dislipidemias se clasificaban en el pasado de acuerdo con los patrones de elevación de las concentraciones de lípidos y liproproteínas (fenotipo de Fredrickson–ver Patrones de lipoproteínas (fenotipos de Fredrickson)). Un sistema más práctico clasifica las dislipidemias en primarias o secundarias y las caracteriza según

  • Aumentos solo en colesterol (hipercolesterolemia pura o aislada)

  • Aumentos solo en los TG (hipertrigliceridemia pura o aislada),

  • Aumentos en el colesterol y los TG (hiperlipidemias mixta o combinada)

Este sistema no tiene en cuenta los trastornos de lipoproteínas específicas (p. ej., concentración baja de HDL o alta de LDL) que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad con concentraciones normales de colesterol y triglicéridos.

Tabla
icon

Patrones de lipoproteínas (fenotipos de Fredrickson)

Fenotipo

Aumento de las lipoproteínas

Aumento de los lípidos

I

Quilomicrones

TG

IIa

LDL

Colesterol

IIb

LDL y VLDL

TG y colesterol

III

VLDL y residuos de quilomicrones

TG y colesterol

IV

VLDL

TG

V

Quilomicrones y VLDL

TG y colesterol

LDL = lipoproteína de baja densidad; TG = triglicéridos; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad.

Etiología

Las dislipidemias pueden ser

  • Primaria: genética

  • Secundaria: causada por el estilo de vida y otros factores

Tanto las causas primarias como las secundarias contribuyen al desarrollo de diversos grados de dislipidemias en diversos grados. Por ejemplo, la enfermedad puede expresarse sólo en presencia de causas secundarias significativas.

Causas primarias

Las causas primarias son mutaciones de genes únicos o múltiples que conducen a la hiperproducción o la eliminación defectuosa de triglicéridos y colesterol LDL o a la producción deficiente o a la producción insuficiente o a la eliminación excesiva de colesterol HDL (ver Dislipidemias genéticas (primarias)). Los nombres de muchos de estos trastornos primarios reflejan una nomenclatura antigua, en la cual las lipoproteínas se detectaban y se identificaban en función de su separación en bandas alfa (HDL) y beta (LDL) en los geles de electroforesis.

Tabla
icon

Dislipidemias genéticas (primarias)

Trastorno

Defecto genético/mecanismo

Herencia

Prevalencia

Características clínicas

Tratamiento

Hipercolesterolemia familiar

Defecto en el receptor de LDL

Disminución de la depuración de LDL

Codominante

Presente en todo el mundo pero más frecuente en franceses canadienses, libaneses cristianos y poblaciones sudafricanas

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Aféresis de LDL (en los homocigóticos y heterocigóticos con enfermedad grave)

Trasplante de hígado (en los homocigóticos)

Heterocigóticos: 1/200

Xantomas tendinosos, arco corneal, enfermedad coronaria prematura (30–50 años), responsable de alrededor del 5% de los infartos de miocardio en individuos < 60 años

CT: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Homocigóticos: 1/250.000-1/1 millón (más frecuente en franceses canadienses, libaneses cristianos y poblaciones sudafricanas)

Xantomas planos, tendinosos y tuberosos, enfermedad coronaria prematura (antes de los 18 años)

CT > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)

Defecto familiar en la apo B-100

Apo B (defecto en la región de unión al receptor de LDL)

Disminución de la depuración de LDL

Dominante

1/700

Xantomas, arco corneal, enfermedad coronaria prematura

CT: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Mutaciones de ganancia de función de PCSK9

Aumento de la degradación de los receptores de LDL

Dominante

Desconocido

Similar a la hipercolesterolemia familiar

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipercolesterolemia poligénica

Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos

Variable

Frecuente

Enfermedad coronaria prematura

CT: 250–350 mg/dL (6,5–9,0 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Deficiencia de LPL

Defecto en la LPL endotelial

Disminución de la depuración de quilomicrones

Recesiva

Infrecuente pero se identifica en todo el mundo

Retraso en la maduración (en lactantes), xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, pancreatitis

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restricción severa de grasas totales con suplemento de vitaminas liposolubles y TG de cadena mediana

Terapia génica (aprobada en la Unión Europea)

Deficiencia de Apo C-II

Apo C-II (causa deficiencia funcional de LPL)

Recesiva

< 1/1 millón

Pancreatitis (en algunos adultos), síndrome metabólico (frecuente)

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restricción severa de grasas totales con suplemento de vitaminas liposolubles y TG de cadena mediana

Hipertrigliceridemia familiar

Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos

Dominante

1/100

No suelen hallarse síntomas ni signos; en ocasiones, hiperuricemia, a veces aterosclerosis temprana

TG: 200–500 mg/dL (2,3–5,7 mmol/L), puede ser mayor en función de la dieta y el consumo de alcohol

Dieta

Pérdida de peso

Fármacos hipolipemiantes

Hiperlipidemia combinada familiar

Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos

Dominante

1/50 a 1/100

Enfermedad coronaria prematura, responsable del 15% de los infartos de miocardio en < 60 años

Apo B: desproporcionadamente elevada

CT: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

TG: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L)

Dieta

Pérdida de peso

Fármacos hipolipemiantes

Disbetalipoproteinemia familiar

Apo E (suelen ser homocigóticos e2/e2)

Disminución de la depuración de quilomicrones y VLDL

Recesiva (más frecuente) o dominante (menos frecuente)

1/5000

Presente en todo el mundo

Xantomas (en especial tuberosos y palmares), surcos plantares de color amarillo, enfermedad coronaria prematura

CT: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

TG: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipoalfalipoproteinemia primaria (familiar o no familiar)

Desconocido, puede hallarse en apo A-I, C-III o A-IV

Dominante

Alrededor del 5%

Enfermedad coronaria prematura

HDL: 15–35 mg/dL

Ejercicio

Fármacos que descienden el colesterol LDL

Deficiencia/mutaciones familiares de apo AI

Apo AI

Desconocido

Infrecuente

Opacidades corneales, xantomas, enfermedad coronaria prematura (en algunas personas)

HDL: 15–30 mg/dL

Inespecífico

Deficiencia familiar de LCAT

Gen LCAT

Recesiva

Muy infrecuente

Opacidades corneales, anemia, insuficiencia renal

HDL: < 10 mg/dL

Restricción de lípidos

Trasplante renal

Enfermedad de ojo de pez (deficiencia parcial de LCAT)

Gen LCAT

Recesiva

Muy infrecuente

Opacidades corneales

HDL: < 10 mg/dL

Inespecífico

Enfermedad de Tangier

Gen ABCA1

Recesiva

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura (en algunas personas), neuropatía periférica, anemia hemolítica, opacidades corneales, hepatoesplenomegalia, amígdalas de color naranja

HDL: < 5 mg/dL

Dieta hipograsa

Deficiencia de HDL familiar

Gen ABCA1

Dominante

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

Dieta hipograsa

Deficiencia de lipasa hepática

Lipasa hepática

Recesiva

Muy infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

CT: 250–1500 mg/dL

TG: 395–8200 mg/dL

HDL: variable

Empírico: dieta, fármacos hipolipemiantes

Xantomatosis cerebrotendinosa

Defecto de la 27-hidroxilasa mitocondrial hepática

Bloqueo de la síntesis de ácidos biliares y la conversión de colesterol en colestanol, que se acumula

Recesiva

Infrecuente

Cataratas, enfermedad coronaria prematura, neuropatía, ataxia

Ácido quenodesoxicólico

Sitosterolemia

Genes ABCG5 y ABCG8

Recesiva

Infrecuente

Xantomas tendinosos, enfermedad coronaria prematura

Restricción de lípidos

Secuestradores de ácidos biliares

Ezetimiba

Enfermedad por depósito de ésteres de colesterol y enfermedad de Wolman

Deficiencia de lipasa ácida lisosómica

Recesiva

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

Acumulación de ésteres de colesterol y TG en los lisosomas hepáticos, esplénicos y de los ganglios linfáticos

Cirrosis

Posiblemente, estatinas

Reemplazo de la enzima

ABCA1 = transportador del casete de unión al ATP A1; ABCG5 y 8 = miembros 5 y 8 de la subfamilia del casete de unión al ATP; apo = apoproteína; CP = coronariopatía; HDL = lipoproteína de alta densidad; LCAT = lecitina-colesterol aciltransferasa; LDL = lipoproteína de baja densidad; LPL = lipoproteína lipasa; IM = infarto de miocardio; PCSK9 = proproteína convertasa similar a subtilisina/kexina tipo 9; CT = colesterol total; TG = triglicérido; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad.

Causas secundarias

Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia en adultos.

La causa secundaria más importante de dislipidemia en los países desarrollados es

  • Estilo de vida sedentario y la ingesta excesiva de grasas saturadas, colesterol y grasas trans

Estas últimas son ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con átomos de hidrógeno agregados que se usan en algunos alimentos procesados y son tan aterogénicos como las grasas saturadas.

Otras causas secundarias frecuentes de dislipidemia incluyen

Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL incluyen el tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por HIV y el síndrome nefrótico.

La diabetes es una causa secundaria importante porque los pacientes tienden a presentar una combinación aterogénica de concentraciones elevadas de TG y LDL pequeñas densas y concentraciones bajas de HDL (dislipidemia diabética, hipertrigliceridemia con hiperapo-B). Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo más elevado. La combinación puede deberse a la obesidad o a una diabetes poco controlada, que pueden aumentar las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, lo que a su vez promueve la síntesis hepática de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Luego, las VLDL ricas en TG transfieren los TG y el colesterol a las LDL y las HDL, lo que promueve la formación de LDL pequeñas densas ricas en TG y la eliminación de HDL ricas en TG. La dislipidemia diabética suele exacerbarse cuando se ingiere gran cantidad de calorías y ante la inactividad física que caracteriza el estilo de vida de algunos pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes pueden presentar un riesgo más alto de cardiopatía como resultado de esta forma de dislipidemia.

Signos y síntomas

La dislipidemia no suele causar síntomas por sí misma, pero puede ocasionar enfermedad vascular sintomática, incluso enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica.

Las concentraciones elevadas de triglicéridos (> 1000 mg/dL [> 11,3 mmol/L]) pueden producir una pancreatitis aguda. Los niveles muy altos de triglicéridos también pueden causar hepatoesplenomegalia, parestesias, disnea y confusión. Las concentraciones altas de LDL pueden causar arcos corneales y xantomas en el tendón de Aquiles, los tendones del codo y la rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas. Otros hallazgos clínicos observados en pacientes con LDL alto (p. ej., en la hipercolesterolemia familiar) incluyen xantelasma (placas amarillas ricas en lípidos en la cara medial de los párpados). El xantelasma también puede ocurrir en pacientes con cirrosis biliar primaria y niveles normales de lípidos.

Los pacientes con la forma homocigótica de la hipercolesterolemia familiar pueden tener arcos corneales, xantomas tendinosos y xantelasma además de xantomas planos o tuberosos. Los xantomas planos son lesiones en forma de parches amarillentos planos o ligeramente sobreelevadas. Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones. Los individuos con elevaciones excesivas de las concentraciones de TG desarrollan xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies. El trastorno infrecuente disbetalipoproteinemia puede producir xantomas palmares y tuberosos.

La hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) puede conferir un aspecto blanco cremoso a las arterias y las venas retinianas (lipemia retiniana). La hiperlipidemia confiere al plasma un aspecto lactescente (lechoso). Los síntomas pueden consistir en parestesias, disnea y confusión.

Manifestaciones del xantoma

Diagnóstico

  • Perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, TG, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL)

La dislipidemia debe sospecharse en pacientes con hallazgos característicos en el examen físico o con complicaciones de la dislipidemia (p. ej., enfermedad aterosclerótica).

Se sospechan trastornos lipídicos primarios cuando los pacientes tienen

  • Signos físicos de dislipidemia

  • Inicio de enfermedad aterosclerótica prematura (< 60 años)

  • Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica

  • Colesterol sérico > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)

La dislipidemia se diagnostica midiendo la lipidemia. Las concentraciones evaluadas en forma sistemática (perfil lipídico) incluyen colesterol total (CT), TG, colesterol HDL y LDL.

Medición del perfil lipídico

El colesterol total, los triglicéridos y el colesterol HDL se miden directamente. Los valores del CT y los TG reflejan las concentraciones de estas moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las concentraciones de CT pueden variar en un 10% y las de TG varían hasta 25% de un día a otro, incluso en ausencia de trastornos. Las concentraciones de CT y HDL pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en ayunas (en general de 12 h) para que la evaluación tenga máxima precisión y uniformidad.

Perlas y errores

  • Las concentraciones de CT y HDL pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en ayunas (en general de 12 h) para que la evaluación tenga máxima precisión y uniformidad

La evaluación debe posponerse hasta la resolución de la enfermedad aguda porque los niveles de TG y lipoproteína (a) aumentan y el colesterol disminuye durante los estados inflamatorios. Los perfiles lipídicos pueden modificarse durante alrededor de 30 días tras un infarto agudo de miocardio, aunque los resultados obtenidos dentro de las 24 h siguientes al infarto de miocardio suelen ser bastante fiables para guiar la terapia hipolipemiante.

La concentración de colesterol LDL se calcula en general como el colesterol no contenido en las moléculas de HDL y VLDL. El colesterol VLDL se calcula con la siguiente fórmula: TG ÷ 5, porque la concentración de colesterol en las partículas de VLDL suele corresponder a una quinta parte de la concentracion total de lípidos en la partícula. En consecuencia,

equation

Este cálculo sólo es válido cuando la concentración de TG es < 400 mg/dL y los pacientes están en ayunas porque la ingestión de alimentos eleva la concentración de TG. El valor calculado para el colesterol LDL incorpora la medición de todas las partículas diferentes de las del colesterol HDL, el colesterol que no se encuentra en los quilomicrones, incluso en las IDL y la lipoproteína (a) [Lp(a)].

Las concentraciones de LDL también pueden medirse directamente con ultracentrifugación del plasma, que separa a los quilomicrones y la VLDL de la HDL y la LDL, y con inmunoensayo. La medición directa puede ser útil en algunos pacientes con hipertrigliceridemia, pero en general no se considera necesaria. El papel de la medición de la apo B se encuentra en evaluación en la actualidad porque refleja todo el colesterol que no se encuentra unido a HDL (VLDL, residuos de VLDL, IDL y LDL) y puede predecir mejor el riesgo de enfermedad coronaria que la concentración de LDL-colesterol. El colesterol no HDL (CT - HDL colesterol) también puede ser más útil para predecir el riesgo de arteriopatía coronaria que el colesterol LDL.

Otras pruebas

En los pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura, enfermedad cardiovascular con lipidemia normal o casi normal o concentraciones elevadas de LDL refractarias a farmacoterapia deben medirse las concentraciones de Lp(a). Las concentraciones de Lp(a) también pueden medirse directamente en pacientes con concentraciones elevadas-fronterizas de colesterol LDL para determinar si se justifica la administración de fármacos.

En las mismas poblaciones puede medir la medición de la proteína C reactiva.

Las mediciones de la cantidad de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con niveles elevados de TG y síndrome metabólico. La apo B proporciona información similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp (a).

Causas secundarias

En la mayoría de los pacientes con dislipidemia recién diagnosticada debe pedirsen estudios para evaluar las causas secundarias de dislipidemia y también deben pedirse estudios cuando un perfil lipídico empeora sin una causa documentada. Estas pruebas incluyen mediciones de

  • Glucosa en ayunas

  • Enzimas hepáticas

  • Creatinina

  • Hormona tiroideoestimulante (TSH)

  • Proteínas urinarias

Cribado

Se realiza una evaluación sistemática con un perfil lipídico en ayunas (CT, TG, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL). Diferentes sociedades médicas ofrecen distintas recomendaciones sobre cuándo comenzar el examen de cribado.

La medicion de los lípidos debe combinarse con la evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo

  • Diabetes mellitus

  • Tabaquismo

  • Hipertensión

  • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria en familiares de primer grado de sexo masculino menores de 55 años o en familiares de primer grado de sexo femenino menores de 65 años

Examen de detección en niños

La mayoría de los médicos recomienda pruebas de cribado según las pautas del National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, que son las siguientes

  • Niños con factores de riesgo (p. ej., diabetes, hipertensión, antecedentes familiares de hiperlipidemia grave o cardiopatía isquémica prematura): perfil de lípidos en ayunas 1 vez a la edad de 2 a 8 años

  • Niños sin factores de riesgo: perfil de lípidos en una muestra de sangre sin ayuno o en ayunas una vez antes de la pubertad (generalmente entre los 9 y los 11 años) y una vez más entre los 17 y los 21 años

Pruebas de cribado en adultos

Los adultos son examinados a los 20 años y cada 5 años a partir de entonces (1).

No se definió una edad específica después de la cual los pacientes ya no requieren pruebas de cribado, pero las evidencias avalan la evaluación en la novena década de la vida, en especial en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

En los pacientes con antecedentes familiares importantes de cardiopatía, deben medirse las concentraciones de Lp(a).

Referencia del diagnóstico

Tratamiento

  • Evaluación del riesgo con criterios explícitos

  • Cambios en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, modificaciones de la dieta)

  • En los pacientes con concentración elevada de colesterol LDL, administrar estatinas, a veces secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, niacina y otras medidas

  • En individuos con niveles altos de triglicéridos, debe administrarse niacina, fibratos, ácidos grasos omega-3 y a veces otras medidas

Principios generales

La principal indicación para el tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS), incluyendo síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presuntamente causada por la aterosclerosis. El tratamiento se indica para todos los pacientes con ECVAS (prevención secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria).

El tratamiento de los niños es controvertido, los cambios dietéticos pueden ser difíciles de implementar y ningún dato sugiere que la reducción de la lipidemia durante la infancia sea capaz de prevenir de manera efectiva el desarrollo de cardiopatía en la adultez. Asimismo, muchos cuestionan la seguridad y la eficacia del tratamiento hipolipemiante a largo plazo. No obstante, la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el tratamiento de algunos niños con concentraciones elevadas de LDL colesterol. Los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir de los 8 a 10 años. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren dieta, medicamentos, y a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico.

Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir medidas para la hipertensión y la diabetes, la suspensión del tabaquismo, y en los pacientes con riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria a 10 años 20% (determinado a partir del calculador de riesgo cardíaco del NHLBI [NHLBI Cardiac Risk Calculator]), dosis bajas de aspirina. En general, las opciones terapéuticas para los hombres y las mujeres son las mismas.

Tratamiento de las concentraciones elevadas de colesterol LDL

Las opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL en todos los grupos etarios son los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), los fármacos, los suplementos dietéticos, las intervenciones y las terapias de experimentación. Muchas de estas opciones también son eficaces para el tratamiento de otros trastornos lipídicos.

Las modificaciones en la dieta incluyen la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, el aumento de la proporción de fibras de la dieta y hidratos de carbono complejos y el mantenimiento del peso corporal ideal. A menudo resulta útil la derivación al dietista, en especial de los ancianos.

El ejercicio disminuye la concentración de colesterol LDL en algunos individuos, y también ayuda a mantener el peso corporal ideal.

Se deben indicar cambios en la dieta y ejercicio siempre que sea posible, pero las directrices de la AHA/ACC recomiendan también el tratamiento farmacológico para ciertos grupos de pacientes después del análisis de los riesgos y los beneficios del tratamiento con estatinas.

Para el tratamiento con fármacos en adultos, la AHA/ACC Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults recomienda el tratamiento con una estatina para 4 grupos de pacientes, que tienen algunas de las siguientes condiciones:

  • ECVAS clínica

  • Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL

  • Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL

  • Edad de 40 a 75 años, colesterol LDL 70 a 189 mg/dL y riesgo estimado a 10 años de ECVAS ≥ 7,5%

Riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVAS) se calcula utilizando las ecuaciones de evaluación de riesgos de cohortes agrupadas, que sustituyen a las herramientas de cálculo de riesgos anteriores. Este nuevo calculador de riesgo se basa en el sexo, la edad, la raza, el colesterol total y HDL, la tensión arterial sistólica (y si está en tratamiento para la hipertensión), la diabetes y el hábito de fumar. Al considerar la posibilidad de dar una estatina, los médicos también pueden tener en cuenta otros factores, incluyendo colesterol LDL ≥ 160 mg/dL, antecedentes familiares de ECVAS prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en familiares de primer grado hombres o < 65 años en familiares de primer grado mujeres), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L, puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de TA tobillo-brazo < 0,9, y aumento del riesgo de por vida. El aumento del riesgo de por vida (identificado mediante la calculadora de riesgo del ACC/AHA) es relevante debido a que el riesgo a 10 años puede ser bajo en los pacientes más jóvenes, en los que el riesgo a largo plazo debe ser tomado en cuenta.

Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir el colesterol LDL, dado que se ha demostrado su capacidad para disminuir la tasa de mortalidad y morbilidad por trastornos cardiovasculares. Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL y generan pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos. Otras clases de fármacos hipolipemiantes no son la primera opción, ya que no ha demostrado una eficacia equivalente a la de la disminución del ACVAS. El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (ver Estatinas para la prevención de la ECVAS). La elección de la estatina puede depender de las comorbilidades del paciente, otros medicamentos, factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos, la intolerancia a las estatinas, el costo y la preferencia del paciente.

Los efectos adversos de las estatinas son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Se presentan problemas musculares hasta en el 10% de los pacientes que toman estatinas y en muchos pacientes pueden ser dependientes de la dosis. Pueden aparecer síntomas musculares sin elevación de las enzimas. Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis (tras la suspensión temporaria del fármaco) resuelve el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozil. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.

Las guías anteriores recomendaban el uso de niveles objetivo específicos de colesterol LDL para guiar el tratamiento farmacológico. Sin embargo, la evidencia sugiere que el uso de tales objetivos no mejora la prevención del ACVAS pero sí aumenta el riesgo de efectos adversos. En cambio, la respuesta al tratamiento se determina en función de si los niveles de colesterol LDL disminuyen como se esperaba en base a la intensidad de la terapia (es decir, pacientes que reciben terapia de alta intensidad deben tener una disminución ≥ 50% en el colesterol LDL). Si la respuesta es menor que la prevista, la primera intervención consiste en reforzar la importancia del cumplimiento del régimen farmacológico y los cambios en el estilo de vida, y evaluar los efectos adversos de los medicamentos y las causas secundarias de la hiperlipidemia (p. ej., hipotiroidismo, síndrome nefrótico).

Si la respuesta sigue siendo menor de la esperada después de estos pasos, a continuación se puede cambiar la estatina o aumentar la dosis. Si la respuesta sigue siendo menor de la esperada después de que los pacientes soportan la intensidad máxima tolerada de la terapia con estatinas, a continuación se puede añadir un fármaco hipolipemiante no estatina si el beneficio potencial de la reducción del riesgo de ECVAS parece superar la probabilidad de efectos adversos, en particular para la prevención secundaria y en pacientes con dislipidemias genéticas tales como la hipercolesterolemia familiar (1).

Tabla
icon

Estatinas para la prevención de la ECVAS

Clasificación

Efectos*

Recomendado para

Ejemplos

Alta intensidad

Disminuye el LDL-C ≥ 50%

ECVAS clínica, ≤ 75 años

C-LDL ≥ 190 mg/dL

Diabetes, edad 40 a 75 años, y riesgo de ECVAS a 10 años ≥ 7,5%

Edad de 40 a 75 años, riesgo de ECVAS a 10 años ≥ 7,5%

Considérense otros factores de riesgo

Atorvastatina 40-80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Intensidad moderada

Disminuye el LDL-C de 30 a < 50%

ECVAS clínica, edad > 75 años

Diabetes, edad 40 a 75, y riesgo de ECVAS a 10 años < 7,5%

Edad de 40 a 75 años, riesgo de ECAAS a 10 años ≥ 7,5% (si es incapaz de tolerar una estatina de gran intensidad)

Edad de 40 a 75 años, riesgo de ECVAS a 10 años de 5 a < 7,5%

Atorvastatina 10-20 mg

Fluvastatina XL 80 mg

Lovastatina 40 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Pravastatina 40-80 mg

Rosuvastatina 5-10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Intensidad baja

Disminuye el LDL-C < 30%

Pacientes que no pueden tolerar el tratamiento de alta o moderada intensidad

Fluvastatina 20-40 mg

Lovastatina 20 mg

Pitavastatina 1 mg

Pravastatina 10-20 mg

*La respuesta individual puede variar.

Todas las dosis por vía oral y 1 vez al día.

Adaptado de Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129: S1 – S45, 2014.

Tabla
icon

Fármacos hipolipemiantes no estatinas

Fármacos

Dosis en adultos

Comentarios

Secuestradores de ácidos biliares

Disminución del LDL-C (primaria), leve aumento del HDL (secundario), puede aumentar los TG

Colestiramina

4–8 g por vía oral 1–3 veces al día con las comidas

Colesevelam

2,4–4,4 g por vía oral 1 vez al día con una comida

Colestipol

5–30 g por vía oral 1 vez al día con una comida o dividido con dos o más comidas

Inhibidor de la absorción del colesterol

Disminución del LDL-C (primaria), aumento mínimo del HDL-C

Ezetimiba

10 mg por vía oral 1 vez al día

Fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica

Lomitapida

5–60 mg por vía oral 1 vez al día

Riesgo de hepatotoxicidad

Aumentar gradualmente la dosis (aproximadamente cada 2 semanas)

Medir los niveles de transaminasas antes de aumentar la dosis

Mipomersen

200 mg por vía subcutánea 1 vez/semana

Se utiliza como un complemento de la dieta y otros fármacos hipolipemiantes en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Puede causar hepatotoxicidad

Fibratos

Disminución de los TG y VLDL, aumento del HDL, puede incrementar el LDL-C (en pacientes con hipertrigliceridemia)

Bezafibrato

200 mg por vía oral 3 veces al día o 400 mg por vía oral 1 vez al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

No disponible en los Estados Unidos

Ciprofibrato

100–200 mg por vía oral 1 vez al día

No disponible en los Estados Unidos

Fenofibrato

34–201 mg por vía oral 1 vez al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

Puede ser el fibrato más seguro para administrarse con estatinas

Gemfibrozil

600 mg por vía oral 2 veces al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

Ácido nicotínico (niacina)

Liberación inmediata: 500 mg 2 veces al día–1.000 mg por vía oral 3 veces al dia

Liberación extendida: 500–2.000 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse

Aumento de HDL; disminución de los TG (dosis bajas), el LDL-C (dosis más altas) y la Lp(a) (secundaria)

Efectos adversos frecuentes: sofocos, alteración de la tolerancia a la glucosa, aumento del ácido úrico

Administración de aspirina con las comidas para reducir al mínimo las sofocos

anticuerpos monoclonales PCSK9

Alirocumab

75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas

o

300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

Para los pacientes con hipercolesterolemia familiar y para otros pacientes de alto riesgo

Evolocumab

Dislipidemia primaria o mixta: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg por vía subcutánea 1 vez/mes

Hipercolesterolemia familiar homocigota: 420 mg por vía subcutánea 1 vez/mes o 420 mg por vía subcutánea cada 2 semanas

Para los pacientes con hipercolesterolemia familiar y para otros pacientes de alto riesgo

Ácidos grasos omega-3 que se venden bajo receta

Éster etílico del ácido eicosapentaenoico (EPA) + ácido docosahexaenoico (DHA)

4 g por vía oral 1 vez al día (4 cápsulas)

Reduce los triglicéridos (TG)

Aumenta las lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Solo Etiléster del ácido eicosapentaenoico

4 g por vía oral 1 vez al día (4 cápsulas)

Sólo disminuye los TG

Productos combinados

Efectos adversos combinados de los dos fármacos

Ezetimiba + atorvastatina

Ezetimiba 10 mg + atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg por vía oral 1 vez al día

No se recomienda como terapia inicial. No se debe usar mgimvastatina en dosis de 80 mg a menos que los pacientes ya la hayan tomado por > 1 año sin efectos adversos

Ezetimiba + simvastatina

Ezetimiba 10 mg + simvastatina 10, 20, 40, u 80 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina de liberación prolongada + lovastatina

Niacina 500 mg + lovastatina 20 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina 2000 mg + lovastatina 40 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina de liberación prolongada + simvastatina

Niacina 500 mg + simvastatina 20 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse (dosis inicial) o niacina 750 o 1.000 mg + simvastatina 20 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse

HDL = lipoproteína de alta densidad; HDL-C = colesterol HDL; LDL = lipoproteína de baja densidad; LDL-C = colesterol LDL; Lp(a) = lipoproteína (a) ; TG = triglicérido.

Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la reabsorción intestinal de ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se demostró que estos fármacos disminuyen la tasa de mortalidad cardiovascular. Los secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con ácido nicotínico para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL y son los fármacos de elección para las mujeres que planean quedar embarazadas o durante el embarazo. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con hipertrigliceridemia. La colestiramina, el colestipol y el colesevelam (pero en menor grado) pero usualmente no el colesevelam, interfieren sobre la absorción de otros fármacos, como tiazidas, beta-bloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina, y este efecto puede reducirse si se administran al menos 4 h antes o 1 h después de los otros fármacos. Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para aumentar su eficacia.

Los inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15 y 20% la concentración de colesterol LDL y provoca pequeños incrementos de la concentración de HDL y un leve descenso de la concentración de triglicéridos. La ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que toman dosis máximas de estatinas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL. Los efectos adversos son infrecuentes.

Los anticuerpos monoclonales PCSK9 están disponibles como inyecciones subcutáneas administradas una vez o 2 veces por mes. Estos medicamentos evitan que PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL, lo que mejora la función de estos receptores. El colesterol LDL se redujo en un 40 a 70%. Un ensayo que evaluó los resultados cardiovasculares con evolocumab demostró una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (2).

Los suplementos dietéticos que disminuyen las concentraciones de colesterol LDL son las fibras, algunas margarinas y otros productos que contienen esteroles vegetales (sitosterol y campesterol) o estanoles. Este último reduce hasta 10% la concentración de colesterol LDL sin afectar las concentraciones de colesterol HDL o de triglicéridos al desplazar en forma competitiva el colesterol de las micelas intestinales.

Los fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica incluyen el mipomersen y el lomitapide. El mipomersen es un oligonucleótido antisentido de la apo B que disminuye la síntesis de apo B en las células hepáticas y reduce los niveles de LDL, apo B, y Lp(a). Se administra mediante inyección subcutánea y puede causar reacciones en el sitio de inyección, síntomas seudogripales, aumento de la grasa hepática y elevaciones de enzimas hepáticas. El lomitapide es un inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales que interfiere con la secreción de lipoproteínas ricas en TG en el hígado y el intestino. Se comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente aproximadamente cada 2 semanas. Los pacientes deben seguir una dieta con menos de 20% de calorías provenientes de la grasa. El lomitapide puede causar efectos adversos gastrointestinales (p. ej., diarrea, incremento de la grasa hepática, aumento de las enzimas hepáticas).

Los procedimientos de diagnóstico se reservan para pacientes con hiperlipidemia grave (colesterol LDL) > 300 mg/dL (> 7,74 mmol/L) y sin enfermedad vascular. Se puede realizar una aféresis de LDL en pacientes con colesterol LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) y enfermedad vascular refractaria al tratamiento convencional, como en la hipercolesterolemia familiar. Las opciones incluyen aféresis de LDL (que consiste en la eliminación del LDL mediante intercambio de plasma extracorpóreo) y raramente, derivación ileal (para bloquear la reabsorción de los ácidos biliares) y trasplante de hígado (para trasplantar receptores de LDL). La aféresis de LDL es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes cuando se administró el máximo tratamiento tolerado y no logró reducirse la concentración de LDL en forma adecuada. La aféresis también es el tratamiento habitual en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que responden poco o nada a la farmacoterapia.

Las terapias futuras para reducir la concentración de LDL son los agonistas del receptor activado por el proliferador de peroxisomas, que tienen propiedades semejantes a la tiazolidinediona y el fibrato, los activadores del receptor del LDL, los activadores de la LPL, la apo E recombinante y un modulador de la adenosintrifosfato-citrato liasa/cinasa activada por adenosinmonofosfato. La vacunación contra el colesterol (para inducir el desarrollo de anticuerpo anti-LDL y estimular la depuración de LDL del suero) y la transferencia de genes son terapias teóricas atractivas que se encuentran en evaluación, pero faltan muchos años para su aplicación.

Concentraciones elevadas de colesterol LDL en los niños

Además de los antecedentes familiares y la diabetes mellitus, los factores de riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la disminución de la concentración de colesterol HDL (< 35 mg/dL), la obesidad y la inactividad física.

En los niños, la AAP recomienda el tratamiento dietético cuando la concentración de colesterol LDL es > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).

Se recomienda terapia farmacológica para los niños > 8 años con las siguientes características:

  • Escasa respuesta al tratamiento dietético, concentraciones de colesterol LDL 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

  • Colesterol LDL 160 mg/dL (> 4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o 2 factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura

Los fármacos utilizados en niños incluyen muchas de las estatinas. Los niños con hipercolesterolemia familiar pueden requerir un segundo fármaco para conseguir una reducción del colesterol LDL de al menos 50%.

Triglicéridos elevados

Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, síndrome metabólico). El consenso actual tiende a considerar que la reducción de las concentraciones elevadas de triglicéridos es beneficiosa. No se definieron objetivos, pero en general se considera que las concentraciones < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) son óptimas. Tampoco se establecieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los niños.

La estrategia terapéutica global consiste, en primer lugar, en implementar cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado marino rico en ácidos grasos omega-3 por semana puede ser eficaz, pero la cantidad de ácidos grasos omega-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los suplementos puede ser útiles. En los pacientes con diabetes, debe controlarse la glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave (> 1000 mg/dL) pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de pancreatitis aguda .

Los fibratos disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos parecen estimular la LPL endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de LDL. Asimismo, estos fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL. Los fibratos pueden causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan colelitiasis. Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con estatinas y aumentan los efectos de la warfarina.

Las estatinas también pueden usarse en los pacientes con concentraciones de triglicéridos < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) asociadas con concentraciones elevadas de colesterol LDL; las estatinas pueden reducir tanto la colesterolemia LDL como la trigliceridemia a través de la disminución de la VLDL. Si el paciente sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección.

Las dosis elevadas de ácidos grasos omega-3 (entre 1 y 6 g/día de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la trigliceridemia. Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado marino o de las cápsulas de omega-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea. Estos efectos pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil. Los preparados de ácidos grasos omega-3 que se venden bajo prescripción médica se indican para los niveles de triglicéridos > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

El inhibidor de la apo CIII (un inhibidor antisentido de apo CIII), volanesorsen, se encuentra en desarrollo en la actualidad. Reduce los niveles de triglicéridos en pacientes con concentraciones de triglicéridos muy elevadas, incluidas las personas con deficiencia de lipoproteinlipasa. Se administra como una inyección semanal.

Concentración baja de HDL

Aunque los niveles más altos de HDL se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL reducen el riesgo de muerte. Las guías en el Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) definen a la hipocolesterolemia HDL como la concentración < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); las directrices no especifican un nivel objetivo para el colesterol HDL y solo recomiendan la intervención para aumentar las concentraciones de colesterol HDL una vez logrados los objetivos en las concentraciones de colesterol LDL. Los tratamientos para reducir las concentraciones de colesterol LDL y triglicéridos suelen incrementar las concentraciones de colesterol HDL y en ocasiones pueden cumplirse los 3 objetivos simultáneamente.

No se definieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL en los niños.

Perlas y errores

  • Aunque los niveles más altos de HDL se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL reducen el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte.

El tratamiento abarca cambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL, pero no se recomienda como terapia habitual debido a sus muchos otros efectos adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el incremento de los niveles de HDL reduce la mortalidad.

El ácido nicotínico (niacina) es el fármaco más eficaz para aumentar la concentración de HDL. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece aumentar la síntesis de HDL y, simultáneamente, inhibir la eliminación de HDL, además de movilizar el colesterol de los macrófagos. La niacina también disminuye la trigliceridemia y, en dosis de entre 1.500 y 2.000 mg/día, reduce la concentración de colesterol LDL. La niacina causa sofocos, prurito y náuseas, pero la premedicación con bajas dosis de aspirina puede prevenir estos efectos adversos. Los preparados de liberación prolongada generan sofocos con menor frecuencia. No obstante, la mayoría de los preparados de liberación prolongada de venta libre no se recomienda, salvo la niacina de liberación controlada en forma de poligel. La niacina puede aumentar las concentraciones de enzimas hepáticas y en ocasiones puede provocar insuficiencia hepática, resistencia a la insulina, hiperuricemia y gota. También puede aumentar las concentraciones de homocisteína. La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía. En los pacientes con concentraciones promedio de colesterol LDL y concentraciones de colesterol HDL por debajo de los valores promedio, la niacina combinada con estatinas puede ser eficaz para prevenir los trastornos cardiovasculares. En los pacientes tratados con estatinas para disminuir el colesterol LDL a < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacina no parece tener un beneficio adicional y causar un aumento de los efectos adversos, incluido el accidente cerebrovascular.

Los fibratos aumentan la concentración de HDL. Los fibratos pueden disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) y colesterol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/l).

Los inhibidores de la proteína de transporte de éster de colesterol (CETP) elevan los niveles de HDL mediante la inhibición de la CETP. Varios no han mostrado beneficio.

Estudios recientes con infusión de apo A1 Milano recombinante no han mostrado beneficios.

Lp(a) elevada

El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL (o 75 nmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. La niacina es el único fármaco que reduce en forma directa la concentración de Lp(a), ya que con dosis máximas puede disminuirla > 20%. En los pacientes con aumento de la concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración de colesterol LDL. La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp (a) en pacientes con niveles altos de Lp (a) y enfermedad vascular progresiva. Un inhibidor antisentido de apo (a) está en desarrollo.

Causas secundarias de dislipidemia

El tratamiento de la dislipidemia diabética siempre requiere cambios en el estilo de vida y estatinas para disminuir la concentración de colesterol LDL. Para disminuir el riesgo de pancreatitis, se pueden utilizar fibratos con el fin de reducir las concentraciones de triglicéridos cuando los niveles son > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La metformina disminuye la trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas aumentan tanto la concentración de colesterol HDL como la de LDL. . Algunas tiazolinidinedionas no deben preferirse a los hipolipemiantes para tratar los trastornos de los lípidos en pacientes con diabetes, pero pueden ser auxiliares útiles. Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado óptimo de la diabetes pueden tener una mejor respuesta a la insulina que a los hipoglucemiantes orales.

El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, nefropatía, hepatopatía o una combinación de estos trastornos requiere tratar primero las enfermedades subyacentes y luego los trastornos de los lípidos. Las concentraciones alteradas de los lípidos en pacientes con función tiroidea normal-baja (TSH normal-alta) mejoran con la reposición hormonal. En esos pacientes, debe considerarse la reducción de las dosis o la suspensión de los fármacos que provocan las alteraciones lipídicas.

Control del tratamiento

La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento. No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas las concentraciones de lípidos.

A pesar de la baja incidencia de toxicidad hepática y muscular grave con las estatinas (entre 0,5 y 2% de los usuarios), en la actualidad se recomienda la medición basal de las enzimas hepáticas y musculares al comienzo del tratamiento. El control rutinario de los niveles de enzimas hepáticas no es necesario, y la medición sistemático de la CK no es útil para predecir la aparición de rabdomiólisis. Las concentraciones de las enzimas musculares no necesitan evaluarse de manera regular, excepto que los pacientes desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión muscular inducida por estatinas, debe suspenderse su administración y puede medirse la concentración de creatina cinasa (CK). Cuando los síntomas musculares ceden, puede intentarse la administración de una dosis más baja o de otra estatina. Si los síntomas no desaparecen en 1 a 2 semanas tras suspender la estatina, otra causa debe buscarse para los síntomas musculares (p. ej., polimialgia reumática).

Referencias del tratamiento

  • 1. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM et al: 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 70:1785–1822, 2017.

  • 2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

Conceptos clave

  • Los niveles elevados de lípidos son un factor de riesgo para la aterosclerosis y por lo tanto pueden llevar a arteriopatía coronaria sintomática y enfermedad arterial periférica.

  • Las causas de la dislipidemia incluyen el sedentarismo con ingesta dietética excesiva de grasas saturadas, colesterol y grasas trans y/o las anomalías genéticas (familiares) del metabolismo de los lípidos.

  • Diagnosticar por el perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL).

  • Las pruebas de detección se debe hacer entre los 9 y 11 años y otra vez entre los 17 y los 21 años (entre los 2 y los 8 años si hay un antecedente familiar importante de hiperlipidemia grave, enfermedad coronaria prematura u otros factores de riesgo); los adultos son evaluados cada 5 años comenzando a los 20 años.

  • El tratamiento con una estatina está indicado para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica para todos los pacientes en 4 grupos principales de riesgo definidos por la ACC/AHA y para los que no tienen que tienen enfermedad pero presentan ciertas otras combinaciones de factores de riesgo y niveles elevados de lípidos.

  • Optimizar el cumplimiento, los cambios en el estilo de vida y el uso de estatinas antes de añadir un medicamento diferente de la estatina (p. ej., secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, y/o inhibidor de PCSK9).

  • El tratamiento depende de la anormalidad lipídica específica pero siempre debe incluir cambios del estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión y la diabetes, dejar de fumar, y en los pacientes con mayor riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad arterial coronaria, dosis bajas de aspirina diarias.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Modelos 3D
Ver todo
Sistema endocrino femenino
Modelo 3D
Sistema endocrino femenino

REDES SOCIALES

ARRIBA