El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. En los lactantes, los síntomas son mala actitud alimentaria y retraso del crecimiento; en los niños mayores y los adolescentes, los síntomas son similares a los de los adultos, pero también incluyen retraso del crecimiento, de la pubertad o ambos. El diagnóstico se realiza por investigación de la función tiroidea (p. ej., tiroxina sérica, tirotropina). El tratamiento consiste en reemplazo de hormona tiroidea.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
Etiología
En lactantes y niños pequeños, el hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido.
Hipotiroidismo congénito
El hipotiroidismo congénito ocurre en alrededor de 1/1700 a 1/3500 nacidos vivos (1). La mayoría de los casos congénitos son esporádicos, pero aproximadamente el 10-20% es hereditario. Las causas incluyen
Disgenesia de la glándula (50 a 60% de los casos)
Dishormonogénesis (producción de hormona tiroidea anormal, de 30 a 40% de los casos)
La disgenesia puede comprender ectopia (dos tercios de los casos), ausencia (agenesia) o hipodesarrollo (hipoplasia) de la glándula tiroides. La causa suele ser desconocida, pero se estima que entre el 2 y el 5% de los casos son hereditarios, a menudo a través de genes asociados con la formación de la glándula tiroides (TSHR) o con factores de transcripción (PAX8, NKX2-1).
La dishormonogénesis tiene múltiples tipos, que pueden resultar de un defecto en cualquiera de los pasos de la biosíntesis de la hormona tiroidea ( ver Bocio congénito).
Rara vez en los Estados Unidos, pero comúnmente en países donde el yodo no se agrega en forma sistemática a la sal de mesa, el hipotiroidismo es el resultado de la deficiencia de yodo materna. En raras ocasiones, la transferencia transplacentaria de anticuerpos, agentes bociógenos (p. ej., amiodarona) o fármacos antitiroideos (p. ej., propiltiouracilo, metimazol) causa hipotiroidismo transitorio. Otra causa rara es el hipotiroidismo central, que es causado por anomalías estructurales en el desarrollo de la hipófisis; los pacientes generalmente también tienen otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Los niños con trisomía 21 tienen mayor riesgo de hipotiroidismo congénito.
Hipotiroidismo adquirido
En los Estados Unidos, la causa más común de hipotiroidismo adquirido es
Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto)
La tiroiditis autoinmunitaria se produce con mayor frecuencia durante la adolescencia, pero también en niños más pequeños, por lo general después de los primeros años de vida. Alrededor del 50% de los niños afectados tienen antecedentes familiares de trastornos tiroideos autoinmunitarios. Los niños con trisomía 21 tienen mayor riesgo de enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
Con menor frecuencia, puede producirse hipotiroidismo después de la radioterapia en la cabeza y el cuello para ciertos cánceres, después de la irradiación corporal total como preparación para el trasplante de médula ósea y secundaria a ciertos fármacos (p. ej., antiepilépticos, litio, amiodarona, inhibidores de la tirosina cinasa). El hipotiroidismo permanente también es el objetivo en pacientes sometidos a terapia definitiva para la enfermedad de Graves (véase tratamiento del hipertiroidismo en lactantes y niños) o cáncer de tiroides.
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa mundial más común de hipotiroidismo en niños, pero es rara en los Estados Unidos. La deficiencia de yodo puede ocurrir en niños cuya dieta está restringida debido a múltiples alergias alimentarias o en aquellos que requieren nutrición parenteral a largo plazo.
Referencia de la etiología
1. Ford G, LaFranchi SH: Screening for congenital hypothyroidism: A worldwide view of strategies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(2):175–187, 2014. doi: 10.1016/j.beem.2013.05.008
Signos y síntomas
En los lactantes y los niños pequeños, los signos y los síntomas del hipotiroidismo difieren de los observados en niños mayores y adultos. Si se produce una deficiencia de yodo fetal en etapas muy tempranas del embarazo, los lactantes pueden presentar insuficiencia grave del crecimiento, rasgos faciales toscos, discapacidad intelectual y espasticidad.
La mayoría de los otros lactantes tienen inicialmente escasos signos o síntomas, o ninguno y solo se detectan mediante pruebas de cribado del recién nacido.
Los síntomas que sí ocurren pueden ser sutiles o manifestarse lentamente, debido a que algo de hormona tiroidea materna atraviesa la placenta. Sin embargo, después de que la hormona materna es metabolizada, si persiste la causa de base del hipotiroidismo y éste sigue sin ser diagnosticado ni tratado, suele observarse retraso moderado o grave del desarrollo del sistema nervioso central, que puede acompañarse de hipotonía muscular, hipoacusia neurosensorial, hiperbilirrubinemia prolongada, hernia umbilical, dificultad respiratoria, macroglosia, fontanelas grandes, mala actitud alimentaria y llanto ronco. Rara vez, la demora en el diagnóstico y el tratamiento de hipotiroidismo grave determina discapacidad intelectual y talla baja.
Algunos signos y síntomas de hipotiroidismo en niños mayores y adolescentes son similares a los de los adultos (p. ej., aumento de peso, fatiga, estreñimiento, cabello grueso y seco, piel amarillenta, fría o moteada— ver Signos y síntomas). Los signos específicos de los niños son retraso del crecimiento y de la maduración esquelética, y por lo general, retraso de la pubertad.
Diagnóstico
Detección sistemática del recién nacido
Pruebas de la función tiroidea
A veces, ecografía o gammagrafía de la glándula tiroides
(See also the European Society for Paediatric Endocrinology's 2014 consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism.)
La detección sistemática del recién nacido permite diagnosticar hipotiroidismo antes de que se manifiesten los signos clínicos (1). Si la detección sistemática es positiva, se requiere confirmación mediante pruebas de funcionalidad tiroidea, como determinación de tiroxina sérica libre, T4 libre y hormona tiroideoestimulante o tirotropina (TSH). Estas pruebas también se solicitan en niños mayores y adolescentes en quienes se sospecha hipotiroidismo. La T4 libre es una mejor medida de la función tiroidea que la T4 total en estos pacientes porque los niveles de proteínas de unión a la tiroides (globulina de unión a la tiroides, transtiretina y albúmina) afectan los niveles de T4 total. La medición de los niveles de triyodotironina (T3) rara vez es útil en el diagnóstico de hipotiroidismo porque es la última prueba que presenta resultados anormales y no debería realizarse en la mayoría de los pacientes. Los niveles de T3 reversa miden la forma metabólicamente inactiva de T3; la T3 reversa aumenta durante los períodos de enfermedad o inanición y no debe medirse para diagnosticar el hipotiroidismo.
El hipotiroidismo congénito grave, aun cuando se lo trate rápidamente, puede causar aun así problemas de desarrollo sutiles e hipoacusia neurosensorial. La hipoacusia puede ser tan leve que a veces pasa inadvertida en los estudios de detección iniciales, pero aun así puede interferir con la adquisición del lenguaje. Se recomienda una revaluación después de la lactancia para detectar hipoacusia sutil.
Cuando se diagnostica el hipotiroidismo congénito, se puede hacer exploración con radionúclidos (ya sea pertecnectato de tecnecio-99m o yodo-123) o ecografía para evaluar el tamaño y la ubicación de la glándula tiroides y por lo tanto ayudar a distinguir una anormalidad estructural (es decir, disgenesia tiroidea) de la dishormonogénesis y anormalidades transitorias.
En los niños y adolescentes con sospecha de hipotiroidismo (TSH elevaday T4/T4 libre baja), los títulos de anticuerpos antitiroideos (contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina) deben medirse para evaluar la tiroiditis autoinmune. La biotina, un suplemento común de venta libre, debe suspenderse durante al menos 2 días antes de las pruebas de laboratorio, ya que puede interferir con varias pruebas de función tiroidea. Con mayor frecuencia, la biotina puede producir niveles falsamente altos de T4 y T3 y niveles falsamente bajos de TSH y puede conducir a un diagnóstico inapropiado de hipertiroidismo. La ecografía de tiroides no es necesaria para establecer el diagnóstico de tiroiditis autoinmune, y debe restringirse a los niños con asimetría de la glándula tiroides o nódulos tiroideos palpables.
El hipotiroidismo central se manifiesta con un patrón de T4 libre bajo y niveles de TSH no elevados. Los niños con hipotiroidismo central confirmado deben someterse a una RM del cerebro y la hipófisis para descartar lesiones del sistema nervioso central.
Referencia del diagnóstico
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
Tratamiento
Reposición de hormona tiroidea
En la mayoría de los lactantes tratados, el desarrollo motor e intelectual es normal.
(See also the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's 2014 guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Cuándo tratar
La mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito requieren reemplazo de hormona tiroidea durante toda la vida. Sin embargo, si el nivel de TSH inicial es < 40 mU/L, una base orgánica no está establecida, y la enfermedad se piensa que es transitoria (sobre la base de una falta de aumento de la dosis desde la lactancia), los médicos pueden tratar de interrumpir el tratamiento después de la edad de 3 años, momento en que el ensayo no representa ningún peligro para el desarrollo del sistema nervioso central. Si la TSH se eleva una vez que la terapia se detiene (y permite en forma típica alrededor de 6-8 semanas sin tratamiento) y la T4 libre o la T4 es baja, se confirma el hipotiroidismo congénito permanente y el tratamiento debe ser reiniciado. La deficiencia de globulina de unión a tiroxina, detectada por pruebas que se basan fundamentalmente en la determinación de T4 total en suero, no requiere tratamiento porque los lactantes afectados tienen niveles de T4 libre y TSH normales y por lo tanto son eutiroideos.
El tratamiento con levotiroxina está indicado para niños con niveles de TSH > 10 mU/L. Se considera que los niños mayores que solo presentan elevaciones leves de la TSH (típicamente entre 5 y 10 mU/L) y niveles normales de T4 libre tienen hipotiroidismo subclínico. Existen controversias en relación con el tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico. El hipotiroidismo subclínico no suele causar síntomas. El tratamiento puede considerarse si los pacientes tienen bocio, anticuerpos tiroideos positivos o hiperlipidemia. Si no se trata, la función tiroidea debe controlarse cada 6 a 12 meses durante un cierto período para asegurar que la función no empeore.
Regímenes terapéuticos
En el hipotiroidismo congénito, debe iniciarse de inmediato tratamiento con levotiroxina en dosis de 10 a 15 mcg/kg por vía oral 1 vez al día y controlarlo en forma estricta. Esta dosificación se pretende que rápidamente (dentro de 2 sem) lleve el nivel de T4 en suero al nivel medio superior del rango normal para la edad (entre 10 mcg/dL [129 nmol/L] y 15 mcg/dL [193 nmol/L]) y rápidamente (dentro de 4 sem) reduzca la TSH.
En el hipotiroidismo adquirido, la dosis de inicio habitual de levotiroxina se basa en la superficie corporal total (SCT) (100 mcg/m2 por vía oral 1 vez al día) o en la edad y el peso de la siguiente manera:
Para las edades de 1 a 3 años: 4 a 6 mcg/kg por vía oral 1 vez al día
Para las edades de 3 a 10 años: 3 a 5 mcg/kg por vía oral 1 vez al día
Para edades de 10 a 16 años: de 2 a 4 mcg/kg 1 vez al día
Para edades ≥ 17 años: 1,6 mcg/kg 1 vez al día
Para ambas formas de hipotiroidismo, la dosis se ajusta para mantener concentraciones séricas de T4 y TSH dentro de los límites normales para la edad.
La levotiroxina se administra típicamente en forma de comprimidos debido a la formulación heterogénea de las preparaciones líquidas preparadas por farmacéuticos individuales. Los comprimidos pueden triturarse, mezclarse con una pequeña cantidad (1 a 2 mL) de agua, leche materna o fórmula sin base de soja y administrarse por vía oral con una jeringa. La absorción de la levotiroxina puede disminuir si se administra con fórmula de soya, hierro o calcio. Existen formulaciones comerciales de líquido por vía oral para niños de cualquier edad, que están disponibles como ampollas de dosis única en diferentes concentraciones o en frascos de 100 mL con la dosis seleccionada de acuerdo con el volumen de la jeringa. Hasta la fecha, existe una experiencia limitada con estas nuevas formulaciones líquidas para el hipotiroidismo congénito, y no está claro si la dosificación es la misma que la de los comprimidos triturados. Si debe administrarse levotiroxina por vía intravenosa, debe utilizarse el 75% de la dosis oral. Aunque la T3 es la hormona tiroidea biológicamente activa, por lo general se administra levotiroxina (T4) y no es necesario usar T3 porque la mayoría de la T3 cerebral se origina a través de la conversión enzimática de T4 en T3.
Control
Los niños se controlan con mayor frecuencia durante los primeros años de vida:
Cada 1 a 2 meses durante los primeros 6 meses
Cada 3 a 4 meses entre la edad de 6 meses y 3 años
Cada 6 a 12 meses desde los 3 años hasta el final del crecimiento
Los niños mayores pueden ser controlados con mayor frecuencia si existen dudas acerca de la adherencia. Después de un ajuste de la dosis en niños mayores, se miden los niveles de TSH y T4 libre en 6 a 8 semanas.
Conceptos clave
El hipotiroidismo en los lactantes es generalmente congénito; las causas adquiridas se vuelven más comunes con la edad.
La mayoría de causas congénitas implican disgenesia de la glándula, pero pueden ocurrir trastornos genéticos que afectan la síntesis de la hormona tiroidea.
La mayoría de los lactantes con hipotiroidismo son detectados mediante la detección sistemática del recién nacido de rutina.
Confirmar el diagnóstico con niveles de T4 libre y TSH (thyroid-stimulating hormone); si se confirma, hacer pruebas de imagen para detectar trastornos estructurales de la tiroides.
Tratar con levotiroxina, y ajustar la dosis para mantener concentraciones de T4 y TSH dentro de los límites normales para la edad.
Más información
Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
European Society for Paediatric Endocrinology: Consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism (2014)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the treatment of hypothyroidism (2014)
