La secreción por el pezón es un motivo de consulta frecuente en mujeres que no están embarazadas ni amamantando, especialmente durante los años reproductivos. La secreción por el pezón no necesariamente es anormal, aun en mujeres posmenopáusicas, pero siempre lo es en los hombres. La descarga unilateral espontánea del pezón se considera anormal independientemente del color.
La secreción por el pezón puede ser serosa (amarilla), mucinosa (clara y acuosa), lechosa, sanguinolenta, purulenta, multicolor y pegajosa, o serosanguinolenta (rosada). Puede aparecer espontáneamente o sólo en respuesta a la manipulación mamaria.
Fisiopatología de la secreción por el pezón
La secreción por el pezón puede ser leche de la mama o un exudado producido por varios tipos de trastornos.
La producción de leche por mujeres no embarazadas ni en período de lactancia (galactorrea) típicamente implica un nivel elevado de prolactina, que estimula el tejido glandular de la mama. Sin embargo, sólo algunas pacientes con niveles elevados de prolactina desarrollan galactorrea.
Etiología de la de secreción por el pezón
Muy frecuentemente, la secreción por el pezón tiene una causa benigna (véase tabla Algunas causas de secreción por el pezón). El cáncer (en general un carcinoma intraductal o un carcinoma ductal infiltrante) causa < 10% de los casos. El resto se produce por un trastorno ductal benigno (p. ej., un papiloma intraductal, una ectasia ductal mamaria, cambios fibroquísticos), trastornos endocrinos (p. ej., tumor hipofisario), trastornos hepáticos, abscesos mamarios o infecciones o uso de ciertos fármacos. De estas causas, el papiloma intraductal es probablemente el más común; también es la causa más común de secreción sanguinolenta por el pezón sin masa mamaria.
Evaluación de la secreción por el pezón
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar lo siguiente:
Si la descarga de corriente es unilateral o bilateral
De qué color es y si es sanguinolento o está teñido de sangre
Duración
Si es espontánea o se produce solo con la estimulación del pezón
Si hay un tumor o dolor mamario
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Fiebre: mastitis o absceso de mama
Intolerancia al frío, estreñimiento o aumento de peso: hipotiroidismo
Amenorrea, infertilidad, cefalea o alteraciones visuales: tumor de la hipófisis
La mastitis no relacionada con la lactancia puede ser de tipo periductal, granulomatosa idiopática o tuberculosa.
Antecedentes médicos: deben incluir posibles causas de hiperprolactinemia, incluidos insuficiencia renal, embarazo, hepatopatías y trastornos tiroideos, como antecedentes de infertilidad, hipertensión, depresión, lactancia, patrones menstruales y cáncer. Los médicos deben preguntar específicamente sobre fármacos que puedan causar una liberación de prolactina, como los anticonceptivos orales, antihipertensivos (p. ej., metildopa, reserpina, verapamilo), antagonistas H2 (p. ej., cimetidina, ranitidina), opiáceos o antagonistas de la dopamina D2 (p. ej., muchos medicamentos psicoactivos, incluidos fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos).
Examen físico
El examen físico se centra en el examen mamario. En los varones, la presencia de ginecomastia siempre es visible. Éstas se inspeccionan en busca de simetría, umbilicaciones de la piel, eritema, hinchazón, cambios en el color de los pezones y la piel, y costras, ulceraciones o retracción del pezón. Las mamas se palpan en busca de masas y signos de linfadenopatías en la axila y la región supraclavicular. Si no hay secreción espontánea, el área alrededor de los pezones se palpa sistemáticamente para tratar de estimular una secreción e identificar una localización particular asociada con la secreción.
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Una luz brillante y una lupa pueden ayudar a evaluar si la secreción por el pezón es uni o multiductal.
Signos de alarma
Ciertos hallazgos son de especial preocupación:
Tumor mamario palpable o cambios en la piel
Secreción sanguinolenta
Secreción unilateral
Secreción espontánea
Edad ≥ 40
Sexo masculino
Interpretación de los hallazgos
Si hay un tumor o secreción guayacol positiva, incluso si es bilateral, debe considerarse la posibilidad de cáncer.
La secreción bilateral y/o multiductal guayaco negativa sugiere una causa endocrina.
La presencia de cualquiera de los siguientes requiere seguimiento con un cirujano con experiencia en trastornos mamarios:
Un tumor en la mama
Secreción sanguinolenta (guayacol positiva)
Secreción unilateral espontánea
Antecedentes de una anomalía en una mamografía o una ecografía mamaria
Para otros hallazgos sugestivos, véase tabla Algunas causas de secreción por el pezón.
Estudios complementarios
Si se sospechan causas endocrinas, se deben pedir las siguientes determinaciones:
Nivel de prolactina
Nivel de hormona tirotropina (TSH)
Si la secreción es guayacol positiva, se solicitan los siguientes estudios:
Citología
Si hay una masa mamaria palpable, la evaluación puede incluir
Ecografía, aspiración de un quiste o mamografía
Si no hay una masa pero se sospecha un cáncer por otro motivo o si otros estudios resultan dudosos, se realiza lo siguiente:
Mamografía
Si los resultados de los estudos de diagnóstico por imágenes o la citología (del material aspirado del quiste) son anormales, se realiza una biopsia bajo guía de imágenes.
Si la mamografía y la ecografía no identifican una fuente y la secreción es espontánea y proviene de un solo conducto o de una sola mama, la evaluación puede incluir
Ductografía (imágenes con contraste del conducto lactífero) o biopsia bajo guía de imágenes
Tratamiento de la secreción por el pezón
El tratamiento de la secreción por el pezón depende de la causa. Si las imágenes identifican una lesión, se realiza una biopsia con aguja gruesa.
El cáncer de mama se trata según corresponda.
Los papilomas intraductales, que son la causa más común de secreción sanguinolenta por el pezón, suelen extirparse después del diagnóstico con biopsia con aguja. Este procedimiento previene la secreción adicional por el pezón y descarta la pequeña posibilidad de un cáncer coexistente. Las excepciones a esto son los papilomas microscópicos, descubiertos incidentalmente, que se detectan en una biopsia solicitada por calcificaciones.
La hiperprolactinemia se trata con fármacos o extirpación quirúrgica de un tumor hipofisario. Los trastornos hepáticos se tratan según corresponda para el trastorno específico.
Conceptos clave
La secreción por el pezón en general es benigna.
La secreción bilateral, multiductal, guayacol negativa en general es benigna y tiene etiología endocrina.
La secreción espontánea, unilateral requiere pruebas de diagnóstico; este tipo de secreción puede ser por cáncer, particularmente si es sanguinolenta (o guayacol-positiva).
La presencia o ausencia de una masa mamaria, una secreción sanguinolenta (o guayacol positiva) o el antecedente de una mamografía o una ecografía anormales requieren seguimiento por un cirujano experimentado en trastornos mamarios.
