Necrosis tubular aguda

Las causas frecuentes de necrosis tubular aguda incluyen las siguientes:

• Hipoperfusión renal, más a menudo causada por hipotensión o sepsis (NTA isquémica; más frecuente, sobre todo en pacientes en una unidad de cuidados intensivos)

• Nefrotoxinas

• Cirugía mayor (a menudo debido a múltiples factores)

Otras causas de necrosis tubular aguda incluyen

• Quemaduras de tercer grado que afectan > 15% de la superficie corporal total

• Pigmentos hemo mioglobina y hemoglobina (causados por rabdomiólisis o hemólisis masiva)

• Otras toxinas endógenas, provocadas por trastornos tales como lisis tumoral o mieloma múltiple

• Venenos, como etilenglicol

• Medicamentos de hierbas y populares, como el consumo de vesícula biliar de pescado en el sudeste asiático

La nefrotoxinas más comunes son las siguientes:

• Aminoglucósidos

• Anfotericina B

• Cisplatino y otras drogas de la quimioterapia

• Agentes de radiocontraste (en especial agentes iónicos de alta osmolaridad que se administran por vía IV en volúmenes > 100 mL, —véase Nefropatía por contraste)

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente cuando se asocia con mala perfusión renal u otros agentes nefrotóxicos)

• Colistimetato (colistina)

• Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimús, utilizados por vía sistémica)

• Vancomicina (particularmente con dosificación supraterapéutica [1])

Las pérdidas de grandes volúmenes, sobre todo en pacientes con shock séptico o hemorrágico, pancreatitis, o cirugía mayor, aumentan el riesgo de NTA isquémica; los pacientes con enfermedades asociadas graves tienen el riesgo más alto.

Las cirugías extensas y la enfermedad hepatobiliar avanzada (2) aumentan el riesgo de toxicidad de los aminoglucósidos. Algunas combinaciones de fármacos (p. ej., aminoglucósidos con anfotericina B) pueden ser especialmente nefrotóxicas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar varios tipos de enfermedad renal intrínseca, entre ellos, necrosis tubular aguda.

Las exposiciones a tóxicos causan oclusión de la luz de los túbulos en parches, segmentaria, con cilindros y restos celulares, o necrosis tubular segmentaria.

La necrosis tubular aguda tiene más probabilidades de desarrollarse en pacientes con:

• Enfermedad renal crónica preexistente

• Diabetes mellitus

• Hipovolemia o baja perfusión renal preexistentes

• Edad avanzada

Por lo general, la necrosis tubular aguda es asintomática, pero puede causar signos o síntomas de lesión renal aguda, típicamente oliguria en la etapa inicial si la necrosis tubular aguda es grave. Sin embargo, la producción de orina puede no estar reducida si la necrosis tubular aguda es menos grave (p. ej., en la necrosis tubular aguda inducida por aminoglucósidos).

• Diferenciación de la azotemia prerrenal, que se basa principalmente en las pruebas de laboratorio y, en el caso de pérdida de sangre o de líquidos, respuesta a la expansión del volumen

La necrosis tubular aguda se sospecha cuando la creatinina sérica aumenta ≥ 0,3 mg/dL/día (26,5 micromol/L) por encima del valor basal o un aumento de 1,5 a 2,0 veces en la creatinina sérica respecto del valor basal, después de un desencadenante aparente (p. ej., en un cuadro de hipotensión, la exposición a una nefrotoxina); el incremento puede observarse 1 a 2 días después de ciertas exposiciones (p. ej., a agentes de radiocontraste IV), pero demorarse más después de la exposición a otras nefrotoxinas (p. ej., aminoglucósidos).

La necrosis tubular aguda debe diferenciarse de la azotemia prerrenal porque el tratamiento es distinto. En la azoemia prerrenal, la perfusión renal está disminuida lo suficiente como para elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN) en forma desproporcionada con la creatinina, pero no lo bastante como para causar un daño isquémico en las células tubulares. La azotemia prerrenal puede estar ocasionada por la pérdida directa de líquidos intravasculares (p. ej., debida a una hemorragia, pérdidas gastrointestinales o urinarias) o por una disminución relativa en el volumen circulante sin pérdida de los líquidos corporales totales (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la hipertensión portal con ascitis). Si la causa es la pérdida de líquidos, la expansión del volumen con solución fisiológica normal por vía IV aumenta la producción de orina y normaliza la creatinina sérica. Si el motivo es una necrosis tubular aguda, la solución fisiológica IV no produce aumento de la producción de orina ni cambios rápidos en la creatinina sérica. La azoemia prerrenal no tratada puede progresar a necrosis tubular aguda isquémica.

Los análisis de laboratorio también ayudan a distinguir la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal (véase tabla Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal).

En pacientes que no presentan otras enfermedades, el pronóstico a corto plazo es bueno una vez que se corrige el trastorno subyacente; típicamente, la creatinina sérica recupera su valor normal o casi normal en 1 a 3 semanas. En pacientes enfermos, incluso cuando la lesión renal aguda es leve, la morbilidad y la mortalidad están aumentadas. El pronóstico es mejor en aquellos que no requieren cuidados intensivos (mortalidad del 32%) que en los que sí los necesitan (mortalidad del 72%). Los factores que predicen la mortalidad incluyen sobre todo

• Oliguria (p. ej., anuria, oliguria)

• Gravedad del trastorno de base

• Gravedad de trastornos debilitantes

Los pacientes que sobreviven a la necrosis tubular aguda tienen un mayor riesgo de enfermedad renal crónica.

En general, la causa de la muerte es una infección o el trastorno de base.

• Tratamiento de sostén

El tratamiento es sintomático, e incluye interrumpir la administración de las nefrotoxinas siempre que sea posible, mantener la volemia normal, brindar soporte nutricional y tratar las infecciones (de preferencia, con fármacos que no sean nefrotóxicos). Los diuréticos pueden usarse para mantener la producción de orina en la necrosis tubular aguda oligúrica, pero sus beneficios no se han comprobado y no alteran el curso de la lesión renal; no hay evidencias que apoyen el uso de manitol o dopamina. El tratamiento general de la lesión renal aguda se describirá en otro apartado.

La prevención incluye los siguientes elementos:

• Mantenimiento de la volemia normal y la perfusión renal en pacientes críticos

• Evitar los fármacos nefrotóxicos en lo posible

• Control estrecho de la función renal cuando deben administrarse fármacos nefrotóxicos

• Medidas para evitar la nefropatía por contraste

• En pacientes con diabetes, controlar la glucemia

No hay evidencia que apoye que los diuréticos del asa, el manitol o la dopamina ayuden en la prevención de la necrosis tubular aguda o alteren la progresión de una necrosis tubular aguda establecida.