Psoriasis

Los corticoides suelen ser de aplicacón tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. (ADVERTENCIA: los corticoides sistémicos pueden desencadenar exacerbaciones o el desarrollo de psoriasis pustulosa y no deben usarse en el tratamiento de la psoriasis). Los corticoides tópicos se usan 2 veces al día. Los corticoides son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo o la tela adhesiva; la crema con corticoides se aplica sin vendaje durante el día. La potencia del corticoide se elige según la extensión de las lesiones.

A medida que éstas mejoran, se aplican con menos frecuencia o se cambia a otro de menor potencia para minimizar la atrofia local, la formación de estrías y las telangiectasias. En forma ideal, después de alrededor de 3 semanas, el corticosteroide debe sustituirse por un emoliente, un análogo de la vitamina D3 o un inhibidor de la calcineurina durante 1 a 2 semanas (como período de descanso); esta sustitución limita la dosificación de corticosteroides, reduce el riesgo de efectos adversos tópicos de los corticosteroides (p. ej., atrofia cutánea, telangiectasias, hematomas espontáneos, estrías) y previene la taquifilaxia (disminución de la respuesta a un agente después de varias dosis sucesivas). El uso de corticoides tópicos es caro, ya que se necesitan grandes cantidades (aproximadamente 30 g [1 oz]) en cada aplicación si está afectada un área extensa del cuerpo. La aplicación tópica de corticoides durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis. Para las lesiones pequeñas, engrosadas, localizadas y difíciles de tratar, se emplean corticoides de alta potencia con vendajes oclusivos o en esparadrapos con flurandrenolida durante toda la noche y se cambian por la mañana. Luego de interrumpir el tratamiento con los corticoides tópicos, las recaídas son a menudo más rápidas que cuando se emplean otros fármacos.

Los análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol [calcipotrieno], calcitriol) son análogos tópicos de la vitamina D que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con corticoides tópicos. Algunos médicos indican a sus pacientes la aplicación de calcipotriol durante los días hábiles y corticoides durante los fines de semana.

Losinhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticoides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas. No está claro si aumentan el riesgo de linforma y cáncer cutáneo.

El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos efectivo que los corticoides como monoterapia, pero es un adyuvante muy útil.

Otros tratamientos tópicos coadyuvantes incluyen emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla y antralina.

Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (de cocina). Todos estos productos disminuyen la descamación y son más eficaces cuando son aplicados 2 veces al día e inmediatamente después del baño. A medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y casi siempre pueden utilizarse para la psoriasis en placas leve a moderada.

El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas, facilita su remoción y aumenta la absorción de otros agentes tópicos. Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.

Las preparaciones conalquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos por un mecanismo desconocido. Las pomadas y soluciones se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente. Los productos de alquitrán mineral pueden usarse en combinación con corticoides tópicos o con la exposición a luz UVB de banda ancha (280 a 320 nm) natural o artificial con incrementos lentos (procedimiento de Goeckerman). Los champús deben dejarse por 5 a 10 mins y luego enjuagarse.

La antralina es un agente tópico antiproliferativo y antiinflamatorio. Se desconoce su mecanismo de acción. La dosis efectiva es crema o pomada al 0,1% y aumentar hasta el 1% mientras sea tolerado. La antralina puede causar irritación y debe usarse con cuidado en las áreas intertriginosas; también tiñe la piel. Se pueden evitar la irritación y el efecto adverso de la tinción lavando la zona donde se aplicó antralina 20 a 30 min después de su uso. Al utilizar la preparación con liposomas encapsulados, pueden evitarse también algunos de los efectos adversos de este producto.

Lafototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de DNA y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. En el tratamiento con psoraleno más ultravioleta A (PUVA), se indica metoxipsoraleno por vía oral, un fotosensibilizador, antes de la exposición a la luz UVA de longitud de onda larga (de 330 a 360 nm). PUVA tiene un efecto antiproliferativo y también ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente. Pueden ocurrir quemaduras graves si la dosis del fármaco o de la radiación UVA son demasiado altas.

Si bien el tratamiento es menos engorroso que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV. Se requiere menos luz UV cuando se emplea junto con retinoides orales (el denominado protocolo "re-PUVA"). La luz UVB de banda estrecha (311 a 312 nm), que se usa sin psoralenos, tiene una eficacia similar a la del PUVA. El láser de excímeros es un tipo de fototerapia que utiliza un láser de 308 nm dirigido a placas psoriásicas focales.

El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV (UVB de banda estrecha o PUVA). El metotrexato parece interferir con la proliferación rápida de las células epidérmicas. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar este tratamiento.

La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.

El micofenolato de mofetilo puede ser una opción alternativa para los pacientes que no responden al metotrexato o la ciclosporina o para aquellos que desarrollan toxicidad por los medicamentos mencionados.

Otros inmunosupresores (p. ej., hidroxiurea, 6-tioguanina) tienen márgenes de seguridad muy estrechos y se reservan para las psoriasis resistentes al tratamiento y graves.

Losretinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. Debido a su potencial teratógeno y a la presencia duradera de acitretina en el cuerpo, las mujeres que la utilizan no deben quedar embarazadas y deben tomar precauciones para evitar el embarazo hasta por lo menos dos años después de terminado el tratamiento. Las precauciones referentes al embarazo también se aplican a la isotretinoína, aunque este fármaco no persiste en el cuerpo más allá de un mes. Los tratamientos prolongados pueden causar hiperostosis esquelética idiopática difusa.

Losagentes inmunomoduladores (biológicos, véase Inmunoterapia) incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab [que no atraviesa la placenta]). Los inhibidores del TNF-alfa logran una curación duradera de la psoriasis, aunque aún está en estudio su perfil de seguridad. El efalizumab no está disponible en los Estados Unidos debido al aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Ustekinumab, un anticuerpo monoclonal humano contra IL-12 e IL-23, se puede usar para la psoriasis moderada a grave. Los inhibidores de la IL-23 incluyen tildracizumab, risankizumab y guselkumab. Los inhibidores de la IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab) se emplean en la actualidad para la psoriasis de moderada a grave. El tofacitinib (un inhibidor de la Janus cinasa) está disponible para pacientes con artritis psoriásica; sin embargo, no está aprobado para la psoriasis limitada por la piel. Apremilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4) es el único fármaco oral disponible para la psoriasis; sin embargo, los datos iniciales posteriores a la comercialización sugieren que no es tan eficaz como los inhibidores del TNF-alfa. Hay varios medicamentos nuevos en desarrollo para el tratamiento de la psoriasis, incluyendo un inhibidor de IL-36 para la psoriasis pustulosa generalizada (véase también drugs in development de la Fundación Nacional de Psoriasis).

La elección de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una colaboración estrecha con el paciente, teniendo siempre en cuenta los efectos colaterales de los tratamientos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco. El tratamiento de primera línea para la psoriasis incluye corticosteroides tópicos y análogos de la vitamina D3 tópica (ya sea como monoterapia o en combinación).

Tratamiento rotatorio se refiere a la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias. Tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes potentes (p. ej., la ciclosporina) para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad. Los agentes inmunomoduladores logran la desaparición casi total de las lesiones con mayor frecuencia que el metotrexato o la luz UVB de banda estrecha (NUVB).

La psoriasis en placas leve puede tratarse con emolientes queratolíticos, alquitrán, corticoides tópicos, análogos de la vitamina D3 o antralina, solos o en combinación. La exposición moderada a la luz solar tiene sus beneficios, aunque las quemaduras solares pueden causar exacerbaciones del cuadro.

La psoriasis en placas moderada a grave debe tratarse con fármacos tópicos y fototerapia o agentes sistémicos. Los inmunosupresores se usan para el control rápido y en el corto plazo (p. ej., para permitir el descanso de otro tipo de tratamiento) y para las formas más graves de la enfermedad Los fármacos inmunomoduladores se utilizan para enfermedad moderada a grave que no responde a otros fármacos.

Lasplacas del cuero cabelludo son bastante difíciles de tratar porque son resistentes al tratamiento sistémico y porque los cabellos bloquean la aplicación de los productos tópicos y eliminación de las descamaciones y protegen la piel de la luz UV. Se puede aplicar una suspensión de ácido salicílico al 10% en aceite mineral de modo manual o con un cepillo de dientes en el momento de irse a dormir, cubriendo la cabeza con un gorro para ducha (para mejorar la penetración y evitar ensuciar las sábanas) y lavándola a la mañana siguiente con champú de alquitrán (u otros). También pueden aplicarse soluciones con corticoides, que son estéticamente mejor aceptadas y se usan sobre el cuero cabelludo durante el día. Estos tratamiento se continúan hasta alcanzar la respuesta clínica deseada.

La piel o el cuero cabelludo con lesiones en parches resistentes pueden responder a las inyecciones intralesionales superficiales con una suspensión de acetónida de triamcinolona diluida con solución fisiológica 2,5 a 5 mg/mL, según el tamaño y la gravedad de la lesión. Las inyecciones pueden ocasionar atrofia local, que suele ser reversible.

Los tratamientos especiales para los distintos subtipos de psoriasis se describen más arriba.

Para la artritis psoriásica, el tratamiento sistémico es importante para prevenir la destrucción articular; el metotrexato o un inhibidor del TNF-alfa pueden ser eficaces.