El trastorno de conducta es un patrón de conducta recurrente o persistente que viola los derechos de otros o viola normas o reglas sociales apropiadas para la edad. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento de los trastornos concomitantes y la psicoterapia pueden ser útiles; sin embargo, muchos niños requieren supervisión considerable.
El trastorno de conducta (TC) es un trastorno de salud mental diagnosticado en niños y adolescentes que se caracteriza por un patrón persistente de comportamiento que viola los derechos de otros o las normas sociales. En los Estados Unidos, se estima que la prevalencia del trastorno de conducta varía entre un 3 y un 9% (1, 2). Por lo general, comienza durante etapas tardías de la infancia o tempranas de la adolescencia, y el trastorno es mucho más frecuente en varones que en niñas. El trastorno es heterogéneo en su presentación y los informes pueden subestimar la verdadera prevalencia poblacional debido a un reconocimiento limitado y a una relativa escasez de evidencia en comparación con otros trastornos de salud mental. El trastorno de conducta es una afección grave y se considera más grave que el trastorno desafiante por oposición debido a la probabilidad de que se desarrolle un comportamiento antisocial y actividades delictivas.
Referencias generales
1. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2006;36(5):699-710. doi:10.1017/S0033291706007082
2. Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):43. Published 2019 Jun 27. doi:10.1038/s41572-019-0095-y
Etiología del trastorno de conducta
La etiología subyacente del trastorno de conducta probablemente representa una interacción compleja de factores genéticos y ambientales. Un metanálisis indicó que los factores ambientales pueden influir un poco más en la determinación de comportamientos antisociales que los factores genéticos, sin diferencias etiológicas significativas basadas en el género según estudios que incluyen tanto hombres como mujeres (1). Los estudios de asociación del genoma completo no han encontrado genes candidatos o polimorfismos de nucleótido único consistentemente replicables implicados en su patogenia (2). La reducción de la capacidad de respuesta de la amígdala a señales de angustia y la disfunción en la corteza prefrontal ventromedial y el estriado pueden conducir a déficits en la toma de decisiones en estos niños y adolescentes. Se han identificado disparidades raciales y de género en la prevalencia del trastorno de conducta (3).
Los padres de adolescentes con trastorno de conducta suelen tener antecedentes de abuso de sustancias y comportamientos antisociales, y con frecuencia se les ha diagnosticado trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, trastorno de personalidad antisocial. Se ha informado que el tetrahidrocannabinol (THC) es un factor de riesgo para la violencia física, incluso cuando se incluyen en el análisis factores socioeconómicos y otros tipos de cosumo de sustancias (4). La residencia urbana, el menor nivel socioeconómico de los padres y el tener padres divorciados se asocian con el desarrollo de trastornos de conducta. Sin embargo, el trastorno de conducta puede afectar a niños de familias sanas, de alto nivel funcional.
Referencias de la etiología
1. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Bull. 2002;128(3):490-529.
2. Blair RJ. The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci. 2013;14(11):786-799. doi:10.1038/nrn3577
3. Shalaby N, Sengupta S, Williams JB. Large-scale analysis reveals racial disparities in the prevalence of ADHD and conduct disorders. Sci Rep. 2024;14(1):25123. Published 2024 Oct 24. doi:10.1038/s41598-024-75954-
4. Dellazizzo K, Potvin S, Dou BY, et al. Association between the use of cannabis and physical violence in youths: A meta-analytical investigation. Am J Psychiatry. 177(7):appi.ajp.2020.1, 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.19101008
Síntomas y signos del trastorno de conducta
Los niños o los adolescentes con trastorno de conducta carecen de sensibilidad hacia los sentimientos y el bienestar de los demás y, en ocasiones, perciben erróneamente la conducta de otros como una amenaza. Pueden actuar de manera agresiva acosando o amenazando, blandiendo o usando un arma, cometiendo actos de crueldad física o forzando a alguien a mantener relaciones sexuales, y no tienen sentimientos de remordimiento o son muy leves. En ocasiones, su agresión se dirige a los animales. Los niños o adolescentes con trastorno de conducta pueden destruir propiedades, mentir y robar. Tienen escasa tolerancia a la frustración, suelen ser temerarios y violan reglas y prohibiciones parentales (p. ej., huyendo del hogar, faltando con frecuencia a la escuela).
Los comportamientos aberrantes difieren entre los sexos: los varones tienden a pelear, robar y adoptar conductas vandálicas; es probable que las niñas mientan, huyan del hogar y se prostituyan. Probablemente, ambos sexos usan drogas ilícitas y tengan dificultades académicas en la escuela. La ideación suicida es frecuente, y los intentos de suicidio deben tomarse en serio.
Diagnóstico del trastorno de conducta
Evaluación psiquiátrica
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El trastorno de conducta se diagnostica en niños y adolescentes que han demostrado ≥ 3 de los siguientes comportamientos en los 12 meses previos más por lo menos 1 en los 6 meses previos (1):
Agresión hacia personas y animales
Destrucción de la propiedad
Falsedad, mentiras o robos
Violaciones graves de las reglas parentales
Los síntomas o comportamientos deben ser lo suficientemente significativos para alterar el funcionamiento en las relaciones, la escuela o en el trabajo. Los rasgos de insensibilidad emocional (p. ej., menor culpa, frialdad, comportamiento indiferente y menor empatía) se han añadido como un especificador en el DSM-5-TR (es decir, un término que describe la naturaleza de la condición) para el diagnóstico del trastorno de conducta.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Tratamiento del trastorno de conducta
Fármacos para tratar trastornos concomitantes
Psicoterapia
En ocasiones, institucionalización en un centro residencial
El trastorno de conducta presenta desafíos terapéuticos significativos debido a la dificultad potencial para involucrar adecuadamente a los pacientes, la falta de autoconciencia y/o culpa del paciente, y la presencia de comorbilidades y factores ambientales concurrentes. A menudo se recomienda un abordaje combinado que abarque farmacoterapia y psicoterapia para optimizar los resultados del tratamiento. El tratamiento de los trastornos concomitantes con fármacos y psicoterapia puede mejorar la autoestina y el autocontrol, y finalmente mejorar el control del trastorno de conducta.
Los medicamentos pueden incluir estimulantes como el metilfenidato, que se ha demostrado que disminuye el uso emergente de sustancias y la criminalidad (1, 2). Los estimulantes también pueden disminuir la actividad delictiva. Los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos atípicos, especialmente el uso a corto plazo de risperidona, también pueden ser útiles. Sin embargo, su uso en niños puede estar limitado por efectos adversos, incluida la ginecomastia (3). La evidencia de menor calidad respalda el uso de otros agentes como aripiprazol, ziprasidona y quetiapina (4). Si hay un trastorno del estado de ánimo concurrente, también pueden ser necesarios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., citalopram).
La psicoterapia, incluyendo enfoques como terapia cognitivo-conductual, terapia familiar, modificación del comportamiento y terapia para padres, es un componente clave en el tratamiento del trastorno de conducta. La psicoterapia ayuda a los individuos a aprender habilidades de resolución de problemas, mejorar las interacciones sociales, manejar la ira y modificar comportamientos disruptivos. El establecimiento de objetivos terapéuticos puede mejorar la resolución de los síntomas. La moralización y advertir sobre las consecuencias resultan ineficaces y deben evitarse.
A menudo, los niños y adolescentes con alteraciones graves pueden tener que ser institucionalizados en centros residenciales, donde pueda manejarse apropiadamente su conducta, lo que los separa del entorno que puede contribuir a su conducta aberrante.
La investigación futura debe enfocarse en identificar factores que contribuyen a las disparidades en el trastorno de conducta; los sesgos culturales y el racismo estructural son factores importantes.
Referencias del tratamiento
1. Balia C, Carucci S, Coghill D, Zuddas A. The pharmacological treatment of aggression in children and adolescents with conduct disorder. Do callous-unemotional traits modulate the efficacy of medication? Neurosci Biobehav Rev. 2018;91:218-238. doi:10.1016/j.neubiorev.2017.01.024
2. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2 Suppl):26S-49S. doi:10.1097/00004583-200202001-00003
3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry. 2015;60(2):52-61. doi:10.1177/070674371506000203
4. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD008559. Published 2017 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD008559.pub3
Pronóstico del trastorno de conducta
Por lo general, los comportamientos disruptivos cesan durante la adultez temprana, pero también pueden persistir a lo largo del curso de la vida. Muchos de estos casos cumplen los criterios de trastorno de personalidad antisocial, que puede ocurrir en hasta el 50% de los jóvenes afectados (1). El comienzo temprano se asocia con peor pronóstico. Los niños con rasgos de insensibilidad emocional exhiben menos empatía y culpa y a menudo tienen mal pronóstico y escasa respuesta al tratamiento.
Los niños y adolescentes con trastorno de conducta tienden a tener tasas más altas de trastornos médicos generales comórbidos y otros trastornos psiquiátricos. Algunos niños y adolescentes presentan después trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, trastornos con síntomas somáticos o relacionados, trastornos relacionados con sustancias o trastornos psicóticos de inicio adulto temprano.
Referencia del pronóstico
1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK); Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.
Conceptos clave
Los niños con desorden de conducta actúan repetidamente de forma agresiva, violando los derechos de los demás y/o las normas o reglas sociales; típicamente tienen pocos o ningún sentimiento de remordimiento.
Los comportamientos disruptivos continúan hasta la edad adulta en aproximadamente un tercio de los pacientes; muchos de estos casos cumplen los criterios para el trastorno de personalidad antisocial.
