El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control regular de los niveles de glucosa en sangre es esencial para prevenir complicaciones de la diabetes. (Véase también Diabetes Mellitus).
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se tratan con insulina así como con dieta y ejercicio.
Los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo se tratan en forma inicial con dieta y ejercicio. Si esas medidas no son suficientes para el control glucémico, a los pacientes se les pueden recetar medicamentos hipoglucemiantes orales, inyectables. como agonistas del receptor del péptido 1 semejante al glucagón (GLP-1), insulina, o una combinación de ellos.
Para algunos pacientes con diabetes, a menudo se administran bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA o bloqueantes del receptor de angiotensina II), estatinas y aspirina para prevenir complicaciones.
Insulina
Debe administrarse insulina a todos los pacientes con DM tipo 1 si presentan cetoacidosis y no estaban recibiendo el fármaco, y también para el manejo de muchos pacientes con DM tipo 2.
La reposición ideal de insulina debe simular la función de las células beta usando 2 tipos de insulina para proporcionar los requerimientos basales y prandiales (reposición fisiológica); este método requiere un cumplimiento estricto de la dieta y el ejercicio, y también de la frecuencia y las dosis de insulina.
Cuando los pacientes con DM tipo 2 necesitan insulina, el control glucémico a menudo se puede lograr con insulina combinada con medicamentos hipoglucemiantes no insulínicos, aunque puede ser necesaria insulina prandial en algunos pacientes.
Salvo la aplicación de insulina regular, que se administra por vía intravenosa en pacientes hospitalizados, la insulina se administra casi siempre por vía subcutánea. Recientemente, se comenzó a comercializar un preparado inhalatorio de insulina.
Preparaciones de insulina
La mayoría de los preparados actuales de insulina contienen el tipo recombinante humano, que elimina casi por completo las reacciones alérgicas contra el agente, frecuentes en el pasado, cuando se extraía de animales. Hay varios análogos disponibles. Estos análogos se crearon mediante modificaciones de la molécula de insulina humana que alteran las velocidades de absorción y la duración y el tiempo de acción.
Los tipos de insulinas suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana). No obstante, estos parámetros varían en el mismo paciente, y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el sitio de la inyección).
Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*
Las insulinas de acción rápida, como Lispro y Aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la glucemia a los 15 min de administradas, pero su duración es breve (< 4 h). Estas insulinas son más útiles durante la comida para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia. La insulina regular inhalada es una insulina más nueva de acción rápida que se toma con las comidas.
La insulina regular comienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60 min) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más (entre 6 y 8 h). Es la única fórmula de insulina que puede administrarse por vía intravenosa.
La protamina neutra Hagedorn (NPH o insulina isofano) comienza a actuar en un período intermedio, alrededor de 2 h después de la inyección, con un efecto máximo entre 4 y 12 h después de inyectada y una duración de la acción de entre 18 y 26 h. El concentrado de insulina regular U-500 tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h, duración de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces por día.
Las insulinas de acción prolongada, insulina glargina, insulina detemir, e insulina glargina U-300, a diferencia de la NPH, no producen un pico de acción franco y mantienen su efecto basal constante durante 24 h. Insulina degludec (otro insulina de acción prolongada) tiene una duración de acción aún más larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque se requieren 3 días para alcanzar el estado estable, el momento de la dosificación es menos rígido.
Las combinaciones de NPH e insulina regular y de insulina Lispro y NPL ( protamina neutral Lispro o una forma de Lispro modificada para actuar como NPH) se comercializan en preparados premezclados (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana). Otras formulaciones premezcladas incluyen NPA ( protamina neutral aspartato o una forma de aspartato modificado para actuar como NPH) con insulina aspart y una formulación de degludec y aspart premezclados.
Los diferentes tipos de insulinas pueden cargarse en la misma jeringa para su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla de insulinas puede afectar la velocidad de absorción de la insulina y ocasionar efectos variables, con control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan > 1 h antes de su uso. La insulina glargina nunca debe mezclarse con otras insulinas.
Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados con insulina, que se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la jeringa. Los lápices con insulina pueden ser más útiles para su uso fuera del hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para aquellos con escasa agudeza visual.
Bombas de insulina
Las insulinas Lispro, Aspart y regular también pueden administrarse en forma continua con una bomba de insulina(1). Las bombas de infusión subcutánea continua de insulina pueden eliminar la necesidad de administrar varias inyecciones por día, logran la máxima flexibilidad en el horario de las comidas y reducen de manera notable la variabilidad en los valores de las glucemias. Sus desventajas son los costos, las fallas mecánicas que conducen a interrupciones en la administración de la insulina y la molestia de tener que usar un equipo externo. Es preciso mantener un autocontrol frecuente y minucioso y una atención estricta al funcionamiento de la bomba de insulina para que este procedimiento sea eficaz y seguro.
El primer híbrido, un sistema de administración de insulina por circuito cerrado, ya está disponible. Un sistema de ciclo cerrado o "páncreas artificial" es aquel en el que se usa un algoritmo para calcular y administrar automáticamente dosis de insulina a través de una bomba de insulina, basada en el ingreso de un monitor de glucosa continuo. El sistema aprobado aún requiere la participación del usuario para la administración de dosis en bolo.
Referencia sobre bombas de insulina
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Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al: Diabetes technology—Continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101(11):3922-3937, 2016.
Complicaciones del tratamiento con insulina
La complicación más frecuente es
Complicaciones poco frecuentes incluyen
La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina y aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la conciencia. En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la hipoglucemia).
Es necesario enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia, que suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar en forma de caramelos, zumos o comprimidos de glucosa. En general deben ingerirse 15 g de glucosa o sacarosa. Los pacientes deben controlar sus glucemias 15 min después de la ingestión de glucosa o sacarosa y consumir 15 g más si su glucemia no es > 80 mg/dL (4,4 mmol/L). En los pacientes inconscientes o incapaces de deglutir, la hipoglucemia puede tratarse de inmediato con 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular o con 50 mL de una solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa (25 g), seguida, si es necesario, por una infusión intravenosa de dextrosa al 5 o al 10% para mantener glucemias adecuadas.
Tras la hipoglucemia puede aparecer una hiperglucemia, sea debido al consumo de demasiada cantidad de azúcar o porque la hipoglucemia estimuló la secreción de hormonas contrarreguladoras ( glucagón, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento). Una dosis de insulina demasiado elevada antes de acostarse puede descender la glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina de insulina, cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde.
Puede aparecer una hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de potasio como consecuencia de la estimulación de la bomba sodio-potasio (sodio-potasio) por la insulina, aunque este evento es infrecuente. La hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales y se emplea insulina por vía intravenosa.
Las reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección de la insulina son poco frecuentes, en especial cuando se usan insulinas humanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato, seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de varias semanas de inyección continua y no requieren tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio sintomático.
La reacción alérgica generalizada es muy infrecuente con las insulinas humanas, pero puede producirse cuando se reinicia un tratamiento con insulina después de un lapso de descanso. Los síntomas aparecen entre 30 min y 2 h después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios adrenalina y corticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento con insulina después de una reacción alérgica generalizada, deben realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados de insulina y llevarse a cabo la desensibilización.
La atrofia o la hipertrofia adiposa local en el sitio de la inyección sería el resultado de una reacción inmunitaria contra un componente del preparado de insulina. Ambas reacciones pueden resolverse rotando los sitios de inyección.
Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de resistencia a la insulina. Este tipo de resistencia a la insulina a menudo puede resolverse si se cambia el preparado de insulina (p. ej., de insulina animal a humana) y, si se considera necesario, con la administración de corticoides.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1
Los regímenes van desde la administración de una mezcla dividida en 2 veces al día (p. ej., dosis divididas de insulinas de acción rápida e intermedia), hasta regímenes más fisiológicos con dosis basales y en bolo, que usan varias inyecciones por día (p. ej., una sola dosis fija [basal] de una fórmula de duración prolongada y dosis variables prandiales [en bolo] de insulina rápida) o una bomba de insulina. El tratamiento intensivo, que se define como el control de la glucemia ≥ 4 veces al día y la administración de ≥ 3 inyecciones diarias o la infusión continua de insulina, resulta más eficaz que el tratamiento convencional (1 a 2 inyecciones de insulina por día con control o sin él) para prevenir la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética. Sin embargo, los cuidados intensivos pueden producir episodios más frecuentes de hipoglucemia y aumento de peso, y son más eficientes en pacientes que pueden y desean tener un rol activo en su autocuidado.
En general, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades de insulina/kg/día. Los pacientes obesos pueden requerir dosis más elevadas. La reposición fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana de insulina como preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda. Este régimen es más eficaz cuando la dosis de la insulina de acción rápida o corta se ajusta de acuerdo con el nivel de glucemia preprandial y el contenido anticipado de la comida. Un factor de corrección, también conocido como factor de sensibilidad a la insulina, es el nivel de glucosa en sangre que 1 unidad de insulina reducirá en un paciente durante 2 a 4 horas; este factor a menudo se calcula utilizando la "regla 1800" cuando se usa insulina de acción rápida para la corrección (1800/dosis diaria total de insulina). Para la insulina regular, se puede usar una "regla 1500". Una dosis de corrección (nivel de glucosa actual - nivel de glucosa objetivo/factor de corrección) es la dosis de insulina que reduce el nivel de glucosa en sangre hasta el rango objetivo. Esta dosis de corrección se puede agregar a la dosis de insulina posprandial que se calcula para el número de carbohidratos en una comida, usando el índice de carbohidrato: insulina. El ICI a menudo se calcula usando la "regla 500" (500/dosis diaria total).
A modo de ejemplo, se menciona el cálculo de una dosis a la hora del almuerzo:
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Medición de la glucemia preprandial en tira reactiva en una muestra de sangre obtenida por punción digital: 240 mg/dL (13,3 mmol/L)
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Dosis diaria total de insulina: 30 unidades de insulina basal + 10 unidades de insulina en bolo por comida = 60 unidades en total, diariamente
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Factor de corrección (factor de sensibilidad a la insulina): 1800/60 = 30 mg/dL/unidad (1,7 mEq/L/unit, o 1,7 mmol/L)
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Contenido estimado de carbohidratos de la próxima comida: 50 g
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Carbohidrato: insulina relación (CIR): 500/60 = 8: 1
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Glucosa objetivo: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
Dosis de insulina prandial = 50 g de carbohidratos divididos por 8 g/unidad de insulina = 6 unidades
Dosis de corrección = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 factor de corrección = 4 unidades ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)
Dosis total antes de esta comida = dosis prandial + dosis de corrección = 6 + 4 = 10 unidades de insulina de acción rápida
Estos regímenes fisiológicos permiten mantener un estilo de vida más libre porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin afectar su normoglucemia. Estas recomendaciones deben aplicarse al inicio del tratamiento; más adelante, la elección de los regímenes suele depender de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico. La relación carbohidrato: insulina y los factores de sensibilidad deben ajustarse y cambiarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la dosis de insulina. Este ajuste requiere trabajar estrechamente con un especialista en diabetes.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 2
Los regímenes para la diabetes mellitus tipo 2 también varían. En muchos pacientes, la glucemia se controla adecuadamente con cambios en el estilo de vida e hipoglucemiantes diferentes de la insulina, pero debe agregarse insulina cuando el control de la glucemia sigue siendo inadecuado con ≥ 3 fármacos por vía oral. Aunque este evento es poco frecuente, la causa de este control inadecuado puede ser una DM tipo 1 de comienzo en la adultez. La insulina debe sustituir a los hipoglucemiantes no insulínicos por vía oral en las mujeres que quedan embarazadas. La terapia combinadapromueve el uso de insulina con biguanidas por vía oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de la insulina). Los regímenes varían desde una sola inyección por día de insulina de acción prolongada o intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen usado por los pacientes con DM tipo 1. Por lo general, el régimen más simple y eficaz es el preferido. Debido a la generación de resistencia a la insulina, algunos pacientes con DM tipo 2 requieren dosis muy altas (> 2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica.
Hipoglucemiantes Orales
Los hipoglucemiantes orales (véase tablas Características de los hipoglucemiantes orales and Hipoglucemiantes orales combinados por clase) son el tratamiento fundamental para la diabetes mellitus tipo 2, junto con los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1). La insulina a menudo se agrega cuando ≥ 3 medicamentos no proporcionan un control glucémico adecuado. Los hipoglucemiantes orales pueden
Los fármacos con distintos mecanismos de acción pueden ser sinérgicos.
Características de los hipoglucemiantes orales
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Nombre genérico |
Dosis diaria |
Duración de la acción |
Comentarios |
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Acetohexamida* |
250 mg 1 vez al día–750 mg 2 veces al día |
12–24 h |
Ya no está disponible en EE.UU. |
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Clorpropamida* |
100 mg 1 vez al día–750 mg 1 vez al día |
24–36 h |
Clorpropamida: puede causar hiponatremia y tuforadas tras la ingestión de alcohol |
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Tolazamida* |
100 mg 1 vez al día–500 mg 2 veces al día |
14–16 h |
Ya no está disponible en EE.UU. |
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Tolbutamida* |
250 mg 1 vez al día–1.500 mg 2 veces al día |
12 h |
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Gliburida, de liberación regular |
1,25 mg 1 vez al día–10 mg 2 veces al día |
12–24 h |
Glipizida y gliburida: no hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis por encima de 10 mg/día |
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Gliburida, micronizada |
0,75 mg 1 vez al día–6 mg 2 veces al día |
12–24 h |
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Glipizida, de liberación regular |
2,5 mg 1 vez al día–20 mg 2 veces al día |
12–24 h |
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Glipizida, de liberación prolongada |
2,5–20 mg 1 vez al día |
24 h |
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Glimepirida |
1–8 mg 1 vez al día |
24 h |
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Secretagogos de la insulina: de acción corta |
Estimulan a la célula beta pancreática para que secrete insulina Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina |
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Nateglinida |
60–120 mg 3 veces al día con las comidas |
3–4 h |
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Repaglinida |
0,5–4 mg 3 veces al día con las comidas |
3–4 h |
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Sensibilizadores de la insulina: biguanidas |
Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por insulina Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina Principales efectos adversos: acidosis láctica (raro) Contraindicadas en pacientes con riesgo elevado, como en aquellos con insuficiencia renal, acidosis metabólica, hipoxia, alcoholismo o deshidratación No causan hipoglucemia Otros efectos adversos: malestar digestivo (diarrea, náuseas, dolor), malabsorción de vitamina B12 Potencian la pérdida de peso |
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Metformina, de liberación regular |
500 mg 1 vez al día–1.250 mg 2 veces al día |
6–10 h |
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Metformina, de liberación prolongada |
500 mg–2 g 1 vez al día |
24 h |
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Sensibilizadores de la insulina: tiazolidinedionas |
Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por insulina Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina Efectos adversos mayores: aumento de peso, retención hídrica, anemia (leve) Hepatotoxicidad infrecuente, pero debe controlarse la función hepática |
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Pioglitazona |
15–45 mg 1 vez al día |
24 h |
Pioglitazona: puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga, insuficiencia cardíaca y fracturas |
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Rosiglitazona |
2–8 mg 1 vez al día |
24 h |
Rosiglitazona: puede aumentar la concentración de colesterol asociado con la lipoproteína de baja densidad e incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas |
Inhibidores de la alfa-glucosidasa |
Inhibidores de la enzima intestinal Se usan como monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos por vía oral o insulina para disminuir la glucemia posprandial Deben administrarse con el primer bocado de la comida Efectos adversos digestivos (flatulencia, diarrea, distensión) frecuentes, pero pueden disminuir con el paso del tiempo Se inicia con dosis bajas (25 mg/día), que se titulan en forma gradual durante varias semanas |
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Acarbosa |
25–100 mg 3 veces al día con las comidas |
6–10 h |
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Miglitol |
25–100 mg 3 veces al día con las comidas |
6–10 h |
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Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) |
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Alogliptina |
6,25–25 mg 1 vez al día |
24 h |
Los inhibidores de DPP-4 pueden usarse en la falla renal entre moderada y grave. Todos los fármacos, excepto linagliptina, requieren ajuste de dosis para eGFR. Bien tolerado, pero solo causa mejoras moderadas en la hemoglobina A1C Un ligero aumento en el riesgo de pancreatitis visto en varios estudios |
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Linagliptina |
5 mg 1 vez al día |
24 h |
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Saxagliptina |
2,5–5 mg 1 vez al día |
24 h |
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Sitagliptina |
25–100 mg 1 vez al día |
24 h |
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Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) |
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Canaglifozina |
100 o 300 mg 1 vez al día |
24 h |
Los inhibidores de la SGLT-2 pueden causar gangrena de Fournier, pérdida de peso, hipotensión ortostática, infecciones por hongos e infecciones urinarias Usar con precaución en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal. Posible aumento en el riesgo de cetoacidosis diabética La canaglifozina se asocia con un mayor riesgo de amputaciones de los miembros. La empagliflozina puede tener beneficios cardiovasculares. |
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Dapagliflozina |
5–10 mg 1 vez al día |
24 h |
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Empagliflozina |
10-25 mg al día |
24 h |
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Ertugliflozina |
5-15 mg/día por vía oral |
24 h |
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*Sulfonilureas de primera generación. |
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Sulfonilureas de segunda generación. |
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Algunas combinaciones de hipoglucemiantes orales combinados por clase
Sulfonilureas
Las sulfonilureas son secretagogos de la insulina. Reducen la glucosa plasmática al estimular la secreción de insulina en las células beta pancreáticas y puede mejorar secundariamente la sensibilidad periférica y hepática a la insulina al reducir la toxicidad de la glucosa. Los fármacos de primera generación (véase tabla Hipoglucemiantes orales combinados por clase) tienen más probabilidades de producir efectos adversos y se emplean con escasa frecuencia. Todas las sulfonilureas promueven el desarrollo de hiperinsulinemia y un aumento de entre 2 y 5 kg en el peso corporal, que con el tiempo puede potenciar el desarrollo de resistencia a la insulina que limita su utilidad. Todos estos fármacos también pueden generar hipoglucemia. Los factores de riesgo incluyen la edad > 65 años, el uso de fármacos de duración prolongada (en especial, clorpropamida, gliburida o glipizida), la alimentación y el ejercicio realizados en forma errática y la insuficiencia renal o hepática.
La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). La mayoría de los pacientes que sólo consumen sulfonilureas requieren en algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células beta. No obstante, la disminución de la secreción de insulina y el agravamiento de la resistencia a la insulina pueden ser características de la diabetes mellitus propiamente dicha y no de los fármacos usados para tratarla.
Secretagogos de insulina de acción corta
Los secretagogos de insulina de acción corta (repaglinida, nateglinida) estimulan la secreción de insulina en una forma similar a las sulfonilureas. Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción de insulina en mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia. Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado por las sulfonilureas. En los individuos que no responden a otras clases de hipoglucemiantes orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos.
Biguanidas
Las biguanidas disminuyen la glucemia al reducir la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran sensibilizadores de la insulina, pero su estimulación de la captación periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal de nutrientes, aumentar la sensibilidad de las células beta a la glucosa circulante y reducir las concentraciones del inhibidor del activador del plasminógeno 1, que ejerce un efecto antitrombótico. La metformina es la única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros fármacos y con insulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia, la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente anemia significativa es infrecuente.
La contribución de la metformina al desarrollo de acidosis láctica, que puede amenazar la vida del paciente, es muy escasa, pero el fármaco está contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (como con insuficiencia renal significativa, hipoxia o enfermedad respiratoria grave, alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidratación). El medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad grave. Muchos individuos que reciben monoterapia con metformina requieren otro fármaco en algún momento de la evolución de la enfermedad.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas disminuyen la resistencia periférica a la insulina (sensibilizadores de la insulina), pero sus mecanismos de acción específicos no se comprenden completamente. Los fármacos se unen a un receptor nuclear, presente sobre todo en los adipocitos (receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma [PPAR-γ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas también aumentan las concentraciones de HDL, disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de HbA1C. Las tiazolinidinedionas pueden ser beneficiosas en el tratamiento de el hígado graso no alcohólico.
Si bien una tiazolinidinediona (troglitazona) produjo insuficiencia hepática aguda, los fármacos disponibles en la actualidad no resultaron hepatotóxicos. No obstante, se recomienda el control periódico de la función hepática. Esta clase de fármacos puede causar edema periférico (especialmente en aquellos que también reciben insulina) y empeorar una insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo (> 10 kg) en algunos pacientes. La rosiglitazona puede incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas. La pioglitazona puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga (aunque los datos son contradictorios), insuficiencia cardíaca y fracturas.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa anulan en forma competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son menos eficaces que los demás hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. No obstante, son medicamentos seguros y pueden administrarse combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (p. ej., alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina) prolongan la acción del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) a través de la inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que interviene en la degradación del GLP-1. El riesgo de pancreatitis aumenta un poco con los inhibidores de la DPP-4, pero se consideran seguros y bien tolerados. La disminución de la HbA1C es modesta con los inhibidores de DPP-4.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) (canaglifozina, dapagliflozina, empagliflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Los inhibidores de SGLT2 también pueden promover una leve pérdida de peso y reducir la presión arterial. Se demostró que la empagliflozina disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los efectos secundarios más comunes son las infecciones genitourinarias, especialmente las micóticas. También pueden ocurrir síntomas ortostáticos. Se recibieron informes de cetoacidosis diabética en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2.
Agonista dopaminérgico
Hipoglucemiantes Inyectables
Los hipoglucemiantes inyectables diferentes de la insulina son los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el análogo de la amilina, pramlintida (véase tabla Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos). Estos fármacos se utilizan combinados con otros hipoglucemiantes.
Agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1)
Los agonistas del GLP-1 (exenatida [hormona incretina], liraglutida, dulaglutida, albiglutida) estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa y reducen la velocidad del vaciado gástrico. Los agonistas GLP-1 también pueden disminuir el apetito, promover la pérdida de peso y estimular la proliferación de las células beta. Existen fórmulas para dosificación 2 veces al día, 1 vez al día y semanalmente. Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. Los agonistas de GLP-1 también causan un ligero aumento en el riesgo de pancreatitis. Están contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de tiroides medular porque se observó un mayor riesgo de este cáncer en los roedores evaluados.
Análogo de la amilina
El análogo de la amilina pramlintida imita la estructura de la amilina, una hormona de las células beta del páncreas que contribuye a la regulación de la glucemia posprandial. La pramlintida inhibe la secreción posprandial de glucagón, reduce la velocidad del vaciado gástrico y promueve la saciedad. Se administra por vía inyectable y se combina con insulina en el momento de la comida. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir entre 30 y 60 mcg por vía subcutánea antes de las comidas; los que tienen diabetes tipo 2 deben recibir 120 mcg.
Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos
Terapia adyuvante con medicamentos para la diabetes
Las medidas farmacológicas para prevenir o tratar las complicaciones de la diabetes mellitus (1) son fundamentales, e incluyen
Los inhibidores de la ECA o los BRAII están indicados en los pacientes con signos de nefropatía diabética temprana (albuminuria), incluso en ausencia de hipertensión arterial, y representan una buena elección para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus que aún no han mostrado compromiso renal.
Los inhibidores de la ECA también contribuyen a la prevención de los eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes mellitus.
La administración de entre 81 y 325 mg de aspirina 1 vez al día protege el aparato cardiovascular. En particular, la aspirina se debe usar en pacientes diabéticos con ≥ 10% de riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) y en algunos pacientes con diabetes con riesgo intermedio (5 a 10%) a 10 años de ECVAS.
La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan en la actualidad a las estatinas para todos los pacientes diabéticos de 40 a 75 años. Se utiliza el tratamiento moderado o de alta intensidad, y no se definieron niveles objetivo para los lípidos (véase tabla Estatinas para la prevención de la ECVAS in Dislipidemia). Para los pacientes < 40 o > 75 años, la administración de estatinas depende de la evaluación individual de la relación riesgo:beneficio y la preferencia del paciente. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienden a presentar concentraciones elevadas de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son pequeñas y densas, y bajos niveles de HDL; estos pacientes requieren tratamiento intensivo.
Referencia de terapia farmacológica adyuvante
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1. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al: AHA/ADA Scientific Statement: Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence. Circulation 132: 691–718, 2015.
