Los esguinces son desgarros de los ligamentos, y las torceduras son desgarros de los músculos. Los desgarros (roturas) también pueden ocurrir en los tendones.
Además de esguinces, distensiones y lesiones de tendones, las lesiones musculoesqueléticas incluyen:
Estas lesiones musculoesqueléticas son comunes y varían en gran medida en el mecanismo, la gravedad y el tratamiento. Los miembros, la columna y la pelvis pueden estar afectados.
Las lesiones musculoesqueléticas pueden ocurrir en forma aislada o como parte de un traumatismo multisistémico (véase Abordaje del paciente traumatizado). La mayoría de las lesiones musculoesqueléticas son consecuencia de un traumatismo romo; pero los traumatismos penetrantes pueden también dañar estructuras musculoesqueléticas.
(Véase también Abordaje de las lesiones deportivas).
Fisiopatología de los esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Esguinces y torceduras
Los desgrros ligamentarios o musculares pueden clasificarse como:
Primer grado: mínimo (las fibras se estiran pero permanecen intactas o solo unas pocas fibras se rompen)
Segundo grado: parcial (algunas a casi todas las fibras se rompen)
3er grado: completa (todas las fibras se rompen)
Lesiones del tendón
Los desgarros de tendón se clasifican como parciales o completos.
Con desgarros completos, el movimiento producido por el músculo individual se suele perder.
Los desgarros parciales pueden ser el resultado de un solo evento traumático (p. ej., traumatismo penetrante) o un esfuerzo repetido provocando tendinopatía. El movimiento está a menudo conservado, pero los desgarros parciales puede progresar hasta desgarros completos, sobre todo cuando se aplica una fuerza significativa o repetitiva.
Curación
Muchos desgarros parciales en los ligamentos, los tendones o los músculos cicatrizan espontáneamente.
Los desgarros completos a menudo requieren cirugía para restaurar la anatomía y la función.
El pronóstico y el tratamiento varían mucho dependiendo de la ubicación y gravedad de la lesión.
Complicaciones
Las complicaciones graves de los esguinces, las distensiones y las lesiones tendinosas son inusuales pero pueden causar disfunción permanente del miembro.
Las complicaciones agudas (asociadas a lesiones) incluyen las siguientes:
Sangrado: acompaña todas las lesiones de tejidos blandos significativas.
Las lesiones vasculares rara vez ocurren como resultado de esguinces. Sin embargo, un esguince grave de rodilla con desgarros en uno o más ligamentos (p. ej., cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial, colateral lateral) puede ser en realidad una luxación reducida espontáneamente, que puede acompañarse de una lesión arterial que amenaza el miembro.
Pueden ocurrir lesiones nerviosas si los nervios adyacentes a un tendón o ligamento se estiran o se dañan por el mismo mecanismo de lesión que causa un tirón o un esguince. Hay varios sistemas de clasificación para describir la gravedad de la lesión nerviosa periférica. En la clasificación de Seddon (1), la neuropraxia es una lesión leve con desmielinización focal o isquemia sin daño estructural al axón. Después de la neurapraxia, hay una pérdida temporal de la función motora y sensitiva, que típicamente se resuelve en días o semanas. Axonotmesis describe una lesión nerviosa periférica más grave, que incluye tanto desmielinización como lesión axonal, con consiguiente degeneración del segmento distal del nervio (degeneración walleriana); sin embargo, los tejidos conectivos que rodean el nervio (epineuro, perineuro y endoneuro) permanecen intactos. Dependiendo de la magnitud de los daños, después de la axonotmesis, el nervio puede regenerarse durante semanas o años. Neurotmesis es la lesión nerviosa periférica más grave, con transección completa del nervio. Este tipo de lesión puede requerir reparación quirúrgica.
Síndrome compartimental: en raras ocasiones, el edema es bastante grave para contribuir al síndrome compartimental. La presión tisular aumenta en un espacio fascial o aponeurótico cerrado, interrumpiendo la irrigación vascular y reduciendo la perfusión tisular. El síndrome compartimental no tratado puede conducir a isquemia y, a medida que el tejido se necrosa, aparece rabdomiólisis, hiperpotasemia, e infección. También puede causar contracturas, déficits sensoriales, y parálisis. El síndrome compartimental amenaza la viabilidad de la extremidad (posiblemente requiriendo amputación). Las contracturas pueden desarrollarse después de que cicatriza el tejidos necrótico.
Las complicaciones a largo plazo incluyen las siguientes:
Inestabilidad: varias lesiones de los ligamentos, en particular los esguinces de tercer grado, pueden conducir a la inestabilidad de la articulación. La inestabilidad puede ser incapacitante y aumenta el riesgo de artrosis.
Rigidez y alteración de la amplitud de movimiento: la rigidez es más probable si una articulación necesita inmovilización prolongada. La rodilla, el codo y el hombro son particularmente propensos a la rigidez postraumática, especialmente en los ancianos.
Artrosis: las lesiones que provocan inestabilidad articular predisponen al desarrollo de tensiones articulares repetitivas que pueden dañar el cartílago articular y provocar artrosis.
Referencia de la fisiopatología
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Evaluación de los esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Evaluación de las lesiones graves
Anamnesis y examen físico
A veces radiografías para verificar fracturas
El diagnóstico de los esguinces, las distensiones y las lesiones tendinosas debe incluir una anamnesis minuciosa y un examen físico detallado, que a menudo son suficientes para el diagnóstico.
En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere una lesión potencialmente grave o lesiones múltiples (como en un accidente automovilístico a alta velocidad o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son reanimados (véase Abordaje del paciente traumatizado).
Los pacientes deben evaluarse para identificar fracturas y luxaciones debido al riesgo de lesiones simultáneas de ligamentos, tendones y músculos, ya que el mecanismo de lesión es similar.
La articulación por encima y por debajo de la articulación lesionada también debe ser examinada.
Anamnesis
La anamnesis se centra en el:
Mecanismo de lesión
Lesiones pasadas
Momento del inicio del dolor
Extensión y duración del dolor antes, durante y después de la actividad
Los médicos también deben preguntar sobre el uso de medicamentos (p. ej., fluoroquinolonas [1], glucocorticoides [2]) que aumentan el riesgo de desgarros en los tendones.
El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto.
Si un paciente informa una deformidad que resuelve antes de que sea examinado por un médico, el cuadro debe asumirse como una verdadera deformidad que se redujo espontáneamente.
Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura o lesión de ligamento o tendón (o una fractura). Las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad.
Examen físico
El examen incluye:
Evaluación vascular y neurológica
Inspección en busca de deformidad, inflamación, equimosis, heridas abiertas y alteración o disminución de la movilidad
Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón
Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada
Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), se evalúan las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad
Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la lesión puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares y el dolor cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo.
La deformidad sugiere luxación, subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación) o fractura.
Por lo general, la inflamación indica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la rotura grave del ligamento es poco probable.
La sensibilidad acompaña casi todas las lesiones y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere un esguince (o fractura). La sensibilidad localizada en los ligamentos y el dolor al poner en tensión la articulación indican un esguince. Con algunos desgarros musculares o tendinosos completos, puede palparse un defecto en la estructura afectada.
La inestabilidad articular macroscópica sugiere una rotura ligamentosa grave (o una luxación, que puede haberse reducido espontáneamente).
La prueba de estrés se realiza para evaluar la estabilidad de una articulación lesionada; sin embargo, si se sospecha una fractura o los pacientes tienen dolor intenso, tumefacción o espasmo, la prueba de estrés se posterga hasta que la radiografía la excluya. Las pruebas de estrés en la habitación del paciente consisten en mover pasivamente la articulación en una dirección generalmente perpendicular a la amplitud normal de movimiento (tensionando). Como un espasmo muscular en una lesión dolorosa aguda puede enmascarar la inestabilidad articular, los músculos circundantes deben estar lo más relajados posible y deben repetirse las exploraciones con más fuerza cada vez. Se comparan los hallazgos con el lado opuesto normal, pero pueden estar limitados por su naturaleza subjetiva.
Los hallazgos pueden ayudar a diferenciar entre los esguinces de 2do y 3er grado:
En los esguinces de segundo grado, el estrés produce dolor y la apertura articular queda limitada.
En los esguinces de tercer grado, el estrés causa menos dolor porque el ligamento está completamente desgarrado y no está siendo estirado, y la apertura articular es significativa.
Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de analgésicos o inyección de anestésicos, la articulación debe inmovilizarse con una férula y el examen debe repetirse al cabo de algunos días, tras la desaparición del espasmo.
Perlas y errores
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Algunos desgarros parciales de tendones escapan a la detección clínica inicial puesto que su función parece intacta. Cualquiera de los siguientes sugiere desgarro parcial de tendones:
Sensibilidad en el tendón
Dolor cuando la articulación se mueve a través de su amplitud de movimiento
Disfunción
Debilidad
Defectos palpables
Los desgarros parciales de los tendones pueden progresar hasta desgarros completos si los pacientes continúan usando la parte lesionada. Si el mecanismo de lesión o el examen sugiere una lesión tendinosa parcial, o si el examen no es concluyente, se debe colocar una férula para limitar el movimiento y por lo tanto el potencial de una lesión mayor. Los exámenes posteriores, a veces con RM, pueden además delinear la extensión de la lesión.
En el examen, se debe prestar atención a las articulaciones u otras áreas afectadas en lesiones que se obvian comúnmente durante la evaluación (véase tabla ).
Examen físico para identificar algunas lesiones de los tejidos blandos que suelen pasar desapercibidas
Síntoma | Anamesis característica | Hallazgo | Lesiones |
|---|---|---|---|
Dolor en el hombro | Convulsión Choque eléctrico | Restricción de la rotación externa pasiva con el codo en flexión | Luxación del hombro posterior (glenohumeral) posiblemente bilateral |
Antecedentes de la luxación de hombro en pacientes > 40 | Incapacidad de mantener una postura en 90° de abducción cuando se aplica una ligera presión en sentido descendente (prueba del brazo caído) | Desgarro completo y agudo del manguito de los rotadores | |
Varios mecanismos (p. ej., lesión por apilamiento en fútbol americano, golpe directo en las articulaciones) | Dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular | Lesión de la articulación esternoclavicular | |
Muy a menudo, caen en la punta del hombro | Dolor a la palpación sobre la zona acromioclavicular | Tensión acromioclavicular (separación del hombro) | |
Dolor o edema en la rodilla | Diversos mecanismos | Extensión activa de la rodilla débil o ausente y radiografía normal de la rodilla | Rotura del tendón del cuádriceps Rotura del tendón rotuliano |
Para otras lesiones que comúnmente pasan inadvertidas, véase tablas Examen de algunas fracturas que comúnmente pasan inadvertidas y Examen para algunas fracturas que suelen pasar desapercibidas. | |||
Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con una lesión en la articulación esternoclavicular pueden sentir dolor en el hombro. Por lo tanto, los médicos siempre deben examinar la articulación por encima y por debajo de la lesión.
Estudios de diagnóstico por imágenes
No todas las lesiones de los miembros requieren estudios por imagen. Las herramientas de decisión clínica pueden ayudar a determinar la necesidad de estudios de diagnóstico por imágenes. Por ejemplo, no todos los esguinces de tobillo requieren radiografías durante la evaluación inicial porque la probabilidad de encontrar una fractura que requeriría un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja. En el caso de esguinces de tobillo, las reglas de tobillo de Ottawa son una herramienta de decisión clínica que puede ayudar a determinar qué pacientes tienen más probabilidad de sufrir una fractura que requiera tratamiento específico. Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero se realizan radiografías.
Las radiografías, que muestran principalmente hueso (y derrame articular secundario a hemorragia o una fractura oculta), se pueden realizar para detectar luxaciones y fracturas; las radiografías no muestran evidencia directa de esguinces, pero pueden mostrar relaciones anatómicas anormales que sugieren esguinces u otras lesiones de partes blandas. Las radiografías deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral).
Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando:
La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas.
Se obtienen de rutina vistas adicionales para ciertas articulaciones (p. ej., una vista en mortaja para la evaluación de un tobillo, vista oblicua para la evaluación de un pie).
Se sospechan ciertas anomalías (p. ej., dislocación).
Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás.
Se puede realizar RM para identificar lesiones de tejidos blandos, incluyendo ligamento, tendón, cartílago, y lesiones musculares.
También se puede realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada para detectar fracturas sutiles (p. ej., tomografía computarizada para fracturas sutiles de la meseta tibial en pacientes con dolor traumático de rodilla y radiografías negativas, que no pueden soportar peso en el miembro afectado a pesar de un manejo adecuado del dolor).
Referencias de la evaluación
1. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(10):1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1
2. Spoendlin J, Meier C, Jick SS, Meier CR. Oral and inhaled glucocorticoid use and risk of Achilles or biceps tendon rupture: a population-based case-control study. Ann Med. 2015;47(6):492-498. doi:10.3109/07853890.2015.1074272
Tratamiento de los esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Tratamiento de las lesiones asociadas
Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia
RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) o PRICE (incluye protección) como se indique
Por general, inmovilización
En ocasiones cirugía
Tratamiento inicial
Los problemas asociados graves, si están presentes, se tratan en primer lugar. El shock hemorrágico debe tratarse de manera inmediata. Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia.
Las sospechas de fracturas abiertas o luxaciones requieren:
Vendajes estériles para heridas
Profilaxis antitetánica
Antibióticos de amplio espectro (p. ej., cefazolina para lesiones de Grado I y ceftriaxona para lesiones de Grado II y Grado III), que deben iniciarse dentro de la primera hora tras la llegada al departamento de emergencias (1)
Cirugía para irrigar y desbridar (y así prevenir la infección).
La mayoría de las lesiones moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuit el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las lesiones inestables.
El dolor se trata lo antes posible; los antiinflamatorios no esteroides son suficientes para muchas lesiones, a veces se requieren opioides.
Después del tratamiento inicial, las lesiones de los tejidos blandos se tratan sintomáticamente y se inmovilizan como se indica.
Muchos esguinces de tercer grado y desgarros tendinosos precisan reparación quirúrgica.
PRICE (Protección, reposo, hielo, compresión, elevación)
Los pacientes con lesiones en las partes blandas, con o sin otras lesiones musculoesqueléticas, pueden beneficiarse con PRICE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación), aunque esta práctica no está avalada por evidencia concluyente.
Protección ayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, y/o el uso de muletas.
El reposo puede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización.
Hielo y compresión puede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo se introducirá en una bolsa de plástico o toalla y se aplicará intermitentemente durante las primeras 24 a 48 horas (durante 15 a 20 minutos, con la mayor frecuencia posible). La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas.
Elevar el miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días, idealmente en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón.
Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15 a 20 minutos puede aliviar el dolor y acelerar la curación.
Inmovilización
La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al evitar el agravamiento de la lesión.
Los esguinces de primer grado se inmovilizan brevemente. La movilización temprana es lo mejor. Los esguinces de segundo grado leves suelen inmovilizarse unos días con una férula o un cabestrillo. Los esguinces de segundo grado graves y algunos de tercer grado y los desgarros tendinosos se inmovilizan días o semanas, a veces con una escayola o yeso. Muchos esguinces de tercer grado requieren cirugía; por lo general, la inmovilización es solo terapia adyuvante.
En general, se aplica una escayola o yeso en las lesiones que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental.
Un entablillado (véase figura ) puede usarse para inmovilizar algunas lesiones estables, incluidas algunas fracturas sospechosas pero no comprobadas, fracturas que se curan rápidamente, esguinces y otras lesiones que requieren inmovilización durante varios días o menos. Una férula no es circunferencial, lo que permite cierta inflamación y disminuye el riesgo de síndrome compartimental en el manejo agudo de una lesión traumatológica. Algunas lesiones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve.
Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes
El cabestrillo proporciona cierto grado de apoyo y limita la movilidad; puede ser útil para las lesiones que se ven afectados negativamente por la inmovilización completa (p. ej., por lesiones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]).
La venda (un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada.
La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Algunas lesiones que cicatrizan rápidamente se tratan mejor reasumiendo el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas; tal movilizacion temprana puede minimizar las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional. Los fisioterapeutas pueden aconsejar a los pacientes qué pueden hacer durante la inmovilización para mantener la mayor cantidad de funciones posibles (p. ej., ejercicios de amplitud de movimiento del codo, la muñeca y la mano si el hombro está inmovilizado).
Después de la inmovilización, los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a recuperar o mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular y pueden proporcionar ejercicios para fortalecer y estabilizar la articulación lesionada y así ayudar a prevenir la recurrencia y el deterioro a largo plazo. Los primeros ejercicios de amplitud de movimiento son importantes en todos los pacientes, especialmente aquellos > 40 años (2). Pueden producirse más complicaciones y morbilidad en los pacientes inmovilizados a medida que envejecen, en particular en cualquier persona > 40 años.
Cirugía
Muchos esguinces de tercer grado y desgarros tendinosos precisan reparación quirúrgica.
A veces se indica cirugía artroscópica. Este procedimiento se usa con mayor frecuencia para reparar ligamentos o meniscos en la rodilla.
Referencias del tratamiento
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
2. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
Conceptos esenciales en geriatría: esguinces y otras lesiones de tejidos blandos
Las personas mayores están predispuestas a las lesiones musculoesqueléticas en general debido a lo siguiente:
La tendencia a caer frecuentemente (p. ej., por la pérdida de propiocepción relacionada con la edad, los efectos adversos de los fármacos o de las drogas sobre la propiocepción o reflejos posturales, hipotensión ortostática)
Reflejos de protección deteriorados durante caídas
Para cualquier lesión musculoesqueletica en las personas mayores, el objetivo del tratamiento es el retorno rápido a las actividades de la vida diaria.
La inmovilidad (inmovilización articular) tiene más probabilidades de afectar en forma adversa a los adultos mayores (p. ej., rigidez, contracturas, atrofia muscular).
La inmovilización temprana y la fisioterapia son esenciales para recuperar la función.
Los trastornos coexistentes (p. ej., artritis) pueden interferir con la recuperación.
Conceptos clave
El síndrome compartimental y las lesiones que interrumpen el suministro arterial amenazan la viabilidad de los miembros y, en última instancia, pueden amenazar la vida; estos problemas son muy raros y presentan esguinces y distensiones.
Buscar fracturas y luxaciones, y considerar la reducción espontánea de las luxaciones, así como las lesiones en los ligamentos, los tendones y los músculos (a veces parte de esta evaluación se difiere hasta que se descarta la fractura).
Considere la posibilidad de dolor referido y examine las articulaciones proximales y distales al área lesionada, sobre todo si los hallazgos físicos son normales en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa (p. ej., dolor en el hombro en pacientes con una lesión en la articulación esternoclavicular).
Las radiografías no son necesarias en muchas lesiones, incluidos los esguinces de tobillo.
La resonancia magnética puede utilizarse para diagnosticar lesiones de tejidos blandos, pero generalmente no son necesarias en la evaluación inmediata.
Tratar de inmediato lesiones asociadas graves y colocar una férula en las lesiones inestables, y, tan pronto como sea posible, tratar el dolor.
Tratar a la mayoría de las lesiones de menor importancia con PRICE (por sus siglas en ingles; protección, reposo, hielo, compresión, elevación).
Proporcionar a los pacientes instrucciones explícitas escritas sobre el cuidado del yeso.
Aliente a los pacientes, especialmente a los meyores, a hacer los ejercicios recomendados para mantener el rango de movimiento y la fuerza muscular.
