La dismenorrea es el dolor uterino en el momento de la menstruación. Puede aparecer con las menstruaciones o precederlas 1 a 3 días. El dolor tiende a ser más intenso 24 después del inicio de la menstruación y continúa por 2 a 3 días. A menudo, es un dolor cólico o sordo constante, pero puede ser agudo o pulsátil; puede irradiarse a la espalda o las piernas.
Las cefaleas, las náuseas, el estreñimiento o la diarrea, el dolor de espalda y la polaquiuria son comunes; los vómitos son ocasionales.
A veces, la dismenorrea se acompaña de síntomas de síndrome premenstrual o sangrado menstrual abundante y eliminación de coágulos de sangre.
En aproximadamente 5 a 15% de las mujeres con dismenorrea primaria, los calambres son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y puede resultar en ausencia de la escuela o el trabajo.
La sensibilidad al dolor en caso de dismenorrea puede aumentar la susceptibilidad a otros cuadros de dolor crónico en etapas más tardías de la vida.
Etiología de la dismenorrea
La dismenorrea puede ser
Primaria (más común)
Secundaria (debido a otros trastornos)
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es idiopática y no puede ser explicada por otros trastornos ginecológicos (1). Se cree que el dolor se debe a las contracciones uterinas y la isquemia, probablemente mediadas por prostaglandinas (p. ej., prostaglandina F2-alfa, un potente estimulador miometrial y vasoconstrictor) y otros mediadores inflamatorios producidos en el endometrio secretor y posiblemente asociados con las propias contracciones uterinas prolongadas y una disminución en el flujo sanguíneo del miometrio.
Los factores contribuyentes pueden incluir los siguientes:
Pasaje del tejido menstrual través del cuello uterino
Altos niveles de prostaglandina F2-alfa en el flujo menstrual
Orificio cervical estrecho
Posición uterina anómala
Ansiedad
La dismenorrea primaria típicamente comienza dentro del primer año después de la menarca y ocurre casi invariablemente en los ciclos ovulatorios. El dolor por lo general comienza cuando la menstruación comienza (o justo antes) y persiste durante los primeros 1 a 2 días; este dolor, descrito como espasmódico, se superpone sobre el dolor abdominal inferior constante, que puede irradiarse a la espalda o el muslo. Las pacientes también pueden tener malestar general, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de espalda o dolor de cabeza.
Los factores de riesgo para los síntomas graves incluyen los siguientes:
Edad temprana de la menarca
Períodos menstruales largos o intensos
Tabaquismo
Antecedentes familiares de dismenorrea
Los síntomas tienden a disminuir con el aumento de la edad y después de un primer embarazo.
Dismenorrea secundaria
Los síntomas de la dismenorrea secundaria se deben a anomalías pelvianas. Casi cualquier anormalidad o proceso que pueda afectar a las vísceras pélvicas pueden causar dismenorrea.
Las causas comunes de dismenorrea secundaria incluyen
Endometriosis (la causa más común)
Las causas menos comunes incluyen malformaciones congénitas (p. ej., el útero bicorne, útero subseptado, tabique vaginal transverso), quistes ováricos y tumores, enfermedad inflamatoria pelviana, la congestión pelviana, adherencias intrauterinas y dispositivos intrauterinos (DIU), particularmente de cobre.
En algunas mujeres, el dolor aparece cuando el útero intenta expulsar el tejido a través de un orificio cervical muy estrecho (secundario a una conización, un procedimiento de resección con un asa electroquirúrgica [LEEP] o crioterapia). El dolor a veces se produce por un mioma submucoso pediculado o un pólipo endometrial que protruye a través del cuello uterino.
Los factores de riesgo para la dismenorrea secundaria grave son los mismos que para la primaria.
En general, la dismenorrea secundaria comienza durante la adultez, a menos que se deba a malformaciones congénitas.
Referencia de la etiología
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
Evaluación de la dismenorrea
Los médicos pueden identificar la dismenorrea sobre la base de los síntomas. En consecuencia, estas determinan si la dismenorrea es primaria o secundaria.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe realizar una anamnesis menstrual completa, incluidos la edad en el comienzo de la menstruación, la duración y la cantidad del flujo menstrual, el tiempo entre las menstruaciones, la variabilidad y la relación de las menstruaciones con los síntomas.
Los médicos también deben formular las siguientes preguntas:
Edad en la que comenzaron los síntomas
Su naturaleza y gravedad
Factores que alivian o empeoran los síntomas (incluyendo los efectos de los anticonceptivos)
Grado de alteración de la vida diaria
Efecto sobre la actividad sexual
Presencia de dolor pélvico no relacionado con la menstruación
Respuesta al a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Antecedentes de dispareunia o infertilidad (asociada con endometriosis)
Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas acompañantes como náuseas cíclicas, vómitos, meteorismo, diarrea y cansancio.
Antecedentes médicos: deben identificar causas conocidas, incluidos endometriosis, adenomiosis uterina o miomas. El método anticonceptivo debe quedar registrado; específicamente, hay que preguntar sobre el uso de DIU.
Los antecedentes quirúrgicos deben identificar los procedimientos que aumentan el riesgo de dismenorrea, como la conización cervical y la ablación endometrial.
Examen físico
El examen pelviano se enfoca en la detección de las causas de dismenorrea secundaria. Se explora el cuello uterino para detectar hipersensibilidad a la palpación, flujo, estenosis cervical, o un pólipo o un mioma prolapsado. Se realiza un examen bimanual para investigar masas uterinas y determinar la consistencia uterina (en la adenomiosis se palpa un útero voluminoso blando), masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco y nodularidad del ligamento uterosacro.
Se explora el abdomen en busca de hallazgos anormales, incluso signos de peritonitis.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos se consideran signos de alerta en pacientes con dismenorrea:
Dolor de inicio reciente o repentino
Dolor que no remite
Fiebre
Secreción purulenta cervical
Evidencia de peritonitis
Interpretación de los hallazgos
Los signos de alarma sugieren una causa de dolor pelviano diferente de la dismenorrea.
La dismenorrea primaria se sospecha si
Los síntomas comienzan rápidamente después de la menarca o durante la adolescencia.
La dismenorrea secundaria se sospecha si
Los síntomas comienzan después de la adolescencia.
Las pacientes tienen causas conocidas, como adenomiosis uterina, miomas, un orificio cervical estrecho, una masa que protruye por el orificio cervical o, específicamente, endometriosis.
La endometriosis debe tenerse en cuenta en pacientes con masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nodularidad del ligamento uterosacro y, ocasionalmente, lesiones vaginales, vulvares o cervicales inespecíficas.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios se dirigen a excluir trastornos ginecológicos estructurales. En la mayoría de las pacientes, es preciso realizar
Prueba de embarazo
Ecografía pelviana
Se deben realizar pruebas de embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva que consultan por dolor pelviano. Si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria, deben realizarse cultivos cervicales.
La ecografía pelviana es extremadamente sensible para las masas pelvianas (p. ej., quistes ováricos, miomas, endometriosis, adenomiosis uterina) y pueden localizar los DIU ubicados anormalmente.
Si estas pruebas no son concluyentes y persisten los síntomas, se puede realizar histerosalpingografía o sonohisterografía para identificar pólipos endometriales, miomas submucosos o anomalías congénitas. La RM puede ser necesaria para caracterizar de manera completa las anomalías congénitas.
Si los resultados de todas las demás pruebas no son concluyentes, se puede practicar laparoscopia, sobre todo si se sospecha endometriosis.
Tratamiento de la dismenorrea
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
A menudo, anticonceptivos hormonales
Tratamiento de los trastornos subyacentes
Si se identifican trastornos que causan la dismenorrea, estos deben tratarse (p. ej., cirugía para extirpar miomas).
Medidas generales
Las medidas para mejorar el bienestar general del paciente (p. ej., descanso y sueño adecuados, ejercicio regular) pueden ser útiles. . Algunas pacientes encuentran que una almohadilla térmica (utilizada de manera segura para evitar quemaduras) aplicada en la parte inferior del abdomen alivia el dolor.
Se ha sugerido la potencial eficacia de otras intervenciones. Comprenden una dieta hipograsa y suplementos nutricionales, como ácidos grasos omega-3, linaza, magnesio, vitamina B1, vitamina E y cinc. Pocos datos avalan la utilidad de estas intervenciones; sin embargo, son de bajo riesgo.
Se debe tranquilizar a las mujeres con dismenorrea primaria en cuanto se excluyan otros trastornos ginecológicos.
Medicamentos
Si el dolor es significativo, habitualmente se intenta tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (que alivian el dolor e inhiben las prostaglandinas). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos generalmente se inician 24 a 48 horas antes y se continúan hasta 1 o 2 días después de que empieza la menstruación.
Si los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son ineficaces, se puede intentar suprimir la ovulación con un anticonceptivo de estrógeno/ progestágeno.
Un AINE o un AINE más un anticonceptivo de estrógeno/progestágeno suele ser eficaz (1).
Otras terapias hormonales, como el danazol, los progestágenos (p. ej., levonorgestrel, etonogestrel, acetato de medroxiprogesterona de depósito), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o un DIU liberador de progesterona, pueden disminuir los síntomas de dismenorrea.
Otros tratamientos
La endometriosis puede tratarse farmacológicamente o mediante fulguración quirúrgica de las lesiones.
Para el dolor intratable de origen desconocido, la neurectomía presacra laparoscópica o la ablación del nervio uterosacro han sido eficaces en algunas pacientes por lapsos de hasta 12 meses.
La hipnosis está siendo evaluada como tratamiento. No se han estudiado bien otras terapias no farmacológicas propuestas, incluidas acupuntura, acupresión terapia quiropráctica, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y parches transdérmicos de nitroglicerina (que inhiben las contracciones uterinas), pero estas pueden beneficiar a algunos pacientes.
Referencia del tratamiento
1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
Conceptos clave
La mayoría de las dismenorreas son primarias.
Investigar trastornos ginecológicos subyacentes.
Por lo general, hacer ecografía para detectar trastornos ginecológicos estructurales.
Un AINE o un AINE más un anticonceptivo de estrógeno/progestágeno suele ser eficaz.
