Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie del esmalte con instrumentos metálicos y las radiografías odontológicas. El tratamiento implica la eliminación de la estructura afectada del diente y la remodelación con materiales diversos. El flúor, la completa higiene dental, los selladores, y la dieta apropiada evitan virtualmente todas las caries.
Etiología de la anemia
Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental. En principio, la placa es una película delgada de bacterias, mucina, células epitelilales muertas y restos de comida que se desarrolla en la superficie de los dientes dentro de las 24 h después del cepillado. Las especies Streptococcus mutans son un grupo de bacterias relacionadas que crecen en la placa y causan las caries. Algunas cepas son más cariogénicas que otras. Finalmente (en general después de las 72 h), la placa se mineraliza, sobre todo con calcio, fosfato y otros minerales, y deviene en cálculos (placa dura o tártaro) que no pueden eliminarse fácilmente con un cepillo de dientes.
Factores de riesgo
Hay varios factores de riesgo para caries:
Control de placa inadecuado
Defectos dentales
Dieta, en particular consumo frecuente de hidratos de carbono y azúcares
Ambiente con alta acidez y/o baja concentración de flúor
Características de la saliva, incluyendo reducción del flujo salival (p. ej., debido a fármacos, radioterapia, trastornos sistémicos que causan disfunción de las glándulas salivales) y capacidad de amortiguación y pH.
Factores genéticos hereditarios
Muchos dientes tienen fisuras en el esmalte, orificios o huecos que pueden extenderse desde la superficie hasta la dentina (véase figura Tipos de caries). Estos defectos pueden ser lo suficientemente grandes como para albergar bacterias pero tan estrechos como para no poder ser cepillados de modo efectivo. Generan predisposición de los dientes a las caries.
La exposición frecuente a los hidratos de carbono y azúcares en la dieta promueve el crecimiento de bacterias formadoras de placas. El desarrollo de caries graves en la primera infancia (caries rampante) sugiere un contacto prolongado con fórmula, leche o jugos, normalmente cuando el lactante se duerme con el biberón (caries del biberón). Así, a la hora de dormir el biberón debe tener sólo agua.
La superficie dental es más susceptible a las caries cuando está mal calcificada, hay una baja concentración de flúor y/o está en un ambiente ácido. Típicamente, la descalcificación comienza cuando el pH del diente se encuentra por debajo de 5,5 (p. ej., cuando las bacterias productoras de ácido láctico colonizan el área o cuando las personas beben bebidas gaseosas, deportivas o energéticas, que en general tienen valores de pH menores de 5,5).
Imagen cortesía de Jonathan A. Ship, DMD.
Los pacientes mayores a menudo toman medicamentos que reducen el flujo salival, lo que predispone al desarrollo de caries. Los pacientes mayores también tiene una alta incidencia de caries de raíz debido a la recesión gingival, la exposición de la superficie de las raíces y el deterioro de la destreza manual (que determinan una higiene bucal ineficaz).
Tipos de caries
Complicaciones
Las caries sin tratar producen la destrucción del diente, infecciones y la necesidad de extracción y el uso de prótesis y dentaduras postizas. La pérdida prematura de las piezas temporales puede alterar el diente contiguo y deteriorar el nacimiento de las permanentes.
Referencia general
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Síntomas y signos de caries
En un principio, las caries comprometen sólo el esmalte y no producen síntomas. Una caries que invade la dentina causa dolor, primero con sensibilidad al calor, al frío y al contacto con comidas y bebidas dulces, y luego con la masticación y la percusión. El dolor puede ser intenso y persistente cuando la pulpa está gravemente comprometida (pulpitis).
Diagnóstico de caries
Inspección directa
A veces se usan los rayos X o instrumental especial
Imagen cortesía de James Ubertalli, DMD.
La evaluación clínica rutinaria y frecuente (cada 3 a 12 meses de acuerdo con el riesgo de caries del paciente evaluado por un dentista) permite identificar las caries tempranamente, en un momento en que una pequeña intervención impide la progresión. A veces se usa un pequeño explorador, colorantes especiales, y la transiluminación con luces de fibra óptica, aunque con escasa frecuencia ellos son suplementados con nuevos dispositivos que detectan caries por cambios en la conductividad eléctrica, la reflectividad del láser o transiluminación (que incluye el uso de dispositivos con luz en el infrarrojo cercano). Sin embargo, los rayos X todavía son herramientas más importantes para detectar las caries, determinar la profundidad del compromiso e identificarlas bajo un arreglo previo.
Tratamiento de las caries
Tratamiento con obturación o arreglo
A veces se necesita un tratamiento de conducto y una corona
Remineralización de los dientes
En general, se intenta la remineralización de los dientes con caries incipientes (que se limitan al esmalte) mediante un mejor cuidado domiciliario (cepillado y uso de hilo dental), limpiezas, prescripciones de pastas dentales con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio odontológico. Otros productos tópicos promocionados para la remineralización contienen calcio y fosfatos, pero son menos eficaces para remineralizar caries que el flúor. El fluoruro diammino de plata (SDF), a la venta en los Estados Unidos desde 2015, puede detener y remineralizar las caries. Sin embargo, debido a que el SDF mancha de manera permanente la caries de color negro, se aplica sobre todo en los dientes deciduos.
Restitución de los dientes
El tratamiento primario de las caries que han invadido la dentina es la eliminación del tejido muerto con el torno odontológico, seguida del relleno del defecto resultante.
Las obturaciones de las superficies oclusales de los dientes posteriores, que afrontan la carga de la masticación, deben ser confeccionadas con materiales fuertes, como por ejemplo
Amalgama de plata
Resinas compuestas
La amalgama de plata combina plata, mercurio, cobre, estaño y, ocasionalmente, cinc, paladio o indio. Las amalgamas son baratas y duran un promedio de 14 años. Pero si la higiene dental es buena y la amalgama se ha colocado usando una goma dique para aislar la saliva, puede durar > 40 años. La amalgama es un material altamente duradero con tasas anuales de fracaso más bajas que las resinas compuestas; por lo tanto, las restauraciones de amalgama duran más y son más resistentes a las caries secundarias que las restauraciones compuestas (1).
El uso de amalgamas está disminuyendo debido a 2 razones principales:
Desde el punto de vista estético, los resultados no son tan agradables como los obtenidos con compuestos o ionómeros de vidrio.
Han surgido problemas ambientales relacionados con la eliminación y la destrucción del contenido de mercurio de la amalgama.
Aunque ha habido cierta preocupación sobre el envenenamiento por mercurio, el número de amalgamas que una persona puede tener no guarda relación con sus niveles sanguíneos de mercurio. No se recomienda reemplazar las amalgamas porque es costoso, daña la estructura de los dientes, en realidad aumenta la exposición del paciente al mercurio y exige el uso de separadores de amalgama para evitar que su contenido de mercurio se propague al ambiente. Debido a las recientes preocupaciones ambientales sobre la eliminación del contenido de mercurio de las obturaciones dentales tradicionales, hay una tendencia a utilizar materiales odontológicos distintos de la amalgama.
Las resinas compuestas, que tienen una apariencia más aceptable, se utilizan desde hace mucho en los dientes anteriores, donde la estética es una preocupación primaria y las fuerzas de masticación son mínimas. Muchos pacientes las piden también para los dientes posteriores y en la actualidad se usan con frecuencia en dichas piezas. Las resinas compuestas de primera generación bajo el estrés oclusal extremo en general duran menos de la mitad que las amalgamas y tienden a tener una degradación recurrente porque las resinas compuestas se encogen cuando se endurecen y se expanden y contraen con el calor y el frío más que los dientes u otros materiales de oclusión. La generación actual de compuestos simulan mejor la dureza del esmalte, no parecen tener la misma incidencia de caries recidivantes que los materiales previos y también pueden durar más. El uso de restauraciones de resina compuesta unida permite una mayor conservación de la estructura dental en comparación con las preparaciones de amalgama.
El ionómero de vidrio, un relleno del color del diente, libera fluoruro cuando está colocado, un beneficio para los pacientes, especialmente propensos a la caries dental. También se utiliza para restaurar las áreas dañadas por el cepillado demasiado vigoroso. El ionómero de vidrio no es tan estético como los otros materiales, y no se debe utilizar en las superficies de masticación ya que tiene una alta tasa de desgaste. Los materiales de ionómero de vidrio modificado con resina también están disponibles y proporcionan mejor apariencia estética que los ionómeros de vidrio convencionales.
Si la caries deja muy poca dentina para retener una restauración de cobertura total o parcial, un dentista reemplaza la dentina faltante con cemento, amalgama, empaste (composite) u otros materiales. A veces debe colocarse un vástago o poste en una o más de las raíces para poder sostener el oro, la plata o el núcleo de compuesto que remplaza a la dentina coronal. Este procedimiento requiere un llenado del conducto radicular, en el que se realiza una abertura, y se elimina la pulpa. El conducto radicular se desbrida, se lima y se rellena con gutapercha. La superficie externa del diente (que sería el esmalte) se reduce para poder poner la corona artificial, en general de metal, porcelana o cerámica. La corona para los dientes anteriores está confeccionada en porcelana o cerámica o cubierta por estos materiales.
Referencia del tratamiento
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Prevención de las caries
Cepillado regular más hilo dental
Flúor en el agua o la pasta de dientes
Limpieza profesional regular
Rara vez, enjuagues con clorhexidina y aplicaciones tópicas de flúor
En la mayoría de las personas, las caries son evitables. Aparecen por primera vez en los dientes permanentes a principios de la adolescencia hasta casi los 30 años. En general, las personas propensas a tener caries tienen una baja exposición al flúor y una microflora relativamente cariógena adquirida de sus madres y a través del contacto social.
Mantener una buena higiene bucal es muy importante, al igual que los factores dietéticos, en particular la reducción al minimo de la ingesta de azúcar y bebidas ácidas y el consumo de una dieta rica en fuentes de calcio.
La eliminación de la placa al menos cada 24 horas con cepillado e hilo dental ayuda a evitar las caries dentales. El tercio gingival de los dientes es el área más importante que debe ser limpiada, y en general es la que más se pasa por alto. El cepillado con un cepillo de dientes eléctrico durante dos minutos es excelente; pero el cepillado con un cepillo de dientes blando manual durante 3 a 4 minutos, es suficiente. Un exceso de pasta de dientes, especialmente del tipo abrasivo, puede causar erosión. El hilo dental se pasa entre los dientes, se curva contra el lado de cada uno y se mueve hacia arriba y hacia abajo 3 veces, justo contra el borde gingival. Pueden utilizarse hilos muy delgados o cubiertos con cera o politetraetileno para los espacios demasiado estrechos.
Los dientes con flúor incorporado en el esmalte son más resistente a la descalcificación ácida y se recalcifican más rápidamente cuando el pH aumenta. Si el agua no está adecuadamente fluorada, se recomienda usar suplementos de flúor por vía oral en los niños entre 6 meses y 16 años. No se demostró que los suplementos de fluoruro en mujeres embarazadas prevengan las caries en la descendencia y, en consecuencia, ya no se recomiendan (1).
Los suplementos orales para niños están disponibles en pastas dentales, líquidos (para uso en gotero para lactantes), geles y tabletas. Los comprimidos deben desplazarse en la boca para mejorar la absorción tópica de flúor antes de tragar. La dosis debe seleccionarse de acuerdo con la cantidad de flúor presente en el agua y la dieta, la edad del niño y si se utiliza dentífrico con flúor o topicaciones de flúor. La exposición excesiva al flúor puede causar fluorosis dental, que provoca un cambio leve a intenso de la coloración de los dientes. También, la pasta dental con flúor debe usarse a cualquier edad. Debido a que los niños pequeños pueden tragar la pasta de dientes durante el cepillado, que puede conducir a la fluorosis, deben usar cremas dentales infantiles, que contienen cantidades más bajas de fluoruro.
La fluoración del agua ofrece menos protección contra las caries en los huecos y las fisuras que contra las que se originan en las superficies dentarias. Los huecos y las fisuras angostos y profundos requieren selladores (materiales de resina que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) para impedir que los nutrientes lleguen a las bacterias, con lo cual se reduce su crecimiento y la producción de ácido.
Si estas medidas no disminuyen la formación de caries, debe realizarse un tratamiento más intenso para cambiar la flora. Una vez tratadas las caries, pueden sellarse los huecos y las fisuras S. mutans, que pueden albergar. Luego debe realizarse un enjuague durante 60 segundos con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día durante 2 semanas, lo cual puede reducir las bacterias cariógenas en la placa y permite la repoblación con cepas menos cariógenas de S. mutans. Para permitir la repoblación, puede usarse xilitol en forma de caramelos duros o goma de mascar durante 5 minutos 3 veces al día. Adicionalmente, el dentista puede prescribir un régimen con pasta dental de 5000 ppm de fluoruro o puede aplicar flúor tópico; el paciente también puede utilizar por las noches un protector cubierto de flúor hecho a medida. Sin embargo, los datos relacionados con el uso de clorhexidina para el único propósito de prevenir las caries en adultos no son concluyentes.
En las mujeres embarazadas con antecedentes de caries graves, se recomiendan medidas preventivas centradas en mejorar la salud bucal (p. ej., limitar las comidas y las bebidas azucaradas, cepillarse 2 veces al día con pasta dental que contenga fluoruro, usar hilo dental a diario y ocasionalmente enjuagues bucales sin alcohol que contengan clorhexidina). Si esto no es posible, la madre puede usar xilitol, como se mencionó antes, desde el nacimiento del niño hasta la edad en que la madre ya no prueba las comidas del niño (un posible modo de transferencia). Las intervenciones prenatales pueden reducir la transferencia de bacterias cariogénicas de madre a hijo y retrasar la formación de caries en el niño.
Para la prevención de las caries en los dientes temporarios (una vez que han nacido) en niños pequeños, los biberones a la hora de dormir sólo deben contener agua.
Referencia de la prevención
1. Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
Conceptos clave
Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental.
Los factores de riesgo incluyen defectos dentales preexistentes, bajo flujo de saliva, un ambiente oral ácido, exposición frecuente a hidratos de carbono y azúcar en la dieta y exposición inadecuada al fluoruro.
Se puede intentar el tratamiento de las caries incipientes limitadas al esmalte con remineralización mediante un mejor cuidado domiciliario (cepillado y uso de hilo dental), limpiezas, prescripciones de pastas con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio odontológico.
Los tratamientos de las caries que han ingresado en la dentina implican la perforación del área cariada y la restauración del defecto con amalgama, resina compuesta o ionómero de vidrio.
La prevención implica el cepillado meticuloso regular, uso de hilo dental y la limpieza profesional; el dentífrico debe tener una adecuada cantidad de flúor y, si no está presente en el agua potable, debe darse como suplementos orales a niños.
