Las fluoroquinolonas (véase tabla fluoroquinolonas) tienen actividad bactericida dependiente de la concentración, mediante la inhibición de la actividad de la DNA girasa y la topoisomerasa, enzimas necesarias para la replicación del DNA.
Las fluoroquinolonas se dividen en 2 grupos, de acuerdo con su espectro antimicrobiano y su farmacología:
Muchas fluoroquinolonas más nuevas se han retirado del mercado estadounidense debido a su toxicidad; entre ellas se incluyen trovafloxacina (debido a la toxicidad hepática grave), gatifloxacina (debido a hipoglucemia e hiperglucemia), grepafloxacina (debido a la toxicidad cardiaca), temafloxacina (a causa de insuficiencia renal aguda, hepatotoxicidad, anemia hemolítica, coagulopatía e hipoglucemia), y lomefloxacina, esparfloxacina y enoxacina.
Fluoroquinolonas
Farmacocinética
La absorción oral disminuye con la administración conjunta de cationes polivalentes (en preparaciones con aluminio, magnesio, calcio, cinc y hierro). Después de la administración oral y parenteral, se distribuyen ampliamente en la mayoría de los líquidos extracelulares e intracelulares, y se concentran en la próstata, los pulmones y la bilis.
La mayoría de las fluoroquinolonas se metabolizan en el hígado y se excretan en la orina, alcanzando altas concentraciones en esta última. La moxifloxacina se elimina principalmente por vía biliar.
Indicaciones
Las fluoroquinolonas son activas frente a las siguientes bacterias:
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Mycoplasma sp
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Chlamydia sp
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Especie de Chlamydophila
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Legionella sp
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Enterobacteriaceae
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Pseudomonas aeruginosa (especialmente, ciprofloxacina)
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Algunas micobacterias atípicas
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Algunos estafilococos sensibles a meticilina
Los estafilococos intrahospitalarios resistentes a la meticilina (SARM) suelen serlo también a las fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas más antiguas tienen poca actividad contra estreptococos y anaerobios. Los fármacos más nuevos del grupo tienen actividad fiable contra estreptococos (incluso el Streptococcus pneumoniae con sensibilidad reducida a la penicilina) y algunos anaerobios; la moxifloxacina en particular es activa contra la mayoría de los anaerobios estrictos clínicamente significativos.
Delafloxacina, la fluoroquinolona aprobada más recientemente, es la que tiene mayor espectro con actividad dentro del grupo contra
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Bacterias gramnegativas, incluida Pseudomonas aeruginosa
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Bacterias grampositivas incluyendo SARM, así como patógenos atípicos de las vías aéreas
A medida que su uso de fluoroquinolonas ha ido aumentado, ha ido apareciendo resistencia (en especial a las fluoroquinolonas más antiguas) en Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. pneumoniae y especies de Neisseria. Sin embargo, las fluoroquinolonas tienen muchos usos clínicos (véase tabla Algunos usos clínicos de las fluoroquinolonas).
Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan para el tratamiento de la gonorrea debido al aumento de la resistencia en todo el mundo.
Algunos usos clínicos de las fluoroquinolonas
Fármaco |
Uso |
Comentarios |
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Fluoroquinolonas excepto moxifloxacina |
Infecciones urinarias, cuando la resistencia de Escherichia coli contra la asociación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) es > 15% |
Fármacos de elección; sin embargo, hay cada vez más resistencia de la E. coli en algunos ámbitos |
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Fluoroquinolonas |
Prostatitis bacteriana |
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Generalmente eficaz |
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Diarrea infecciosa |
Eficaz contra la mayoría de las causas bacterianas (Campylobacter, salmonellas, shigellas, vibrios, Yersinia enterocolitica); sin embargo, hay cada vez más resistencia del C. jejuni en algunas regiones No se usa para E. coli 0157:H7 u otras E. coli enterohemorrágicas No es eficaz contra Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile) |
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Ofloxacina |
Tratamiento de 7 días |
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Fluoroquinolonas modernas |
Se prefieren otros fármacos si el paciente ha recibido fluoroquinolonas recientemente |
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Fármaco de elección (o azitromicina) |
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Ciprofloxacina |
Se usa empíricamente porque es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa Por lo general, se usa con otro fármaco antiseudomonas |
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Tratamiento oral a largo plazo contra osteomielitis por bacilos gramnegativos |
Debido a que las fluoroquinolonas tienen una alta biodisponibilidad oral y una buena penetración ósea, son útiles para la osteomielitis |
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Ampliamente usada después del ataque bioterrorista de 2001 en los Estados Unidos |
Contraindicaciones
Las contraindicaciones incluyen
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Reacciones alérgicas previas a los fármacos
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Ciertos trastornos que predisponen a las arritmias (p. ej., prolongación del intervalo QT, hipopotasemia o hipomagnesemia no corregidas, bradicardia significativa)
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Uso de medicamentos que se sabe prolongan el intervalo QT o que causan bradicardia (p. ej., metoclopramida, cisaprida, eritromicina, claritromicina, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos tricíclicos)
La delafloxacina no parece causar una prolongación significativa del intervalo QT.
Las fluoroquinolonas se han considerado tradicionalmente contraindicadas en los niños porque pueden causar lesiones de los cartílagos si están abiertas las placas de crecimiento. Sin embargo, algunos expertos no aceptan esta posición porque la evidencia en este sentido es débil, y han recomendado la prescripción de fluoroquinolonas como antibiótico de segunda línea, con uso restringido a pocas situaciones muy específicas, como la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística, la profilaxis y el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes inmunocomprometidos, las infecciones por bacterias multirresistentes en neonatos y lactantes y las infecciones gastrointestinales por Salmonella o Shigella.
Uso durante el embarazo y la lactancia
Los estudios de reproducción en animales con fluoroquinolonas muestran algún riesgo. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son limitados. Las fluoroquinolonas deben usarse en el embarazo solo si el beneficio clínico supera el riesgo y no existe una alternativa más segura.
Las fluoroquinolonas pasan a la leche materna. No se recomienda su administración durante la lactancia.
Efectos adversos
Los efectos adversos graves de las fluoroquinolonas son raros; los principales riesgos son los siguientes:
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Efectos adversos gastrointestinales altos, que aparecen en un 5% de los pacientes debido a irritación directa del tubo digestivo y a efectos en el sistema nervioso central.
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Efectos adversos del sistema nervioso central (p. ej., cefaleas leves, somnolencia, insomnio, mareos, alteraciones del humor), que aparecen en menos del 5% de los casos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar los efectos estimulantes del sistema nervioso central de las fluoroquinolonas. Las convulsiones son raras, pero estos antibióticos no deben usarse en pacientes con trastornos del sistema nervioso central.
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La neuropatía periférica puede ocurrir poco después de tomar el medicamento y puede ser permanente. Si se presentan síntomas (p. ej., dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento, debilidad, cambio de la sensibilidad), el uso de la fluoroquinolona debe interrumpirse para evitar daños irreversibles.
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Tendinopatía, incluida la rotura del tendón de Aquiles, que puede producirse incluso después de un tratamiento con fluoroquinolonas a corto plazo.
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Puede haber una prolongación del intervalo QT, lo que puede llevar a arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.
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La administración de fluoroquinolonas ha mostrado una asociación fuerte con la diarrea por Clostridioides (antes Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa), especialmente la producida por el ribotipo 027 hipervirulento del C. difficile.
La diarrea, la leucopenia y la fotosensibilidad son raras. Los exantemas son poco comunes, a menos que se administre gamifloxacina durante más de 1 semana, y es más probable que aparezca en mujeres de más de 40 años. La nefrotoxicidad es rara.
Consideraciones sobre la dosis
Hay que reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal, excepto la de la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas más antiguas se administran normalmente 2 veces al día; las más modernas y la ciprofloxacina de liberación prolongada se administran 1 vez al día.
La ciprofloxacina eleva las concentraciones plasmáticas de teofilina, lo que a veces produce efectos adversos relacionados con esta última.
