En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide; menos frecuente es el adenocarcinoma. La causa de la mayoría de los cánceres cervicales es la infección por el papilomavirus humano. La neoplasia cervical es a menudo asintomática; con frecuencia, el primer síntoma de un cáncer cervical es un sangrado vaginal poscoital irregular. El diagnóstico se realiza mediante un examen de Papanicolaou y biopsia. La estadificación es clínica, combinada con los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes yde anatomía patológica cuando estén disponibles. En general, el tratamiento implica la resección quirúrgica para la enfermedad en estadios iniciales o radioterapia más quimioterapia para la enfermedad localmente avanzada. Si el cáncer ha sembrado metástasis, a menudo se usa quimioterapia sola.
El cáncer de cuello es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y el octavo cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos. La media de la edad en el momento del diagnóstico es de 50 años; se diagnostica con frecuencia en mujeres de 35 a 44 años. El National Cancer Institute estima que en 2021 se produjeron 14.480 nuevos casos de cáncer cervical invasor y 4290 muertes (1). En todo el mundo, la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino son mayores en los países de bajos o medianos ingresos; las tasas son más altas en África subsahariana. Entre las mujeres, es el cáncer más común en 23 países y la principal causa de muerte por cáncer en 36 países (2).
Los factores de riesgo asociados con cáncer de cuello uterino incluyen
Neoplasia cervical intraepitelial
Mayor exposición potencial a enfermedades de transmisión sexual (p. ej., edad temprana en la primera actividad sexual o el primer parto, múltiples parejas sexuales, parejas sexuales de alto riesgo)
Antecedentes de neoplasia intraepitelial escamosa vulvar o vaginal o de cáncer
Neoplasia o cáncer anal intraepitelial
Uso de anticonceptivos orales
Tabaquismo
Inmunodeficiencia
El precursor del cáncer cervical es la neoplasia intraepitelial cervical (CIN). La gran mayoría de los casos de CIN y cáncer cervical invasor son causados por una infección persistente por papilomavirus humano (HPV), transmitida sobre todo a través de la actividad sexual. La mayoría (70%) de las enfermedades precancerosas e invasoras puede atribuirse directamente a los tipos de HPV 16 o 18; sin embargo, el 99% de las bipsias con cáncer de cuello uterino contiene DNA de un genotipo de HPV de alto riesgo (3, 4). La incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido de manera constante en las últimas décadas debido a la vacunación contra el HPV, la detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento de la CIN.
Referencias generales
1. National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Cervical Cancer. Accedido el 21/06/22.
2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al: Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71 (3):209–249, 2021. doi: 10.3322/caac.21660 Epub 2021 Feb 4.
3. Joste NE, Ronnett BM, Hunt WC, et al: Human papillomavirus genotype-specific prevalence across the continuum of cervical neoplasia and cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 24 (1): 230–240, 2015. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0775
4. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 189 (1):12–19, 1999. doi: 10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::AID-PATH431>3.0.CO;2-F
Patología del cáncer de cuello uterino
El cuello uterino está compuesto por estroma y epitelio. El exocérvix sobresale en la vagina y está revestido de epitelio paimentoso. El endocérvix (un canal que se extiende desde el orificio interno hasta el orificio externo) está revestido de epitelio cilíndrico. Casi todos los carcinomas cervicales se originan en la zona de transformación, que rodea el orificio externo; la zona de transformación es un área de metaplasia pavimentosa entre la unión escamocelular original y la actual (1).
La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se clasifica como
1: Displasia cervical leve
2: displasia moderada
3: Displasia grave y carcinoma in situ
Es improbable que la CIN 3 involucione espontáneamente; si no se trata, puede penetrar la membrana basal en meses o años y convertirse en un carcinoma invasor.
Entre el 80 al 85% de todos los cánceres cervicales son carcinomas epidermoides; la mayoría del resto son adenocarcinomas. Los sarcomas y los tumores pequeños neuroendocrinos son raros.
En general, el cáncer cervical invasor se disemina por extensión directa en el tejido circundante o a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos. La diseminación hematógena es posible pero rara.
Si el cáncer de cuello uterino se disemina a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos, el pronóstico es peor y la ubicación y el tamaño del campo de la radioterapia se ven afectados.
Referencia de patología
1. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:28-44, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13865
Síntomas y signos del cáncer de cuello uterino
El cáncer cervical temprano puede ser asintomático. Cuando aparecen síntomas, suelen incluir sangrado vaginal irregular, que en general es poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfáticao.
El examen pelviano puede detectar un tumor cervical necrótico exofítico; sin embargo, la mayoría de los cánceres cervicales no pueden visualizarse sin aumento.
Diagnóstico del cáncer del cuello uterino
Prueba de Papanicolaou (Pap) (citología cervical)
Biopsia
El cancer de cuello puede sospecharse durante un examen ginecológico de rutina. Se tiene en cuenta en mujeres con
Lesiones cervicales visibles
Sangrado vaginal anormal
El cáncer de cuello uterino generalmente se diagnostica cuando la citología cervical y/o las pruebas para HPV detectan anomalías. El informe de la citología cervical está estandarizado (véase tabla Clasificación de Bethesda de la citología cervical [1]). Está indicada una evaluación adicional con pruebas de cribado o colposcopia si se encuentran células atípicas o cancerosas y/o si la prueba de HPV es positiva. La colposcopia (examen de la vagina y el cuello uterino bajo magnificación) se utiliza para identificar áreas que requieren biopsia; a menudo también se realiza un legrado endocervical. Se requiere biopsia en forma de cono (conización) si el diagnóstico es incierto y se sospecha CIN de alto grado o cáncer invasor; se extrae un cono de tejido mediante un procedimiento de escisión con asa eléctrica (LEEP), láser o bisturí (frío).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Estadificación
La estadificación del cáncer de cuello uterino se sometió a una revisión importante en 2018. El sistema de estadificación anterior de la FIGO 2009 solo permitía el examen clínico, la biopsia cervical, y algunas pruebas adicionales para asignar el estadio. El sistema de estadificación de la FIGO 2018 incluye, cuando estén disponibles, imágenes transversales (p. ej., ecografía, TC, RM, tomografía por emisión de positrones [PET], PET-TC, RM-PET) y los resultados de la anatomía patológica quirúrgica para complementar los hallazgos clínicos. Los resultados de las imágenes y la anatomía patológica son opcionales porque pueden no estar disponibles en los países de bajos y medianos ingresos, donde el cáncer de cuello uterino es más común (2, 3, 4).
Otros cambios en el sistema de estadificación de 2018 incluyen los siguientes:
La diseminación horizontal del tumor ya no se considera parte de los estadios IA1 y IA2.
El estadio I se subdivide en 3 subgrupos según el tamaño del tumor (IB1 < 2 cm, IB2 2 a < 4 cm e IB3 ≥ 4 cm) en lugar de 2 subgrupos (estadios IB1 e IB2, que utilizaban solo 4 cm como valor de corte).
El estado de los ganglios linfáticos forma parte del sistema de estadificación en la actualidad. Los ganglios pelvianos positivos son ahora estadio IIIC1 y los ganglios paraórticos positivos son estadio IIIC2. Las micrometástasis en los ganglios linfáticos se consideran positivas; sin embargo, estas células tumorales aisladas no cambian el estadio a III, pero deben registrarse. Si los ganglios linfáticos se clasifican como positivos en los estudios de diagnóstico por imágenes, se agrega un "r" al estadio (p. ej., IIIC1r, IIIC2r); si se clasifican como positivos de acuerdo con los resultados de la anatomía patológica, se agrega una "p" (IIIC1p, IIIC2p [2, 3, 4]).
Si el estadio es > IA2, en general se realiza TC o RM del abdomen y la pelvis para determinar mejor el tamaño del tumor, el compromiso parametrialy vaginal y las metástasis ganglionares. La PET con TC (PET/TC) se utiliza a menudo para controlar la diseminación más allá del cuello uterino. Si no hay posibilidades de realizar PET/TC, una RM o una TC, pueden usarse la cistoscopia, la sigmoidoscopia, radiografía de tórax y un urograma IV cuando estén clínicamente indicados, para estadificar.
Cuando los estudios sugieren que los ganglios pelvianos y paraaórticos están macroscópicamente agrandados (> 2 cm), la exploración quirúrgica, en general con abordaje retroperitoneal, a veces está indicada. Su único propósito es extirpar los ganglios agrandados para que la radioterapia pueda dirigirse con más precisión y sea más efectiva.
Referencias del diagnóstico
1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015.
2. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Revised FIGO Staging for Carcinoma of the Cervix Uteri. Int J Gynaecol Obstet 145 (1):129–135, 2019. doi: 10.1002/ijgo.12749 Epub 2019 Jan 17.
3. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Corrigendum to “Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri” [Int J Gynecol Obstet 145(2019) 129–135]. First published: 01 October 2019. doi: 10.1002/ijgo.12969
4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R: Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 143 Suppl 2:22–36, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12611
Pronóstico del cáncer de cuello uterino
Los tipos histológicos más comunes de cáncer cervical (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma) suelen metastatizar a sitios distantes solo cuando el cáncer está localmente avanzado o es recurrente. Las tasas de supervivencia a 5 años son las siguientes:
Estadio I: 80 a 90%
Estadio II: 60 a 75%
Estadio III: 30 a 40%
Estadio IV: 0 a 15%
Cerca del 80% de las recidivas se manifiestan dentro de los 2 años.
Los factores pronósticosa dversos incluyen
Compromiso de los ganglios linfáticos
Gran tamaño y volumen del tumor
Invasión profunda del estroma cervical
Invasión parametrial
Invasión de espacio linfovascular (IELV)
Histología no epidermoide
Tratamiento del cáncer de cuello uterino
Cirugía sola para la enfermedad microinvasiva
Cirugía o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o más allá
Radioterapia y quimioterapia (quimiorradiación) si hay diseminación a parametrios o más allá
Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado
El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. Si la histerectomía radical está indicada pero las pacientes no son candidatas ideales, se indica quimiorradioterapia, que obtiene resultados oncológicos similares.
Estadio IA1 (sin invasión del espacio linfovascular)
El tratamiento del estadio IA1 implica
Conización o histerectomía simple
El cáncer cervicouterino microinvasor, definido como estadio IA1 de FIGO sin invasión linfovascular (IELV), tiene un riesgo < 1% de metástasis en los ganglios linfáticos y puede manejarse de forma conservadora con conización utilizando LEEP, láser o bisturí frío. La conización está indicada para las pacientes que están interesadas en preservar la fertilidad (con el fin de obtener, si es posible, una muestra no fragmentada con un margen de 3 mm). Un bisturí frío preserva los márgenes para la evaluación anatomopatóogica, pero no siempre se puede utilizar.
La histerectomía simple debe realizarse si los pacientes no están interesados en preservar la fertilidad o si los márgenes son positivos después de la conización. Si los márgenes son positivos, debe considerarse la biopsia del ganglio linfático centinela (GC), y si los pacientes están interesados en preservar la fertilidad, repetir la conización es una alternativa.
Mapeo de ganglio centinela para el cáncer de cuello uterino
La biopsia del ganglio centinela es una alternativa a la linfadenectomía pélvica completa para pacientes con cáncer cervical en estadio temprano (IA1 con invasión del espacio linfovascular, IB2, o IIA1) (1) porque solo del 15 al 20% de estos pacientes tienen ganglios positivos. Por lo tanto, la biopsia del ganglio centinela disminuye el número de linfadenectomías pélvicas completas, que pueden tener efectos adversos (p. ej., linfedema, daño a los nervios).
Para reaizar una biopsia del ganglio centinela, se inyecta directamente colorante azul, tecnecio-99 (99Tc) o verde de indocianina (ICG) en el cuello uterino, en general en las horas 3 y 9. Durante la cirugía, los GLC se identifican mediante la visualización directa del tinte azul, mediante una cámara para detectar la fluorescencia del ICG o mediante una sonda gamma para detectar 99Tc. Los GLC suelen localizarse medialmente a los vasos ilíacos externos, ventrales a los vasos hipogástricos o en la parte superior del espacio obturador.
Ultraestadificación de todos los ganglios linfáticos centinela para detectar micrometástasis y células tumorales aisladas (enfermedad de bajo volumen). Todo ganglio sospechoso en el examen macroscópico debe ser extirpado independientemente del resultado de la biopsia. Si no se localiza en una hemipelvis, se realiza una linfadenectomía lateral específica. En el sistema de estadificación de la FIGO 2018, solo se consideran macrometástasis y micrometástasis cuando se clasifican los casos como IIIC; las células tumorales aisladas no cambian el estadio, se consideran pN0.
Las tasas de detección de la biopsia del ganglio centinela son mejores para los tumores < 2 cm.
Estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular y estadio IA2
Para el estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular o estadio IA2, los tratamientos recomendados incluyen
Histerectomía radical modificada y vaciamiento ganglionar pélvico (con o sin biopsia del ganglio centinela)
Radioterapia externa de la pelvis con braquiterapia
Criterios para la radioterapia después de la histerectomía radical
Los criterios utilizados para determinar si la radiación pélvica debe realizarse después de una histerectomía radical incluyen los siguientes (véase tabla Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la histerectomía radical):
Invasión del espacio linfovascular
Profundidad de invasión
Tamaño tumoral
Los pacientes con una combinación de factores de riesgo, como tumor de gran tamaño (> 4 cm), invasión estromal profunda (> 1/3) y/o invasión del espacio linfovascular, tienen un riesgo de recurrencia y muerte de hasta 30% después de la terapia solo con cirugía (2, 3).
Los factores de riesgo como los márgenes positivos y/o los ganglios linfáticos pélvicos positivos confirmados mediante anatomía patológica y/o el compromiso microscópico del parametrio se consideran de mayor riesgo. En un ensayo aleatorizado, las tasas de supervivencia estimadas a 4 años para los pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB y factores de alto riesgo fueron del 81% para los tratados con quimioterapia y radioterapia combinadas y del 71% para los tratados solo con radioterapia (4, 5).
Estadios IB1, IB2 y IIA1
Para los estadios IB1, IB2 y IIA1, la recomendación tradicional es
Histerectomía radical abierta con vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin biopsia del ganglio centinela)
La histerectomía radical incluye la resección del útero (incluido el cuello uterino), partes de los ligamentos cardinales y uterosacros, la parte superior de 1 a 2 cm de la vagina, los ganglios linfáticos pélvicos y parametrio. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe cuatro tipos de histerectomía radical basados en la extensión lateral de la resección; algunos subtipos tienen en cuenta la preservación del nervio y la linfadenectomía paracervical (6).
Los resultados de un ensayo aleatorizado prospectivo de fase III (7) muestran que la cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia o laparoscopia asistida por robótica) logró una tasa de supervivencia global más baja y una tasa de recurrencia más alta que la histerectomía total radical por vía abdominal. Por lo tanto, se recomienda la histerectomía radical a cielo abierto como abordaje apropiado.
Cuando los pacientes no se consideran candidatos ideales para la cirugía debido a comorbilidades, otra opción válida es la radioterapia pelviana externa y la braquiterapia con o sin quimioterapia basada en platino concurrente.
Otra opción de tratamiento es la histerectomía radical y el vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin vaciamiento ganglionar paraaórtico), a veces con radioterapia (véase tabla Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la histerectomía radical).
Si durante la histerectomía radical se registra diseminación extracervical, el procedimiento debe suspenderse, y se recomienda radioterapia posoperatoria con quimioterapia concurrente para evitar la recidiva local (8).
Estadios IB3, IIA2, IIB, III e IVA
La terapia estándar para el cáncer en estadios IB3, IIA2, IIB, III e IVA es
Radioterapia externa en la pelvis con braquiterapia y quimioterapia concurrente basada en platino
Para determinar la extensión del campo de radiación, los médicos pueden evaluar la diseminación a los ganglios linfáticos paraaórticos visibles en forma clínica (TC y/o RM abdominal) o quirúrgica (linfadenectomía pélvica y paraaórtica). En un ensayo clínico aleatorizado, los resultados oncológicos no difirieron de manera significativa en los pacientes con estadios clínicos IIB a IVA en comparación con los estadificados en forma quirúrgica antes de la quimiorradioterapia. En este estudio, la estadificación laparoscópica parece ser segura, no retrasó el tratamiento primario y condujo a una sobreestadificación en el 33% de los pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado (9).
Cuando el cáncer se limita al cuello uterino y/o los ganglios linfáticos pélvicos, la recomendación estándar es
Radioterapia externa seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en general de cesio) en el cuello uterino
La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis radiante) y, a veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal, formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales).
En general, la quimioterapia (cisplatino o carboplatino) se administra con la radioterapia, a menudo para sensibilizar el tumor a la radiación.
Aunque los cánceres estadio IVA en general se tratan inicialmente con radioterapia, debe considerarse la exenteración pelviana (extirpación de todos los órganos pelvianos). Si después de la radioterapia el cáncer aún está presente pero confinado a la pelvis central, la exenteración está indicada y cura hasta al 40% de las pacientes. El procedimiento puede incluir una urostomía continente o incontinente, una anastomosis rectal anterior baja sin colostomía o con una colostomía descendente ciega, un bloqueo epiploico para cerrar el piso de la pelvis (colgajo en J) y la reconstrucción vaginal con colgajos de músculo grácil o miocutáneo de recto abdominal.
Estadio IVB y cáncer recidivado
La quimioterapia es el tratamiento primario para el cáncer de cuello uterino en estadio IVB. Las tasas de respuesta son de alrededor del 48%.
El agregado de bevacizumab a la quimioterapia combinada (cisplatino más paclitaxel o topotecan más paclitaxel) dio como resultado una mejora de 3,7 meses en la supervivencia global media en pacientes con cáncer cervical recurrente, persistente o metastásico (10).
Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la quimioterapia que el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas.
Los médicos deben considerar la realización de pruebas para buscar un desequilibrio de reparación (MMR) e inestabilidad de microsatélites (MSI), la expresión de PD-L1 (ligando de muerte celular programada 1) y/o fusión del gen NTRK en presencia de cáncer cervical recurrente, progresivo o metastásico. Los resultados pueden ayudar a predecir las respuestas a las inmunoterapias, como a los inhibidores de PD-L1.
En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, que agregó pembrolizumab a la quimioterapia, se mejoró la supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer cervical persistente, recurrente o metastásico (11).
Cirugía conservadora de la fertilidad
En algunas pacientes con cáncer cervical temprano (IA1 con LVSI, IA2, IB1, algunos casos de IB2) y que desean conservar la fertilidad, la cirugía conservadora de la fertilidad es una opción.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino no incluye la ooforectomía a menos que los ovarios parezcan anormales. En pacientes jóvenes sometidas a cirugía, la preservación ovárica es particularmente importante para evitar la menopausia prematura. Antes de la radioterapia pélvica, los ovarios pueden ser movidos fuera del campo de radiación (ooforopexia) para evitar la exposición tóxica. Las pacientes deben ser asesoradas sobre el beneficio de preservar la función del ovario frente al riesgo de metástasis ováricas potenciales. En un estudio de 3471 pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio Ib a IIb tratados con histerectomía radical, el cáncer hizo metástasis a los ovarios en el 1,5% de las pacientes (12). Las metástasis ováricas fueron más frecuentes en pacientes con adenocarcinoma (5,31%) que en aquellas con carcinoma epidermoide (0,79%).
Las opciones quirúrgicas para la conservación uterina incluyen
Traquelectomía radical con evaluación ganglionar
Conización cervical
La traquelectomía radical es la extirpación del cuello uterino, los parametrios inmediatamente adyacentes al cuello uterino, los 2 cm superiores de la vagina y los ganglios linfáticos pélvicos. El útero se conserva y se reanastomosa a la parte superior de la vagina, preservando la fertilidad. Las candidatas para este procedimiento son las pacientes con:
Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el carcinoma adenoescamoso (no el carcinoma neuroendocrino, microcítico o sarcoma)
Estadio IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio linfovascular
Estadios IA2
Estadio IB1
La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe excluirse mediante RM antes de la cirugía. Las tasas de recidivas y de muerte son similares a las de las histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener hijos, el parto debe ser por cesárea. Después de una traquelectomía radical, las tasas de fertilidad oscilan entre 50 y 70%, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5 a 10%.
La estadificación se puede hacer mediante laparotomía, laparoscopia o cirugía robótica. Ha habido preocupación por la seguridad de la traquelectomía radical con abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia o cirugía robótica) en comparación con la laparotomía. En un estudio retrospectivo de pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano (≤ 2 cm), la laparotomía se asoció con tasas de supervivencia libre de enfermedad de 4,5 años comparables con las de los abordajes mínimamente invasivos (13).
Para los pacientes con cáncer cervical de bajo riesgo en estadio temprano, la conización con evaluación de los ganglios linfáticos pelvianos puede ser una alternativa a la traquelectomía radical. En un estudio prospectivo con una sola rama de tratamiento, la cirugía conservadora (conización cervical o histerectomía simple con evaluación ganglionar) pareció segura y factible en mujeres con cáncer de cuello uterino de bajo riesgo en estadio temprano; la tasa de recurrencia a los 2 años fue del 3,5% (14). En la actualidad se realizaron estudios para determinar el tratamiento óptimo en los pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa temprana.
Un estudio prospectivo en curso (CONTESSA) está evaluando el papel de la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía conservadora de la fertilidad en pacientes con tumores que miden de 2 a 4 cm y que desean preservar la fertilidad.
Referencias del tratamiento
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2022. October 26, 2021. Accedido el 21/06/22.
2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73 (2):177–183, 1999. doi: 10.1006/gyno.1999.5387
3. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al: A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (1):169–176, 2006. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.10.019 Epub 2006 Jan 19.
4. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8):1606–1613, 2000. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1606
5. Monk BJ, Wang J, Im S, et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3):721–728, 2005. doi: 10.1016/j.ygyno.2004.11.007
6. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3
7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895–1904, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806395
8. Cibula D, Dostalek L, Hillemanns P, et al: Completion of radical hysterectomy does not improve survival of patients with cervical cancer and intraoperatively detected lymph node involvement: ABRAX international retrospective cohort study. Eur J Cancer 143:88–100, 2021. doi: 10.1016/j.ejca.2020.10.037 Epub 2020 Dec 5.
9. Marnitz S, Tsunoda AT, Martus P, et al: Surgical versus clinical staging prior to primary chemoradiation in patients with cervical cancer FIGO stages IIB–IVA: Oncologic results of a prospective randomized international multicenter (Uterus-11) intergroup study. Int J Gynecol Cancer 30:1855–1861, 2020. doi:10.1136/ijgc-2020-001973
10. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748
11. Colombo N, Dubot C, Lorusso D, et al; Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. N Engl J Med 385 (20):1856–1867, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2112435 Epub 2021 Sep 18.
12. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, et al: Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 101 (2):234–237, 2006. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.10.004 Epub 2005/11/23.
13. Salvo G, Ramirez PT, Leitao M, et al: Open vs minimally invasive radical trachelectomy in early-stage cervical cancer: International Radical Trachelectomy Assessment Study. Am J Obstet Gynecol 226 (1):97.e1-97.e16, 2022. doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.029 Epub 2021 Aug 27.
14. Schmeler KM, Pareja R, Aldo Lopez Blanco AL, et al: ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 31 (10):1317–1325, 2021. doi: 10.1136/ijgc-2021-002921 Epub 2021 Sep 7.
Prevención del cáncer de cuello uterino
Pruebas de detección sistemática
La detección sistemática del cáncer de cuello uterino es eficaz para identificar la enfermedad preinvasora y en estadio temprano y disminuye las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino:
Pruebas para genotipos de HPV de alto riesgo
Prueba de Papanicolaou (citología cervical)
Si las pruebas de Pap y HPV no están disponibles (p. ej., en entornos con recursos limitados), la inspección visual del cuello uterino después de la aplicación de ácido acético o Lugol yodado es un método de detección alternativo.
En 2020, la American Cancer Society guidelines (ACS) emitió nuevas pautas para el cribado del cáncer de cuello uterino de la siguiente manera (1):
El cribado debe comenzar a los 25 años, en lugar de a los 21 años.
Si está disponible la prueba primaria para papilomavirus humano, debe iniciarse a los 25 años, en lugar de a los 30 años, y realizarse cada 5 años; no se requiere citología (p. ej., pruebas de Papanicolaou).
Si la prueba primaria de HPV no está disponible, se deben realizar copruebas de Pap y HPV cada 5 años o una prueba de Pap cada 3 años.
Para los mayores de 65 años, la guía sigue siendo la misma: las pruebas se interrumpen si una serie adecuada de pruebas anteriores ha sido normal durante los 10 años anteriores; las pruebas deben continuar si las mujeres no tienen resultados normales adecuados o iniciarse si no fueron evaluadas en forma previa.
Si las mujeres han tenido una histerectomía para un trastorno que no sea cáncer y no han tenido resultados anormales de la prueba de Papanicolaou, la detección no está indicada.
La prueba del HPV es el método preferido de evaluación de seguimiento para todas las mujeres con ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), un hallazgo no concluyente detectado por las pruebas de Papanicolaou. Si las pruebas de HPV muestran que la mujer no tiene el virus, se debe continuar con el cribado de rutina en los intervalos previstos. Si hay HPV presente, debe realizarse una colposcopia.
Vacuna contra el HPV
(Véase también Human Papillomavirus (HPV) Vaccine y the Centers for Disease Control and Prevention: Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Information for Clinicians.)
Varias vacunas preventivas contra el HPV están disponibles en todo el mundo:
También hay una vacuna bivalente que protege contra los subtipos 16 y 18 (que causan la mayoría de los cánceres cervicales)
Una vacuna cuadrivalente que protege contra los subtipos 16 y 18, además del 6 y el 11
Una vacuna nonavalente que protege contra los mismos subtipos que la cuadrivalente más los subtipos 31, 33, 45, 52 y 58 (que causan alrededor del 15% de los cánceres de cuello uterino)
Los subtipos 6 y 11 causan > 90% de las verrugas genitales visibles.
Las vacunas apuntan a prevenir el cáncer de cuello pero no a tratarlo. Las tres vacunas son más eficaces si se administran antes de la primera actividad sexual y la posible exposición al HPV.
La vacuna contra el HPV se recomienda para todas las personas, idealmente antes de que sean sexualmente activas. La recomendación estándar es vacunar comenzando a los 11 a 12 años, pero la vacuna se puede comenzar a los 9 años.
Referencia de la prevención
1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al: Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 70 (5):321–346, 2020. doi: 10.3322/caac.21628 Epub 2020 Jul 30.
Conceptos clave
Se debe considerar la posibilidad de cáncer de cuello uterino si las mujeres tienen resultados anormales en las pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino (prueba de HPV o Pap), lesiones cervicales visibles o sangrado vaginal anormal, particularmente poscoital.
Realizar una colposcopia y/o una biopsia para efectuar una evaluación adicional y confirmar el diagnóstico.
Se debe estadificar el cáncer de cuello uterino en forma clínica, con biopsia, examen pelviano y los estudios de diagnóstico por imágenes disponibles, como radiografía de tórax; también se puede utilizar ecografía, PET/TC, RM o TC y biopsia quirúrgica, si está disponible.
El tratamiento es la resección quirúrgica para el cáncer en estadio temprano, radioterapia y quimioterapia para el cáncer localmente avanzado y la quimioterapia para el cáncer metastásico y el cáncer recurrente.
Recomendar la vacunación contra el HPV en los niños antes de la primera actividad sexual.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Cancer Institute: Cervical Cancer Treatment: este sitio web proporciona información general sobre el cáncer de cuello uterino y datos sobre clasificación, estadificación, tratamiento por estadio y cáncer de cuello uterino durante el embarazo.
