La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas a no ser que se mantenga durante un período prolongado. Puede auscultarse un soplo sobre una o ambas arterias renales en 50% de los pacientes. El diagnóstico se basa en el examen físico y los estudios de diagnóstico por la imagen renales con ecografía dúplex, gammagrafía o angiorresonancia magnética. Debe indicarse angiografía antes del tratamiento definitivo con cirugía o angioplastia.
(Véase también Generalidades sobre la hipertensión arterial).
La enfermedad renovascular es una de las causas más frecuentes de hipertensión curable, pero es responsable de < 2% de todos los casos de hipertensión. La estenosis de una arteria renal principal, una arteria renal accesoria o cualquiera de sus ramas puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido. La superficie de la luz arterial debe disminuir ≥ 70% y debe existir además un gradiente posestenótico significativo para que la estenosis pueda contribuir con el aumento de presión arterial. Por razones desconocidas, la hipertensión renovascular es mucho menos común entre los pacientes con ascendencia africana.
Globalmente, cerca del 80% de los casos se debe a aterosclerosis y un 20% a displasia fibromuscular. La aterosclerosis es más común en hombres > 50 años y afecta en forma predominante al tercio proximal de la arteria renal. La displasia fibromuscular se identifica con mayor asiduidad en pacientes más jóvenes (en general, mujeres) y suele afectar los dos tercios distales de la arteria renal principal y las ramas de las arterias renales. Otras causas menos frecuentes son los émbolos, los traumatismos, la ligadura inadvertida durante la cirugía y la compresión extrínseca de los pedículos renales por tumores.
La hipertensión renovascular se caracteriza por aumento del gasto cardíaco y resistencia periférica.
Signos y síntomas de la hipertensión renovascular
La hipertensión renovascular suele ser asintomática. El hallazgo de un soplo continuo (sistodiastólico), en general transmitido a uno o ambos cuadrantes superiores y a veces a la espalda, es casi patognomónico, pero sólo se detecta en el 50% de los pacientes con displasia fibromuscular y es inusual en individuos con aterosclerosis renal.
Sospechar hipertensión renovascular si
Se desarrolla hipertensión diastólica bruscamente en un paciente < 30 o > 50
Una hipertensión reciente o previamente estable empeora rápidamente durante un período de 6 meses
La hipertensión es inicialmente muy grave (sistólica > 180 mmHg)
Se observa un deterioro de la función renal d causa desconocida
La hipertensión arterial es resistente al tratamiento farmacológico
El antecedente de traumatismo en la espalda o el flanco o de dolor agudo en esa región con hematuria o sin ella sugiere una hipertensión renovascular (que puede ser el resultado de una lesión arterial), pero estos hallazgos son inusuales. El tamaño renal asimétrico (> 1 cm de diferencia) hallado incidentalmente durante estudios de diagnóstico por imágenes, y los episodios recurrentes de edema pulmonar agudo o de insuficiencia cardíaca de etiología incierta también sugieren hipertensión renovascular.
Diagnóstico de la hipertensión renovascular
Identificación inicial con ecografía, angiorresoncia magnética o gammagrafía
Confirmación con angiografía renal (que también permite intervenciones terapéuticas)
Si se sospecha hipertensión renovascular, pueden solicitarse una ecografía, una angiorresonancia magnética o una gammagrafía para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, que permite confirmar la enfermedad.
La ecografía Doppler dúplex puede evaluar el flujo sanguíneo renal y es un método no invasivo fiable para detectar estenosis significativas (p. ej., > 60%) en las arterias renales principales. La sensibilidad y la especificidad de la prueba se aproximan al 90% cuando está a cargo de técnicos con experiencia. Es menos precisa en pacientes con estenosis de las ramas de la arteria renal.
La angiorresonancia magnética es una prueba no invasiva más precisa y específica para evaluar las arterias renales.
Imagen cortesía de Jan N. Basile, MD.
La gammagrafía suele realizarse antes y después de una dosis de 50 mg de captopril por vía oral. El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) disminuye el diámetro de la arteria afectada, lo que reduce la captación en la gammagrafía. Este estrechamiento también incrementa la concentración sérica de renina, que se mide antes y después de la administración de captopril. Esta prueba puede ser menos fiable en pacientes con ascendencia africana y en aquellos con disminución de la función renal.
La angiografía renal se solicita cuando la angiorresonancia magnética detecta una lesión que puede resolverse con angioplastia o colocando una endoprótesis intravascular, y también cuando otras pruebas de cribado son positivas. La angiografía por sustracción digital con inyección selectiva en las arterias renales también puede confirmar el diagnóstico, pero la angioplastia o la colocación de prótesis endovasculares (stents) no puede llevarse a cabo durante el mismo procedimiento.
Imagen cortesía de Jan N. Basile, MD.
La medición de la actividad de la renina en la vena renal a veces provoca confusiones y, salvo que se considere una cirugía, no resulta necesaria. No obstante, en presencia de enfermedad unilateral, un índice de la actividad de la renina en la vena renal > 1,5 (entre el lado afectado y el no afectado) suele predecir una evolución favorable tras la revascularización. La prueba se realiza después de provocar una depleción de sodio, que estimula la secreción de renina.
Tratamiento de la hipertensión renovascular
Manejo médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados
Para la displasia fibromuscular, a veces angioplastia con o sin colocación de prótesis endovascular
Rara vez debe realizarse un procedimiento de revascularización
Sin tratamiento, el pronóstico es similar al de los pacientes con hipertensión primaria no tratada.
Todos los pacientes deben recibir un tratamiento médico agresivo de su hipertensión.
Estenosis aterosclerótica de la arteria renal
Para pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal, la angioplastia con colocación de prótesis endovascular ha sido considerada beneficiosa para muchos pacientes. Sin embargo, los datos de un ensayo grande, aleatorizado y controlado (the cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions, resultados cardiovasculares en las lesiones ateroscleróticas renales [CORAL]) mostraron que la colocación de una prótesis endovascular no mejoró los resultados en comparación con el tratamiento médico solo (1). Aunque la colocación de una prótesis endovascular proporcionó una disminución pequeña (-2 mmHg), pero estadísticamente significativa en la tensión arterial sistólica, no se observó un beneficio clínico importante para la prevención del accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la muerte por enfermedad cardiovascular o renal, o la progresión de la enfermedad renal (incluyendo la necesidad de terapia de reemplazo renal). Es importante destacar que todos los pacientes en el estudio CORAL recibieron tratamiento médico agresivo de su hipertensión y cualquier clase de diabetes, junto con antiagregantes plaquetarios y una estatina para manejar la aterosclerosis.
Por lo tanto, la decisión de evitar la angioplastia debe ir acompañada de un estricto cumplimiento de las directrices actuales para el tratamiento médico. Si la creatinina sérica aumenta > 50% con el tratamiento médico óptimo para la tensión arterial, la colocación de una endoprótesis en la arteria renal puede ayudar a preservar la función renal (2). Para los pacientes que no pueden cumplir estrictamente con las pautas de tratamiento médico y con una estenosis de la arteria renal > 70%, aún se puede considerar la colocación de una endoprótesis.
Displasia fibromuscular
Para la mayoría de los pacientes con displasia fibromuscular de la arteria renal, se recomienda angioplastia transluminal percutánea (PTA). La colocación de una prótesis endovascular disminuye el riesgo de reestenosis; después de la cirugía el paciente debe recibir antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina, clopidogrel). La cirugía de revascularización con injerto de vena safena sólo se recomienda en presencia de enfermedad extensa en las ramas de la arteria renal que dificulta la realización de una angioplastia transluminal por vía percutánea. En ocasiones, la revascularización quirúrgica completa requiere técnicas microvasculares que sólo pueden realizarse ex vivo con autotrasplante renal. En pacientes apropiadamente seleccionados sometidos a este procedimiento, la tasa de curación es del 90% y la de mortalidad quirúrgica es < 1%.
El tratamiento médico siempre es preferible a la nefrectomía en pacientes jóvenes cuyos riñones no pueden revascularizarse por dificultades técnicas.
Referencias del tratamiento
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Bhalla V TS, Beckman JA, Casanegra AI, Cooper CJ, Kim ESH, Luther JM, Misra S, Oderich GS, on behalf of the American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease, Council on Hypertension, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Revascularization for Renovascular Disease. Hypertension 2022;In Press
Conceptos clave
La estenosis (> 70%) u oclusión de una arteria renal puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido.
Cerca del 80% de los casos se deben a aterosclerosis, y 20% a displasia fibromuscular.
Sospechar una causa renovascular ante la aparición súbita de hipertensión arterial diastólica en un paciente < 30 años o > 50 años si una hipertensión de comienzo reciente o estable empeora rápidamente en el transcurso de 6 meses o si la tensión arterial inicial es muy elevada, se asocia con deterioro de la función renal o no responde a los tratamientos farmacológicos.
Se debe indicar ecografía, angiorresonancia magnética o gammagrafía para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, la prueba definitiva.
Dar tratamiento médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados.
Para los pacientes con displasia fibromuscular, considerar la angioplastia transluminal percutánea y/o colocación de un tutor endovascular o rara vez un injerto para realizar una derivación vascular en una cirugía de revascularización miocárdica.
Más información
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