La angina vasoespástica es angina de pecho estable debida a un espasmo de una arteria coronaria epicárdica. Los síntomas incluyen angina en reposo y rara vez con el esfuerzo. El diagnóstico se realiza mediante ECG y pruebas de provocación con ergonovina o acetilcolina. El tratamiento se realiza con bloqueantes de los canales de calcio y nitroglicerina sublingual.
Muchos pacientes con angina vasoespástica también presentan una obstrucción fija de al menos una arteria coronaria principal. Los pacientes con obstrucciones leves o sin obstrucciones logran mejores resultados a largo plazo que los pacientes con obstrucciones fijas graves asociadas. (Véase también Generalidades sobre la enfermedad coronaria).
Síntomas y signos de la angina vasoespástica
La enfermedad se manifiesta con síntomas anginosos que se evidencian sobre todo en reposo, con frecuencia por la noche, y sólo rara vez y de manera inconstante durante el ejercicio (salvo que también exista una obstrucción significativa de la arteria coronaria). Las crisis tienden a presentarse regularmente en horarios específicos del día.
Diagnóstico de la angina vasoespástica
Criterios diagnósticos
Examen de provocación con ergonovina o acetilcolina durante la angiografía
El diagnóstico de angina vasoespástica se sospecha cuando se detecta un supradesnivel del segmento ST durante una crisis. Entre los episodios de angina, el ECG puede ser normal o revelar un patrón anormal estable.
El diagnóstico definitivo requiere (1, 2):
Angina que responde a los nitratos durante un episodio espontáneo
Cambios en el ECG durante un episodio espontáneo
Espasmo de una arteria coronaria epicárdica con vasoconstricción casi total, ya sea de forma espontánea o en respuesta a pruebas de provocación
Esta imagen muestra elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores (II, III, aVF), compatible con un vasoespasmo agudo de la arteria coronaria derecha.
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La confirmación se realiza mediante pruebas de provocación con ergonovina, acetilcolina o hiperventilación, que pueden desencadenar un espasmo coronario. El espasmo de la arteria coronaria se identifica mediante el hallazgo de una elevación significativa del segmento ST en el ECG y/o por la observación de un espasmo reversible durante el cateterismo cardíaco. Por lo general, la prueba se realiza en una sala de hemodinámica.
Referencias del diagnóstico
1. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565-2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351
2. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168
Tratamiento de la angina vasoespástica
Evitar los desencadenantes
Nitroglicerina sublingual en la fase aguda
Control de los factores de riesgo según corresponda (aspirina o estatina, abandono del tabaquismo, control glucémico, pérdida de peso, actividad física)
Bloqueantes de los canales de calcio
A veces nitratos de acción prolongada o nicorandilo
El tabaquismo es un desencadenante común de vasoespasmo y debe evitarse, al igual que los simpaticomiméticos como la cocaína y la metanfetamina (1). Los betabloqueantes pueden exacerbar el espasmo al permitir una vasoconstricción alfa-adrenérgica sin oposición, por lo que no se recomienda su uso en la angina vasoespástica (2).
Por lo general, la nitroglicerina sublingual alivia rápidamente la angina vasoespástica.
Para los pacientes con enfermedad aterosclerótica coexistente, es importante el control de los factores de riesgo, que incluye el tratamiento antiagregante, el control lipídico, el abandono del tabaquismo, el control glucémico, la pérdida de peso, los cambios en la dieta y la actividad física.
Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos de acción prolongada (diltiazem y verapamilo) pueden prevenir eficazmente los síntomas y se recomiendan como tratamiento de primera línea (3). Los nitratos de acción prolongada son una opción de segunda línea, seguidos de la sustitución del nitrato de acción prolongada por nicorandilo (3).
Si bien todos estos fármacos alivian los síntomas, no parecen modificar el pronóstico. La supervivencia media a los 5 años es de aproximadamente el 95% si no hay enfermedad coronaria obstructiva concomitante o esta afecta a un solo vaso, y es de aproximadamente el 80% en los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva multivaso. El riesgo de mortalidad es mayor en los pacientes que presentan tanto angina vasoespástica como obstrucción coronaria ateroesclerótica (4, 5).
Referencias del tratamiento
1. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565-2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351
2. Montone RA, Rinaldi R, Niccoli G, et al. Optimizing Management of Stable Angina: A Patient-Centered Approach Integrating Revascularization, Medical Therapy, and Lifestyle Interventions. J Am Coll Cardiol. 2024;84(8):744-760. doi:10.1016/j.jacc.2024.06.015
3. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168
4. Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation. 1987;76(5):990-997. doi:10.1161/01.cir.76.5.990
5. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):e215-e367. doi:10.1016/j.jacc.2011.02.011
