La actinomicosis es una infección anaerobia crónica localizada o diseminada por vía hematógena causada por el Actinomyces israelii y otras especies de Actinomyces. Los hallazgos consisten en un absceso localizado con múltiples fístulas de drenaje, una neumonitis semejante a la provocada por tuberculosis y una leve septicemia. El diagnóstico se basa en el aspecto típico del paciente y en la identificación del microorganismo con pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos durante un período prolongado y cirugía.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias.)
Los microorganismos causantes, las especies de Actinomyces (con mayor frecuencia A. israelii), suelen formar parte de la flora comensal de las encías, las amígdalas y los dientes y puede estar presentes en los intestinos y la vagina. Sin embargo, muchas, si no la mayoría, de las infecciones son polimicrobianas, con otras bacterias (anaerobios orales, estafilococos, estreptococos, Aggregatibacter [previamente Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacterales [antes Enterobacteriaceae]) con frecuencia cultivadas de las lesiones.
La actinomicosis se identifica con mayor asiduidad en hombres adultos y puede manifestarse de varias formas:
Cervicofacial (hinchazón mandibular): el origen más frecuente en la enfermedad periodontal.
Torácica: la enfermedad pulmonar es secundaria a la aspiración de secreciones bucales.
Abdominal: es probable que la enfermedad se deba a la rotura de la mucosa de un divertículo o el apéndice o a un traumatismo.
Uterina: esta forma pelviana localizada complica varios tipos de dispositivos intrauterinos (DIU).
Generalizada: rara vez la infección se disemina desde los sitios primarios, lo más probable que por diseminación hematógena.
Síntomas y signos de la actinomicosis
La lesión característica de la actinomicosis corresponde a un área indurada con múltiples abscesos pequeños comunicantes rodeados por tejido de granulación. Las lesiones tienden a formar trayectos fistulosos que se comunican con la piel y drenan secreciones purulentas que contienen gránulos de “azufre” (redondos o esféricos, en general de color amarillento y ≤ 1 mm de diámetro). Los gránulos de azufre, que no contienen azufre, se denominan así por su aspecto amarillo; están formados por una masa enredada de los filamentos ramificados de Actinomyces. La infección se disemina a los tejidos adyacentes, pero rara vez lo hace por vía hematógena.
La forma cervicofacial suele comenzar como un bulto pequeño, duro y aplanado, doloroso o indoloro, ubicado debajo de la mucosa yugal o de la piel del cuello o como una hinchazón subperióstica en la mandíbula. Luego aparecen áreas reblandecidas que se convierten en fístulas que secretan los gránulos de azufre característicos. Pueden estar comprometidos las mejillas, la lengua, la faringe, las glándulas salivales, los huesos craneales, las meninges o el encéfalo, en general por extensión directa.
En la forma abdominal, el intestino (habitualmente el ciego y el apéndice) y el peritoneo están infectados. El paciente en general presenta dolor, fiebre, vómitos, diarrea o estreñimiento y emaciación. Pueden haber una o varias masas abdominales, que producen signos de obstrucción intestinal parcial. Luego aparecen fístulas de drenaje e intestinales, que pueden comunicarse con el exterior a través de la pared abdominal.
En la forma pelviana localizada, los pacientes que tienen un DIU presentan flujo vaginal y dolor pelviano o hipogástrico.
En la forma torácica, el compromiso pulmonar es similar al de la tuberculosis. El paciente puede presentar una invasión extensa antes de que aparezca dolor torácico, fiebre y tos productiva. Puede producirse una perforación de la pared torácica, con formación de fístulas de drenaje crónicas.
En la forma generalizada, la infección se disemina por vía hematógena a numerosas áreas, como la piel, los cuerpos vertebrales, el encéfalo, el hígado, los riñones, los uréteres y, en las mujeres, los órganos pelvianos. Pueden desarrollarse diversos síntomas (p. ej., dolor de espalda, cefalea, dolor abdominal) relacionados con estos sitios.
Diagnóstico de la actinomicosis
Microscopia
Cultivo
La actinomicosis se sospecha clínicamente y se confirma por la identificación de A. israelii u otras especies de Actinomyces mediante microscopia y cultivo del esputo (idealmente obtenido por endoscopia), pus o una biopsia. El estudio por imágenes (p. ej., radiografía de tórax, TC abdominal o torácica) se hace a menudo en función de los resultados.
En pus o tejido, el microorganismo se manifiesta con gránulos de azufre específicos o como masas enrolladas de filamentos bacterianos céreos ramificados y no ramificados, pus y detritos celulares, rodeados por una zona externa de filamentos radiados, refractarios, hialinos y en forma de garra que se tiñen con hematoxilicina-eosina pero son positivos con la tinción de Gram. Debe notificarse al laboratorio que se sospecha actinomicosis, ya que se necesitarán procedimientos especiales para aislar e identificar estos microorganismos.
Las lesiones pueden simular proliferaciones malignas. Las pulmonares deben distinguirse de las de la tuberculosis y el cáncer. La mayoría de las lesiones abdominales se identifican en la región ileocecal y son difíciles de diagnosticar, salvo durante la laparotomía o cuando se encuentran senos de drenaje en la pared abdominal.
Tratamiento de la actinomicosis
Dosis elevadas de penicilina
La mayoría de los pacientes con actinomicosis responden a los antibióticos, pero la respuesta suele ser lenta debido a la presencia de una gran induración tisular y a la naturaleza relativamente avascular de las lesiones. En consecuencia, el tratamiento debe continuarse durante al menos 8 semanas y, en ocasiones, durante ≥ 1 año, hasta que los signos y los síntomas desaparezcan.
Las dosis elevadas de penicilina G (p. ej., entre 3 y 5 millones de unidades por vía intravenosa cada 6 horas) suelen ser eficaces. Tras 2 a 6 semanas, el tratamiento puede reemplazarse por 1 g de penicilina V por vía oral 4 veces al día. El tratamiento puede realizarse con tetraciclina por vía oral en dosis de 500 mg cada 6 horas o doxiciclina 100 mg cada 12 horas, en lugar de penicilina. La minociclina, la clindamicina y la eritromicina también resultaron exitosas. Los regímenes antibióticos pueden ampliarse para cubrir otros microorganismos patógenos cultivados de las lesiones.
El tratamiento de la actinomicosis pélvica asociada al DIU también requiere la extracción del DIU. La enfermedad pélvica extensa puede requerir el drenaje de abscesos intraabdominales, a veces con histerectomía y salpingooforectomía.
Ciertos informes anecdóticos sugieren que la terapia con oxígeno hiperbárico es útil.
Pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos extensos y reoperaciones. Los abscesos pequeños pueden aspirarse, los grandes se drenan y las fístulas se extirpan quirúrgicamente.
Pronóstico de la actinomicosis
La actinomicosis es lentamente progresiva. El pronóstico se relaciona en forma directa con el diagnóstico temprano y es más favorable en la forma cervicofacial y empeora progresivamente en las formas torácica, abdominal y generalizada, en especial si está comprometido el sistema nervioso central.
Conceptos clave
La actinomicosis en general involucra múltiples abscesos pequeños comunicados con fístulas, que drenan una secreción purulenta.
La infección suele afectar el cuello y la cara, los pulmones o los órganos abdominales y pélvicos.
Microscópicamente, Actinomyces aparece como gránulos "azufrados" distintivos (partículas esféricas o redondeadas, por lo general de color amarillento, ≤ 1 mm de diámetro) o como masas enmarañadas de filamentos bacterianos onduladas ramificados y no ramificados.
La penicilina en altas dosis suele ser eficaz, pero debe administrarse durante un período prolongado (8 semanas a 1 año).
Puede ser necesaria cirugía para drenar los abscesos y resecar las fístulas.
