Las atrofias musculares espinales incluyen varios tipos de trastornos hereditarios caracterizados por atrofia de los músculos esqueléticos debida a la degeneración progresiva de las células situadas en el asta anterior de la médula espinal y de los núcleos motores en el tronco del encéfalo. Sus manifestaciones pueden comenzar durante el período de lactancia o en la infancia. Varían según su tipo específico y entre ellas figuran las siguientes: hipotonía, hiporreflexia, problemas para succionar, tragar y respirar, incumplimiento de las pautas del desarrollo y, en los tipos más graves, muerte muy temprana. El diagnóstico se realiza mediante estudios genéticos. El tratamiento es sintomático.
Las atrofias musculares espinales suelen ser el resultado de mutaciones autosómicas recesivas que afectan al gen de la neurona motora de supervivencia 1 (SMN1) en el brazo largo del cromosoma 5, lo que con mayor frecuencia causa una deleción homocigota del exón 7. Las atrofias musculares espinales pueden afectar el sistema nervioso central y, por lo tanto, no son trastornos puraos del sistema nervioso periférico. SMN2 es un gen modificador; es 99% idéntico al gen SMN1 y se localiza en 5q; si está presente en varias copias, SMN2 puede modificar la gravedad de la enfermedad y explicar las diferencias fenotípicas entre los niños con AME. Además, hay formas raras de AME que no se deben a mutaciones 5q.
Hay cinco tipos principales de atrofia muscular espinal.
En la atrofia muscular espinal tipo 0, el inicio es prenatal; se manifiesta con disminución del movimiento fetal al final del embarazo y debilidad e hipotonía graves al nacer. Los recién nacidos afectados tienen diplejía facial, arreflexia, defectos cardíacos y, a veces, artrogriposis. La muerte por insuficiencia respiratoria se produce dentro de los primeros 6 meses.
La atrofia muscular espinal tipo 1 (atrofia muscular espinal del lactante, o enfermedad de Werdnig-Hoffmann) también está presente en el útero y se vuelve sintomática alrededor de los 6 meses de edad. Los lactantes afectados tienen hipotonía (muchas veces notable ya al nacimiento), hiporreflexia, fasciculaciones linguales y una dificultad pronunciada para succionar, tragar y, a la larga, respirar. La muerte, normalmente debida a una insuficiencia respiratoria, sucede durante el primer año en el 95% de los casos y antes de los 4 años en todos.
En la atrofia muscular espinal tipo 2 (forma intermedia, o enfermedad de Dubowitz), los síntomas suelen manifestarse entre los 3 y los 15 meses de edad; < 25% de los niños afectados aprende a sentarse y ninguno camina ni gatea. Los niños presentan debilidad muscular flácida y fasciculaciones, que puede ser difícil de ver cuando son pequeños. Los reflejos osteotendinosos profundos están ausentes. Puede existir disfagia. La mayoría de los niños están confinados a una silla de ruedas a los 2 o 3 años. El trastorno normalmente es mortal durante los primeros años de vida, muchas veces a raíz de las complicaciones respiratorias. Sin embargo, su progresión puede detenerse de manera espontánea y dejar al niño con una debilidad permanente no progresiva y un elevado riesgo de escoliosis grave y sus complicaciones.
La atrofia muscular espinal de tipo 3 (forma juvenil o enfermedad de Wohlfart-Kugelberg-Welander) suele manifestarse entre los 15 meses y los 19 años. Sus hallazgos son semejantes a los del tipo I, pero su progresión es más lenta y la esperanza de vida, más larga; algunos pacientes tienen una expectativa de vida normal. Algunos casos familiares son secundarios a defectos en enzimas específicas (p. ej., la deficiencia de hexosaminidasa). La debilidad y la consunción simétrica progresan desde las zonas proximales a la distales y son más evidentes en las piernas, comenzando en el cuádriceps y en los flexores de la cadera. Más tarde se afectan los brazos. La expectativa de vida depende de la aparición de complicaciones respiratorias.
La atrofia muscular espinal de tipo 4 puede ser recesiva, dominante o ligada al cromosoma X, con establecimiento en el adulto (30 a 60 años) y progresión lenta principalmente de la debilidad muscular proximal y de la consunción. Puede ser difícil distinguir este trastorno de la esclerosis lateral amiotrófica, que afecta sobre todo las neuronas motoras inferiores.
Diagnóstico de las atrofias musculares espinales
Estudios electrodiagnósticos
Estudios genéticos
El diagnóstico de la atrofia muscular espinal debe sospecharse en los pacientes que presentan una consunción muscular y una debilidad flácida inexplicables, sobre todo en los lactantes y los niños.
Hay que llevar a cabo una electromiografía (EMG) y estudios de la conducción nerviosa; deben incluirse los músculos inervados por los nervios craneales. La conducción es normal, pero los músculos afectados, que a menudo permanecen indemnes según la clínica, se encuentran desnervados.
El diagnóstico definitivo se realiza con pruebas genéticas, que detectan la mutación causal aproximadamente en el 95% de los pacientes.
En ocasiones se realiza una biopsia muscular para excluir causas tratables y para determinar si la causa es letal. Las enzimas séricas (p. ej., creatina cinasa o aldolasa) pueden estar ligeramente elevadas.
La amniocentesis, que se realiza cuando los antecedentes familiares son positivos, con frecuencia resulta diagnóstica.
Tratamiento de las atrofias musculares espinales
Tratamiento de sostén
Nusinersen, onasemnogene abeparvovec-xioi, o risdiplam
No existe curación. El tratamiento de las atrofias musculares espinales es principalmente sintomático.
La fisioterapia, las ortesis y los aparatos especiales pueden beneficiar a los pacientes con una enfermedad estacionaria o de progresión lenta al prevenir la escoliosis y las contracturas. Los dispositivos de adaptación al alcance de los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales permiten mejorar la independencia de los niños y sus cuidados personales al capacitarles para comer por sí solos, escribir o utilizar un ordenador.
Nusinersen es un oligonucleótido antisentido que modula el empalme del preRNA mensajero del gen de la neurona motora de supervivencia 2 (SMN2); este medicamento puede mejorar marginalmente la función motora y retrasar la aparición de discapacidad y la muerte.
El onasemnogen abeparvovec-xioi se puede utilizar para tratar a niños < 2 años y que tienen mutaciones bielélicas en SMN1. Este fármaco utiliza un vector derivado de adenovirus para transportar un gen SMN a las células de la neurona motora. Se administra una sola dosis única de la droga durante 1 hora por infusión IV. En un estudio en el que participaron 15 niños, algunos alcanzaron hitos motores, como sentarse sin ayuda, alimentarse por vía oral, darse la vuelta y caminar de manera independiente (1). La lesión hepática grave es un riesgo potencial.
Risdiplam, un modificador de la neurona motora 2 (SMN2), se puede utilizar para tratar la atrofia muscular espinal en pacientes ≥ 2 meses de edad. Se administra por vía oral o a través de una sonda de alimentación 1 vez al día (2). Fiebre, diarrea y exantema fueron los efectos adversos más frecuentes.
Referencias del tratamiento
1. Mendell JR,, Al-Zaidy S, Shell R, et al: Single-dose gene-replacement therapy for spinal muscular atrophy. N Engl J Med 377 (18):1713–1722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1706198
2. Baranello G, Servais L, Day J, et al: P.353FIREFISH Part 1: 16-month safety and exploratory outcomes of risdiplam (RG7916) treatment in infants with type 1 spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord 29 (supplement 1):S184, 2019, doi: https://doi.org/10.1016/j.nmd.2019.06.515
Conceptos clave
Si los lactantes y los niños tienen atrofia muscular y debilidad flácida inexplicables, evaluarlos para atrofias musculares espinales.
El EMG muestra denervación muscular.
Utilizar las pruebas genéticas para confirmar la presencia y el tipo de atrofia muscular espinal.
Derivar a los pacientes a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, que pueden ayudar a los pacientes a aprender a funcionar de forma más independiente.
Nusinersen, onasemnogene, o risdiplam pueden mejorar marginalmente la función motora y retrasar el desarrollo de discapacidad y la muerte.
