El Surgical Care Improvement Project (Proyecto de mejora de la atención quirúrgica, SCIP) se inició en 2005 a partir del proyecto de Surgical Infection Prevention (Prevención de infecciones quirúrgicas, SIP). Reconocido como una asociación estadounidense de varios años, el proyecto tuvo como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria.
Las guías SCIP fueron adoptadas y publicadas en el Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Manual de especificaciones). Este manual en continua evolución fue creado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Joint Commission. A pesar de la multitud de organizaciones participantes y el objetivo noble del proyecto, la evidencia reciente ha desafiado la asociación del cumplimiento de las medidas del proceso con buenos resultados quirúrgicos.
Las recomendaciones generales de SCIP son las siguientes:
Control de la glucemia posoperatoria a las 6 de la mañana en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Usar máquina de cortar o métodos depilatorios, no una hoja filosa, para eliminar el vello de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la cirugía.
Retirar los catéteres urinarios en los 2 primeros días del postoperatorio, excepto cuando sea requerido por circunstancias clínicas específicas.
Estandarice las opciones de antibióticos según el tipo de cirugía y los factores del paciente (véase Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery y también véase tabla Regímenes de antibióticos para ciertos procedimientos quirúrgicos).
Hasta el 31 de diciembre de 2015, los hospitales acreditados por The Joint Commission deben seguir a la Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission para obtener reembolsos; sin embargo, casi todos los hospitales continúan confiando en SCIP como buena práctica clínica y para el desarrollo de estándares de calidad internos.
La atención perioperatoria se basa en las recomendaciones tanto individuales como generales. Muchos fármacos pueden interactuar con fármacos anestésicos o tener efectos adversos durante o después de la cirugía. Entonces, generalmente antes de la cirugía se revisan los fármacos para el paciente y se decide cuáles deben administrarse el día de la cirugía.
Recientemente, se han desarrollado y validado protocolos para la mejor recuperación después de la cirugía (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery) con el objetivo de estandarizar la atención perioperatoria y mejorar los resultados quirúrgicos generales en diversas especialidades quirúrgicas (véase ERAS Society).
Anticoagulantes y antiplaquetarios
En la mayoría de los casos, los fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina) se suspenden 5 a 7 días antes de la cirugía. Sin embargo, en pacientes con endoprótesis coronarias, la interrupción de la terapia antiplaquetaria, ya sea aspirina o terapia antiplaquetaria doble, aumenta el riesgo de trombosis coronaria, que puede ser letal. Este riesgo puede ser mayor que el riesgo de hemorragia quirúrgica, y las decisiones relacionadas con el tratamiento con regímenes con un solo fármaco o dos fármacos deben individualizarse con la participación de un equipo multidisciplinario. Los factores a considerar incluyen el tipo de prótesis endovascular (que libera fármacos o que no lo hace), el tiempo desde la colocación, el tipo de cirugía y si un procedimiento electivo puede posponerse hasta que hayan transcurrido los períodos de mayor riesgo (1).
Excepto en ciertos procedimientos menores, la warfarina se suspende durante 5 días antes de la cirugía; el índice internacional normalizado (IIN) en el momento de la cirugía debe ser ≤ 1,5. Los pacientes que están en riesgo significativo de un evento embólico (p. ej., los pacientes que tienen antecedentes de embolia pulmonar o fibrilación auricular con antecedentes de accidente cerebrovascular) se les da un anticoagulante de acción corta como la heparina de bajo peso molecular después de suspender la warfarina (llamado anticoagulación puente— véase Trombosis venosa profunda). Debido a que toma hasta 5 días para que la warfarina logre la anticoagulación terapéutica, se puede iniciar el día de la cirugía o el día posterior salvo que el riesgo de hemorragia postoperatoria sea alta. Los pacientes deben recibir la anticoagulación puente hasta que el índice internacional normalizado (IIN) haya alcanzado el objetivo terapéutico.
Corticosteroides
Los pacientes pueden requerir corticoides suplementarios para ayudar a evitar respuestas inadecuadas al estrés perioperatorio si han tomado > 5 mg de prednisona diaria (o una dosis equivalente de otro corticoides) durante > 3 semanas en el último año. A menudo se administra también una cobertura empírica con dosis de estrés de corticosteroides cuando se desconoce la dosis y la duración de la terapia con corticosteroides. Sin embargo, ahora se está cuestionando si se necesitan dosis de estrés de corticosteroides. Los corticoides son innecesarios para procedimientos menores.
Diabetes
El día de la cirugía, los pacientes con diabetes dependientes de insulina reciben un tercio de su dosis de insulina habitual a la mañana. Los pacientes que toman medicamentos orales reciben la mitad de su dosis habitual. Si es posible, la cirugía se realiza temprano en el día. El anestesista controla los niveles de glucosa durante la cirugía y administra insulina adicional o dextrosa según sea necesario. La vigilancia estrecha con prueba de punción digital continúa durante todo el período perioperatorio. En el período posoperatorio inmediato, se administra insulina según una escala gradual. El habitual régimen de insulina en el hogar no se reinicia hasta que los pacientes reanuden su dieta regular. Los hipoglucemiantes orales suelen reiniciarse cuando el paciente es dado de alta del hospital.
Drogodependencia
Los pacientes que son dependientes de drogas o alcohol pueden experimentar abstinencia durante el período perioperatorio. A los alcohólicos se les debe administrar benzodiazepinas profilácticas (p. ej., clordiazepóxido, diazepam, lorazepam) a partir del momento de la hospitalización. A los adictos a los opiáceos se les puede administrar analgésicos opiáceos para evitar la abstinencia; para aliviar el dolor, pueden requerirse dosis mayores que para los pacientes que no son adictos. En raras ocasiones, los adictos a los opiáceos precisan metadona para evitar la abstinencia durante el período perioperatorio.
Enfermedad cardíaca
Los pacientes con coronariopatía o insuficiencia cardiaca conocidas deben someterse a una evaluación preoperatoria y la estratificación de riesgo por parte de su cardiólogo. Si los pacientes no están optimizados médicamente, deben someterse a pruebas adicionales antes de la cirugía electiva.
Enfermedad pulmonar
Las pruebas de función pulmonar preoperatorias pueden ayudar a cuantificar el grado de enfermedad de la vía aérea obstructiva, restrictiva o reactiva. La función pulmonar debe optimizarse ajustando cuidadosamente el uso y las dosis de inhaladores, otros medicamentos y las técnicas de limpieza de las vías aéreas.
Otros fármacos que controlan los trastornos crónicos
La mayoría de los medicamentos para controlar los trastornos crónicos, sobre todo los fármacos cardiovasculares (incluso los antihipertensivos), deben continuarse durante todo el período perioperatorio. La mayoría de los medicamentos orales puede ser administrados con un pequeño sorbo de agua el día de la cirugía. Otros medicamentos deben ser administrados por vía parenteral o retrasarse hasta después de la cirugía. En pacientes con un trastorno convulsivo, deben determinarse las concentraciones de anticonvulsivos antes de la operación.
Tabaquismo
Los fumadores deben dejar de fumar lo antes posible antes de cualquier procedimiento torácico o abdominal. Se precisan varias semanas de dejar de fumar para que se recuperen los mecanismos ciliares. Debe emplearse un inspirómetro incentivado antes y después de la cirugía.
Vías aéreas superiores
Antes de la intubación, debe retirarse la dentadura postiza. Sería ideal que antes de trasladar al paciente desde el área preanestésica, se entreguen las prótesis a un miembro de la familia. Los pacientes con un tabique desviado u otra anomalía de las vías respiratorias deben ser evaluados por un anestesista antes de la cirugía que precise intubación.
Lista de control previa al procedimiento
En el quirófano, antes de comenzar el procedimiento, se toma un tiempo de espera durante el cual el equipo confirma varios factores importantes:
Identidad del paciente
Verificación de que el procedimiento, la localización y el lado de la operación sean correctos
Disponibilidad de todo el equipamiento necesario
Verificación de la administración de la profilaxis indicada (p. ej., antibióticos, anticoagulantes, beta-bloqueantes)
Referencia
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
