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Cáncer de cuello uterino

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática; con frecuencia, el primer síntoma de un cáncer cervical temprano es un sangrado vaginal poscoital irregular. El diagnóstico se realiza mediante un examen de Papanicolaou y biopsia. La estadificación es clínica, combinada con los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes yde anatomía patológica cuando estén disponibles. En general, el tratamiento implica la resección quirúrgica para la enfermedad en estadios iniciales o radioterapia más quimioterapia para la enfermedad localmente avanzada. Si el cáncer ha sembrado metástasis, a menudo se usa quimioterapia sola.

El cáncer de cuello es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y el octavo cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos. La media de la edad en el momento del diagnóstico es de 50 años, pero el cáncer puede aparecer en una edad tan temprana como los 20 años. La American Cancer Society estimó que en los Estados Unidos se diagnosticarían 13.800 casos nuevos de cáncer cervical invasor y 4.290 muertes debido a cáncer cervical en 2020.

Los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino incluyen

  • Comienzo de actividad sexual temprano

  • Gran número de compañeros sexuales

  • Tabaquismo

  • Inmunodeficiencia

Independientemente de los antecedentes sexuales, los médicos deben suponer que las mujeres han estado expuestas a alguien con HPV porque su presencia es ubicua.

Patología

La CIN se clasifica en

  • 1: Displasia cervical leve

  • 2: displasia moderada

  • 3: Displasia grave y carcinoma in situ

Es improbable que la CIN 3 involucione espontáneamente; si no se trata, puede penetrar la membrana basal en meses o años y convertirse en un carcinoma invasor.

Entre el 80 al 85% de todos los cánceres cervicales son carcinomas epidermoides; la mayoría del resto son adenocarcinomas. Los sarcomas y los tumores pequeños neuroendocrinos son raros.

En general, el cáncer cervical invasor se disemina por extensión directa en el tejido circundante o a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos. La diseminación hematógena es posible pero rara.

Si el cáncer de cuello uterino se disemina a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos, el pronóstico es peor y la ubicación y el tamaño del campo de la radioterapia se ven afectados.

Signos y síntomas

El cáncer cervical temprano puede ser asintomático.

Cuando aparecen síntomas, suelen incluir sangrado vaginal irregular, que en general es poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfáticao.

El examen pélvico puede detectar un tumor necrótico exofítico en el cuello uterino.

Diagnóstico

  • Prueba de Papanicolaou (Pap)

  • Biopsia

  • Estadificación

El cancer de cuello puede sospecharse durante un examen ginecológico de rutina. Se tiene en cuenta en mujeres con

  • Lesiones cervicales visibles

  • Prueba de Pap de rutina anormal

  • Sangrado vaginal anormal

El informe de la citología cervical está estandarizado (véase tabla Clasificación de Bethesda de la citología cervical Clasificación de Bethesda de la citología cervical* En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Clasificación de Bethesda de la citología cervical* [1 Referencias del diagnóstico En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del diagnóstico ]). Una evaluación más profunda está indicada si se encuentran células cancerosas, especialmente en mujeres en riesgo. Si la citología no muestra un cáncer, puede usarse la colposcopia (examen de la vagina y el cuello mediante lentes amplificadores) para identificar las áreas que requieren biopsia. La biopsia dirigida por colposcopia con curetaje endocervical en general es diagnóstica. Si no lo es, se requiere una conización; se extirpa un cono de tejido usando un procedimiento de resección con ansa eléctrica (loop electrical excision procedure, LEEP), un láser o un bisturí.

Tabla
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Estadificación

La estadificación del cáncer de cuello uterino se revisó en 2018. El sistema de estadificación anterior de la FIGO 2009 solo permitía el examen clínico y algunas pruebas adicionales para asignar el estadio. El sistema de estadificación de la FIGO 2018 incluye, cuando estén disponibles, imágenes transversales (p. ej., ecografía, TC, RM, tomografía por emisión de positrones [PET], PET-TC, RM-PET) y los resultados de la anatomía patológica para complementar los hallazgos clínicos. Los resultados de las imágenes y la anatomía patológica son opcionales porque pueden no estar disponibles en los países de bajos y medianos ingresos, donde el cáncer de cuello uterino es más común (2 Referencias del diagnóstico En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del diagnóstico , 3 Referencias del diagnóstico En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del diagnóstico , 4 Referencias del diagnóstico En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del diagnóstico ).

Otros cambios en el sistema de estadificación de 2018 incluyen

Si el estadio es > IA2, en general se realiza TC o RM del abdomen y la pelvis para determinar mejor el tamaño del tumor, el compromiso parametrialy vaginal y las metástasis ganglionares. La tomografía computarizada con PET (tomografía por emisión de positrones) (PET/TC) se está utilizando con mayor frecuencia para controlar la extensión más allá del cuello uterino. Si no hay posibilidades de realizar PET/TC, una RM o una TC, pueden usarse la cistoscopia, la sigmoidoscopia y un urograma IV cuando estén clínicamente indicados, para estadificar.

Tabla
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Cuando los estudios sugieren que los ganglios pelvianos y paraaórticos están macroscópicamente agrandados (> 2 cm), la exploración quirúrgica, en general con abordaje retroperitoneal, a veces está indicada. Su único propósito es extirpar los ganglios agrandados para que la radioterapia pueda dirigirse con más precisión y sea más efectiva.

Referencias del diagnóstico

Pronóstico

En el carcinoma epidermoide, las metástasis a distancia en general aparecen sólo cuando el cáncer es avanzado o recidivado. Las tasas de supervivencia a 5 años son las siguientes:

  • Estadio I: 80 a 90%

  • Estadio II: 60 a 75%

  • Estadio III: 30 a 40%

  • Estadio IV: 0 a 15%

Cerca del 80% de las recidivas se manifiestan dentro de los 2 años.

Los factores pronósticosa dversos incluyen

  • Compromiso de los ganglios linfáticos

  • Gran tamaño y volumen del tumor

  • Invasión profunda del estroma cervical

  • Invasión parametrial

  • Invasión de espacio linfovascular (IELV)

  • Histología no epidermoide

Tratamiento

  • Cirugía o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o más allá

  • Radioterapia y quimioterapia (quimiorradiación) si hay diseminación a parametrios o más allá

  • Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado

El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia. Si la histerectomía está indicada pero las pacientes no son candidatas ideales, se indica quimiorradioterapia, que obtiene resultados oncológicos similares.

Estadio IA1 (sin invasión del espacio linfovascular)

El tratamiento involucra

  • Conización o histerectomía simple

El cáncer cervicouterino microinvasor, definido como estadio IA1 de FIGO sin invasión linfovascular (IELV), tiene un riesgo < 1% de metástasis en los ganglios linfáticos y puede manejarse de forma conservadora con conización utilizando LEEP, láser o bisturí frío. La conización está indicada para las pacientes que están interesadas en preservar la fertilidad (con el fin de obtener, si es posible, una muestra no fragmentada con un margen de 3 mm).

La histerectomía simple debe realizarse si los pacientes no están interesados en preservar la fertilidad o si los márgenes son positivos después de la conización. Si los márgenes son positivos, debe considerarse la biopsia del ganglio linfático centinela (GC), y si los pacientes están interesados en preservar la fertilidad, repetir la conización es una alternativa.

Estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular y estadio IA2

Para el estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular o estadio IA2, los tratamientos recomendados incluyen

  • Histerectomía radical modificada y vaciamiento ganglionar pélvico (con o sin biopsia del ganglio centinela)

  • Radioterapia externa de la pelvis con braquiterapia

Estadios IB1, IB2 y IIA1

Para los estadios IB1, IB2 y IIA1, la recomendación tradicional es

  • Histerectomía radical abierta con vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin biopsia del ganglio centinela)

La histerectomía radical incluye la resección del útero (incluido el cuello uterino), partes de los ligamentos cardinales y uterosacros, la parte superior de 1 a 2 cm de la vagina y los ganglios linfáticos pélvicos. Resultados de un ensayo aleatorizado prospectivo de fase III (1 Referencias del tratamiento En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ) muestran que la cirugía mínimamente invasiva (MIS) resultó en una tasa de supervivencia global más baja y una tasa de recurrencia más alta que la histerectomía radical abdominal total. Por lo tanto, se recomienda la histerectomía radical a cielo abierto como abordaje apropiado (2 Referencias del tratamiento En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe 4 tipos básicos de histerectomía radical, con algunos subtipos que tienen en cuenta la preservación del nervio y el vaciamiento ganglionar paracervical (3 Referencias del tratamiento En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Cuando los pacientes no se consideran candidatos ideales para la cirugía debido a comorbilidades, otra opción válida es la radioterapia pelviana externa y la braquiterapia con o sin quimioterapia basada en platino concurrente.

Si durante la histerectomía radical se registra diseminación extracervical, el procedimiento debe suspenderse, y se recomienda radioterapia posoperatoria con quimioterapia concurrente para evitar la recidiva local.

Estadios IB3, IIA2, IIB, III e IVA

La terapia estándar es

  • Radioterapia externa en la pelvis con braquiterapia y quimioterapia concurrente basada en platino

La estadificación quirúrgica puede considerarse para determinar si los ganglios paraaórticos están comprometidos y si está indicada la radioterapia de campo extendido; en particular en pacientes con ganglios linfáticos pélvicos positivos durante los estudios de diagnóstico por imágenes antes del tratamiento. Se recomienda un abordaje retroperitoneal por vía laparoscópica.

Cuando el cáncer se limita al cuello uterino y/o los ganglios linfáticos pélvicos, la recomendación estándar es

  • Radioterapia externa seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en general de cesio) en el cuello uterino

La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis radiante) y, a veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal, formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales).

En general, la quimioterapia (cisplatino o carboplatino) se administra con la radioterapia, a menudo para sensibilizar el tumor a la radiación.

Aunque los cánceres estadio IVA en general se tratan inicialmente con radioterapia, debe considerarse la exenteración pelviana (extirpación de todos los órganos pelvianos). Si después de la radioterapia el cáncer aún está presente pero confinado a la pelvis central, la exenteración está indicada y cura hasta al 40% de las pacientes. El procedimiento puede incluir una urostomía continente o incontinente, una anastomosis rectal anterior baja sin colostomía o con una colostomía descendente ciega, un bloqueo epiploico para cerrar el piso de la pelvis (colgajo en J) y la reconstrucción vaginal con colgajos de músculo grácil o miocutáneo de recto abdominal.

Estadio IVB y cáncer recidivado

La quimioterapia es el tratamiento primario. Las tasas de respuesta son de alrededor del 48%.

El agregado de bevacizumab a la quimioterapia combinada (cisplatino más paclitaxel o topotecan más paclitaxel) dio como resultado una mejora de 3,7 meses en la supervivencia global media en pacientes con cáncer cervical recurrente, persistente o metastásico (4 Referencias del tratamiento En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la quimioterapia que el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas.

Los médicos deben considerar la realización de pruebas para buscar un desequilibrio de reparación (MMR) e inestabilidad de microsatélites (MSI), la expresión de PD-L1 (ligando de muerte celular programada 1) y/o fusión del gen NTRK en presencia de cáncer cervical recurrente, progresivo o metastásico. Los resultados pueden ayudar a predecir las respuestas a las inmunoterapias, como a los inhibidores de PD-L1.

Mapeo de ganglio centinela para el cáncer de cuello uterino

La biopsia del ganglio centinela es una alternativa a la linfadenectomía pélvica completa para pacientes con cáncer cervical en estadio temprano (IA1 con invasión del espacio linfovascular, IB2, o IIA1) (5) Referencias del tratamiento En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática... obtenga más información Referencias del tratamiento porque solo del 15 al 20% de estos pacientes tienen ganglios positivos. Por lo tanto, la biopsia del ganglio centinela disminuye el número de linfadenectomías pélvicas completas, que pueden tener efectos adversos (p. ej., linfedema, daño a los nervios).

Para reaizar una biopsia del ganglio centinela, se inyecta directamente colorante azul, tecnecio-99 (99Tc) o verde de indocianina (ICG) en el cuello uterino, en general en las horas 3 y 9. Durante la cirugía, los GLC se identifican mediante la visualización directa del tinte azul, mediante una cámara para detectar la fluorescencia del ICG o mediante una sonda gamma para detectar 99Tc. Los GLC suelen localizarse medialmente a los vasos ilíacos externos, ventrales a los vasos hipogástricos o en la parte superior del espacio obturador.

Ultraestadificación de todos los ganglios linfáticos centinela para detectar micrometástasis y células tumorales aisladas (enfermedad de bajo volumen). Todo ganglio sospechoso en el examen macroscópico debe ser extirpado independientemente del resultado de la biopsia. Si no se localiza en una hemipelvis, se realiza una linfadenectomía lateral específica. En el sistema de estadificación de la FIGO 2018, solo se consideran macrometástasis y micrometástasis cuando se clasifican los casos como IIIC; las células tumorales aisladas no cambian el estadio, se consideran pN0.

Las tasas de detección de la biopsia del ganglio centinela son mejores para los tumores < 2 cm.

Traquelectomía radical

En algunas pacientes con cáncer cervical temprano (IA1 con LVSI, IA2, IB1, algunos casos de IB2) y que desean conservar la fertilidad, puede realizarse una traquelectomía radical. Se puede utilizar un abordaje abdominal, vaginal, laparoscópico o cirugía asistida por robótica. En este procedimiento se extirpan el cuello, los parametrios adyacentes a éste, los 2 cm superiores de la vagina y los ganglios linfáticos pelvianos. El útero remanente se sutura a la parte superior de la vagina y se conserva así la potencial fertilidad. Las candidatas ideales para este procedimiento son las pacientes con:

  • Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el carcinoma adenoescamoso

  • Estadio IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio linfovascular

  • Estadios IA2

  • Estadio IB1

La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe excluirse mediante RM antes de la cirugía. Las tasas de recidivas y de muerte son similares a las de las histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener hijos, el parto debe ser por cesárea. Después de una traquelectomía radical, las tasas de fertilidad oscilan entre 50 y 70%, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5 a 10%.

Criterios para la radioterapia después de la histerectomía radical

Referencias del tratamiento

Prevención

Pruebas de detección sistemática

Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino

  • Prueba de Papanicolaou

  • Prueba de HPV

  • El cribado debe comenzar a los 25 años, en lugar de a los 21 años.

  • Si está disponible la prueba primaria para papilomavirus humano (HPV) (prueba de HPV aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para el cribado), debe iniciarse a los 25 años, en lugar de a los 30 años, y realizarse cada 5 años; no se requiere citología (p. ej., pruebas de Papanicolaou).

  • Si no se dispone de una prueba primaria de HPV, debe realizarse una prueba de Papanicolaou cada 3 años o una prueba complementaria con Pap y HPV cada 5 años.

  • Las pruebas de Papanicolaou y las pruebas asociadas (cotest) deben reducir gradualmente cuando la prueba primaria de HPV esté disponible.

  • En las mujeres mayores de 65 años, la orientación sigue siendo la misma: las pruebas se suspenden si los resultados han sido normales en los últimos 10 años; las pruebas deben continuarse si los resultados no han sido normales durante 10 años.

Si las mujeres han tenido una histerectomía para un trastorno que no sea cáncer y no han tenido resultados anormales de la prueba de Papanicolaou, la detección no está indicada. (Véase también Cervical Cancer Screening Guidelines, que aún no refleja la actualización de 2020 de las directrices de la ACS).

La prueba del HPV es el método preferido de evaluación de seguimiento para todas las mujeres con ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), un hallazgo no concluyente detectado por las pruebas de Papanicolaou. Si las pruebas de HPV muestran que la mujer no tiene el virus, se debe continuar con el cribado de rutina en los intervalos previstos. Si hay HPV presente, debe realizarse una colposcopia.

Vacuna contra el HPV

  • También hay una vacuna bivalente que protege contra los subtipos 16 y 18 (que causan la mayoría de los cánceres cervicales)

  • Una vacuna cuadrivalente que protege contra los subtipos 16 y 18, además del 6 y el 11

  • Una vacuna nonavalente que protege contra los mismos subtipos que la cuadrivalente más los subtipos 31, 33, 45, 52 y 58 (que causan alrededor del 15% de los cánceres de cuello uterino)

Los subtipos 6 y 11 causan > 90% de las verrugas genitales visibles.

Las vacunas apuntan a prevenir el cáncer de cuello pero no a tratarlo.

Para los pacientes de 15 a 26 años o que están inmunocomprometidos, se administran tres dosis durante 6 meses (0, 1 a 2 y 6 meses). Para pacientes < 15 años, se administran dos dosis separadas por 6 a 12 meses.

La vacuna se recomienda para los niños y las niñas, idealmente antes de que sean sexualmente activos. La recomendación estándar es vacunar a los niños y niñas comenzando a los 11 a 12 años, pero la vacuna se puede comenzar a los 9 años.

Referencia de la prevención

  • 1. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al: Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society, CA Cancer J Clin 2020. doi: 10.3322/caac.21628. Online ahead of print.

Conceptos clave

  • Considerar la posibilidad de cáncer de cuello uterino si las mujeres tienen resultados anormales en la prueba de Papanicolaou, lesiones cervicales visibles, o hemorragia vaginal anormal, especialmente después del coito.

  • Hacer una biopsia para confirmar el diagnóstico.

  • Estadifique el cáncer cervical clínicamente, mediante biopsia, examen pélvico y los estudios de diagnóstico por imágenes disponibles, como radiografía de tórax, y si el estadio es > IB1, utilice PET/TC, RM o TC para identificar metástasis.

  • El tratamiento es la resección quirúrgica para el cáncer en estadio temprano, radioterapia y quimioterapia para el cáncer localmente avanzado y la quimioterapia para el cáncer metastásico y el cáncer recurrente.

  • Realizar tamizaje a todas las mujeres haciendo las pruebas de Papanicolaou y de HPV a intervalos regulares.

  • Recomendar la vacunación contra el HPV para niñas y niños.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

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