El tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se denomina tratamiento antirretroviral (TAR). La terapia antirretroviral (TAR) es una combinación de medicamentos antirretrovirales adaptada a las necesidades de cada persona.
Los objetivos de la terapia antirretroviral (TAR) son los siguientes:
Reducir la cantidad de ARN del VIH en la sangre (carga viral) a un nivel indetectable
Restablecer a un nivel normal el recuento de un tipo especial de glóbulos blancos denominados linfocitos CD4 (recuento de CD4)
Clases de fármacos antirretrovirales
Se utilizan varias clases de medicamentos antirretrovirales combinados en la terapia antirretrovírica para tratar la infección por VIH. Estos fármacos bloquean la entrada del VIH a las células humanas o bloquean la actividad de 1 de las 3 enzimas que el VIH necesita para reproducirse (replicarse) en el interior de las células humanas y/o integrar su material genético en el ADN humano.
Los fármacos se agrupan en clases según la forma de actuación contra el VIH:
Los inhibidores de la transcriptasa inversa evitan que la enzima del VIH llamada transcriptasa inversa lleve a cabo la conversión del ARN viral en ADN. Existen 3 tipos de estos fármacos: nucleosídicos, nucleotídicos y no nucleosídicos.
Los inhibidores de la proteasa bloquean la activación por parte de la enzima del VIH llamada proteasa de ciertas proteínas en virus recién producidos. El resultado es un virus inmaduro y defectuoso que aún no causa la infección por el VIH.
Los inhibidores de entrada, a veces llamados inhibidores de fusión, evitan que el VIH penetre en las células. Para entrar en las células, el VIH debe unirse a 1 receptor CD4 y a otro receptor, como el CCR-5. Los inhibidores de CCR-5 bloquean el receptor CCR-5, evitando que el VIH penetre en las células.
Los inhibidores posteriores a la unión también evitan que el VIH penetre en las células, pero de una manera diferente a como lo hacen los inhibidores de la entrada. Los inhibidores de la posfijación se utilizan principalmente para las personas que tienen una infección por VIH que es resistente a varios otros fármacos.
Los inhibidores de la integrasa impiden que el ADN del VIH se integre en el ADN de la célula al bloquear la enzima del VIH llamada integrasa.
Los inhibidores de la unión evitan que el VIH se una y entre en las células T y otras células inmunitarias.
Los inhibidores de la cápside interfieren con la cubierta exterior (cápside) del VIH.
Lugares de acción de los fármacos sobre el ciclo de vida del VIH
Los fármacos utilizados para tratar la infección por VIH se han desarrollado basándose en el ciclo de vida del VIH. Estos medicamentos evitan que el VIH entre en los linfocitos T o inhiben 1 de las 3 enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que el virus utiliza para replicarse (reproducirse) o para unirse a las células y entrar en ellas.
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Estos fármacos impiden la replicación del VIH en las células y reducen significativamente la cantidad de VIH en la sangre en un periodo que va de unos pocos días a algunas semanas. Si la replicación es lo bastante lenta, la destrucción de los linfocitos CD4+ por el VIH se reduce y el número de CD4 empieza a aumentar. En consecuencia, puede revertirse gran parte del daño causado al sistema inmunitario por la infección por el VIH. Los médicos detectan este cambio mediante el recuento de linfocitos CD4, que empieza a volver a sus valores normales a lo largo de semanas o meses. El recuento de CD4 sigue aumentando durante varios años, pero a un ritmo más lento.
El diagnóstico precoz de la infección por el VIH es importante porque permite a los médicos identificar a las personas que la presentan antes de que su recuento de células CD4 disminuya demasiado. Cuanto antes se inicia el tratamiento con antirretrovirales, mayor es la probabilidad de que el recuento de CD4 aumente con rapidez, e incluso hasta valores más elevados. La terapia antirretroviral (TAR) también reduce la cantidad de virus circulante en la sangre (carga viral).
¿Sabías que...?
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El VIH invariablemente desarrolla resistencia a cualquiera de estos fármacos si se usan solos. La resistencia se desarrolla entre unos días y varios meses después de haber iniciado el tratamiento, dependiendo del fármaco y del virus. El VIH adquiere resistencia a los fármacos a causa de las mutaciones que se producen en la replicación.
El tratamiento es más eficaz cuando se administran dos o más fármacos combinados. Estas combinaciones de fármacos se denominan tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART). Se utiliza el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) por las siguientes razones:
Las combinaciones de fármacos son más eficaces que cada fármaco por separado para reducir la cantidad de VIH en la sangre.
Las combinaciones ayudan a evitar la aparición de resistencias.
Algunos medicamentos para el VIH (como el ritonavir) aumentan las concentraciones sanguíneas de otros fármacos contra el VIH (incluidos la mayor parte de los inhibidores de la proteasa) porque retrasan su eliminación del organismo e incrementan así su efectividad.
El tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) puede aumentar el recuento de CD4 en personas infectadas por el VIH, fortaleciendo así su sistema inmunitario y prolongando su vida.
Efectos secundarios de la terapia antirretroviral
Los efectos adversos de las combinaciones de fármacos antirretrovirales pueden ser desagradables y graves. Sin embargo, si se examina regularmente a la persona afectada y se le hacen análisis de sangre también de forma regular, se pueden prevenir muchos problemas graves (como anemia, hepatitis, problemas renales y pancreatitis). Los análisis de sangre pueden detectar algunos efectos adversos antes de que causen síntomas y permiten a los médicos cambiar el TAR cuando sea necesario. En la mayoría de los casos, los médicos pueden crear un régimen de TAR que cause efectos adversos mínimos.
Producen alteraciones del metabolismo de las grasas, probablemente sobre todo los inhibidores de la proteasa. Puede resultar en lo siguiente:
La grasa se redistribuye y se acumula en el tronco, el cuello, el abdomen y los senos. Este efecto secundario se denomina lipodistrofia. La grasa se pierde en la cara, los brazos y las piernas. Este efecto secundario se denomina lipoatrofia.
El organismo se vuelve menos sensible a los efectos de la insulina (lo que se llama resistencia a la insulina).
Aumentan las concentraciones sanguíneas de colesterol y triglicéridos (dos tipos de grasas de la sangre) y de glucosa.
Los fármacos utilizados para tratar la infección por el VIH pueden causar efectos adversos.
La fotografía de la izquierda muestra la acumulación de grasa (lipodistrofia) en el cuello, conocida como «joroba de búfalo» (flecha roja). La fotografía de la derecha muestra el aumento de grasa abdominal.
La fotografía de la derecha también muestra la pérdida de grasa en los brazos y las piernas (lipoatrofia).
Edward R. Cachay, MD, MAS
Las personas que presentan exceso de grasa abdominal, hipertensión arterial (que puede ser causada por el propio VIH o por algunos tipos de terapia antirretroviral [TAR]), resistencia a la insulina o diabetes, y niveles anormales de colesterol y otras grasas en sangre (dislipidemia), padecen un trastorno denominado síndrome metabólico. El síndrome metabólico provoca el aumento del riesgo de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y demencia.
La aparición de erupciones (reacciones de la piel) es un efecto adverso de muchos fármacos. Algunas reacciones cutáneas en personas que toman TAR pueden ser muy peligrosas, en especial si el fármaco que provoca la reacción es el abacavir.
Las mitocondrias (estructuras dentro de las células que generan energía) pueden dañarse si se utilizan ciertos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Sus efectos adversos incluyen anemia, dolor en los pies causado por una lesión en los nervios (neuropatía) y lesión hepática que en casos poco frecuentes evoluciona a insuficiencia hepática grave. Estos medicamentos considerados por separado difieren en su tendencia a causar tales problemas.
Puede producirse una pérdida de densidad ósea cuando se utiliza el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART), lo que resulta en osteopenia u osteoporosis. La mayoría de las personas con estos trastornos no presentan ningún síntoma, pero corren un mayor riesgo de fracturarse un hueso.
La hipertensión arterial puede ser causada por la infección por VIH y por algunos medicamentos antirretrovirales, lo que hace que el seguimiento periódico y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular sean de especial importancia.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
Las personas con infección por VIH que inician la terapia antirretroviral (TAR) pueden empeorar al principio debido al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI). En el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), la terapia antirretroviral (TAR) activa el sistema inmunitario debilitado para que pueda responder a cualquiera de las infecciones oportunistas que persisten en el organismo, algunas de las cuales pueden haber sido tratadas con éxito anteriormente. Así, a medida que el sistema inmunitario comienza a recuperarse (reconstituirse) con la terapia antirretroviral (TAR), la intensa respuesta inflamatoria resultante puede agravar o desenmascarar los síntomas de una infección oportunista subyacente, y los síntomas varían según la infección específica presente.
Existen dos formas de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI):
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) paradójico: empeoramiento de los síntomas de una infección que los médicos ya han diagnosticado
síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) desenmascarado: primera aparición de los síntomas de una infección que los médicos no habían diagnosticado previamente
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) paradójico se produce normalmente durante los primeros meses de tratamiento y generalmente remite por sí solo. Si no lo hace, se administran esteroides (también llamados corticoesteroides o glucocorticoides) durante un breve periodo de tiempo y suelen ser eficaces. Es más probable que el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) paradójico sea grave cuando se inicia tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, ART) poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas de las infecciones oportunistas, el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista ha reducido o se ha eliminado la infección.
En las personas con síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) desenmascarado, los médicos tratan la infección oportunista que acaban de identificar con fármacos antimicrobianos. En ocasiones, cuando los síntomas son graves, también se utilizan corticoesteroides. Por lo general, cuando se produce síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) desenmascarado, se prosigue con el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, ART). Una excepción es cuando una infección criptocócica afecta al cerebro. En este caso, el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.
Interacciones con los fármacos antirretrovirales
Es posible que aparezcan interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos o entre dos o más fármacos antirretrovirales. Por esta razón, es muy importante asegurarse de que el médico sepa qué medicamentos se están tomando.
Las interacciones entre los fármacos antirretrovirales pueden aumentar o disminuir la eficacia de los fármacos.
La hierba de San Juan (una planta medicinal) no debe utilizarse porque provoca que el cuerpo procese los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos con mayor rapidez, y por lo tanto los hace menos eficaces.
Uso de fármacos antirretrovirales
El tratamiento con antirretrovirales es beneficioso solo si los medicamentos se toman según lo pautado. La omisión de dosis permite al virus replicarse y desarrollar resistencia.
El tratamiento no elimina el virus del organismo, pero el tratamiento reduce el nivel de VIH en la sangre tanto que en algunas personas no puede detectarse en la sangre o en otros líquidos o tejidos. Un nivel indetectable de VIH es el objetivo del tratamiento (I=I). Si se interrumpe el tratamiento, aumenta la presencia de VIH y el recuento de linfocitos CD4 empieza a caer.
La terapia antirretroviral (TAR) debe iniciarse lo antes posible, incluso si las personas no están enfermas y su recuento de CD4 sigue por encima de 500 células por microlitro de sangre (la mayoría de los adolescentes y adultos sanos tienen un recuento de CD4 de aproximadamente 500 a 1.200 células por microlitro de sangre). Los médicos solían esperar hasta que el recuento de CD4 estaba por debajo de 500 para iniciar el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que las personas que reciben tratamiento con TAR con prontitud son menos propensas a desarrollar y morir de complicaciones relacionadas con el VIH avanzado.
Antes de empezar un régimen de tratamiento, se explica a la persona afectada la necesidad de seguir las indicaciones siguientes:
Tomar el terapia antirretroviral (TAR) siguiendo las indicaciones recibidas
No saltarse ninguna dosis
Tomar la terapia antirretroviral (TAR) durante el resto de su vida
Tomar la terapia antirretroviral (TAR) según las indicaciones de por vida es exigente. Algunas personas se saltan dosis o dejan de tomar los fármacos durante un tiempo. Estas prácticas no se recomiendan, ya que permiten que el VIH desarrolle resistencia a los fármacos.
Tomar los antirretrovirales de manera irregular suele dar lugar a la aparición de resistencias, y por eso los profesionales de la salud se aseguran de que las personas están dispuestas a adherirse al régimen de tratamiento y de que son capaces de hacerlo. Para simplificar la pauta de medicación y ayudar a las personas a tomar el tratamiento antirretroviral (TAR) según las indicaciones, los profesionales de la salud suelen recetar un tratamiento que combina dos o más fármacos en un único comprimido que debe tomarse solo una vez al día.
Los médicos pueden suspender el tratamiento temporalmente si la persona afectada desarrolla otro trastorno o infección que requiere tratamiento o si los efectos adversos son graves y los médicos deben determinar qué medicamento los está causando. La suspensión del tratamiento generalmente es inofensiva si todos los medicamentos se suspenden al mismo tiempo. El tratamiento con medicamentos se reinicia una vez modificada la dosis del fármaco que ha causado efectos secundarios o bien este fármaco se sustituye por otro y los médicos determinan que es seguro reiniciar el tratamiento. El fármaco abacavir constituye una excepción. Las personas que desarrollen fiebre o erupción cutánea al tomar abacavir deben dejar de tomarlo y no volver a tomarlo, ya que pueden tener una reacción grave y potencialmente mortal.
Prevención de las infecciones oportunistas
Si el recuento de linfocitos CD4 es bajo, se prescriben sistemáticamente medicamentos para evitar las infecciones oportunistas, como en los siguientes casos:
Si el número de linfocitos CD4 cae por debajo de 200 células por microlitro de sangre, se administra el antibiótico trimetoprima-sulfametoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Este antibiótico también evita la toxoplasmosis, que puede provocar daño encefálico.
Si el recuento de CD4 cae por debajo de 50 células por microlitro de sangre y la persona no está recibiendo TAR o todavía tiene el virus en la sangre mientras toma el TAR, se administra el antibiótico azitromicina o claritromicina para prevenir la infección por el complejo Mycobacterium avium. Si la persona no puede tomar ninguno de estos medicamentos, se le administra otro antibiótico llamado rifabutina.
Si una infección por hongos como meningitis criptocócica, neumonía, candidiasis oral (muguet), infección esofágica por cándida o infección por cándida en la vagina se repite, las personas afectadas pueden recibir el medicamento antifúngico fluconazol.
Si las infecciones por herpes simple en la boca, los labios, los genitales o el recto son recurrentes, las personas afectadas pueden requerir un tratamiento prolongado con el fármaco antiviral aciclovir.
Si una persona con infección por VIH presenta signos de tuberculosis (TB) inactiva (latente) (generalmente diagnosticada mediante una prueba cutánea positiva o un análisis de sangre específico), tiene un alto riesgo de exposición a la TB o ha vivido en una zona donde la TB es frecuente, los médicos recomiendan medicamentos preventivos para evitar que la TB se active.
Otros fármacos
Otros fármacos pueden ser beneficiosos para tratar el debilitamiento, la pérdida de peso y el exceso de grasa abdominal que pueden aparecer como resultado del TAR:
El megestrol y el dronabinol (un derivado de la marihuana) estimulan el apetito. Muchas personas consideran que la marihuana natural es aún más eficaz, por lo que su uso con este fin ha sido legalizado en algunos países.
Si los hombres tienen bajos niveles de testosterona y fatiga, anemia, y/o pérdida muscular, se les puede administrar testosterona por vía inyectable o a través de parches colocados en la piel. Los tratamientos con testosterona pueden aumentar los niveles de testosterona y disminuir los síntomas.
La hormona del crecimiento y la tesamorelina (un fármaco inyectable que libera hormona del crecimiento) reducen el exceso de grasa abdominal.
Si se desarrolla resistencia a la insulina, los fármacos para aumentar la sensibilidad a la insulina, como la metformina, pueden ser beneficiosos. Si las concentraciones sanguíneas de colesterol y triglicéridos aumentan, se pueden utilizar fármacos hipolipemiantes (estatinas) para disminuirlas.
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el Manual no se hace responsable del contenido de estos recursos.
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