Evaluación del paciente renal

Los frotes pericárdico y pleurítico pueden ser signo de uremia. Los pacientes pueden presentar estertores pulmonares secundarios a edema pulmonar por retención de líquidos en la enfermedad renal aguda o crónica.

La distensión visible del abdomen superior es un hallazgo inusual e inespecífico de poliquistosis renal. También puede indicar una masa renal En ocasiones, es posible escuchar un soplo leve, lateral, en el epigastrio o en el flanco, en la estenosis de la arteria renal; la presencia de un componente diastólico incrementa la probabilidad de hipertensión renovascular.

El dolor que se produce al golpear levemente la espalda con el puño, los flancos y al ángulo formado por la 12da costilla y la columna lumbar (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis u obstrucción del tracto urinario (p. ej., debido a cálculos). Los riñones normales por lo general no son palpables. Sin embargo, en algunas mujeres, el polo inferior del riñón derecho en ocasiones puede percibirse durante la inspiración aguda, y los riñones de tamaño aumentado o las masas presentes en ellos pueden sentirse a veces sin maniobras especiales. En los neonatos, los riñones pueden palparse con los pulgares, cuando se colocan estos en forma anterior y los dedos en posición posterior en el ángulo costovertebral.

La transiluminación permite distinguir las masas renales sólidas de las quísticas en algunos niños de < 1 año si se manipulan el riñón y la masa contra la pared abdominal.

Las enfermedades renales crónicas pueden causar cualquiera de los siguientes síntomas:

• Xerosis debido a la atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas

• Palidez debido a la anemia

• Hiperpigmentación debido al depósito de melanina

• Color cetrino o marrón-amarillento de la piel debido al depósito de urocromos

• Petequias o equimosis debido a alteraciones de la función plaquetaria

• Excoriación debida a la picazón causada por la hiperfosfatemia o uremia

Es raro encontrar escarcha urémica, el depósito de cristales de urea blancos o marrones en la piel después de la evaporación del sudor.

Xerosis

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Los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden presentarse adormilados, confundidos o desatentos; el lenguaje puede ser poco articulado. Al escribir o separar las manos con extensión máxima de las muñecas, puede observarse asterixis; después de varios segundos en esta posición, un temblor de la mano en dirección al flexor constituye asterixis. La asterixis indica uno de los siguientes trastornos:

• Enfermedad renal crónica

• Insuficiencia hepática crónica

• Narcosis de dióxido de carbono

• Encefalopatía tóxica

Un análisis completo de orina incluye lo siguiente:

• Inspección del color, el aspecto y el olor

• Determinación del pH, la densidad y la presencia de proteínas, glucosa, hemoglobina (que sugiere eritrocitos), nitritos y esterasa de los leucocitos mediante tiras reactivas

• Observación microscópica de cilindros, cristales y células (sedimento urinario)

La bilirrubina y el urobilinógeno, cuya determinación forma parte comúnmente de muchas tiras reactivas, no tienen ya un papel importante en la evaluación de los trastornos renales o hepáticos.

El color es la más obvia de las características de la orina, y su observación forma parte integral del análisis (véase tabla Causas de cambios de color de la orina). El color de la orina indica causas posibles y puede ayudar a seleccionar las pruebas adicionales.

El olor, que a menudo se percibe sin intención al realizar la inspección visual, brinda información útil sólo en casos raros de trastornos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos, en los cuales la orina tiene un aroma distintivo (p. ej., aroma de jarabe de arce en la acidemia propiónica, olor a pies sudorosos en la acidemia isovalérica, o a orina de gato en la deficiencia de múltiples carboxilasas [véase tabla Trastornos del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada]).

El pH normalmente es de 5,0 a 6,0 (con un rango de 4,5 a 8,0). Se recomienda su medición con un electrodo de vidrio cuando son necesarios los valores exactos para tomar decisiones, como al diagnosticar una acidosis renal tubular; en estos casos, debe agregarse una capa de aceite mineral a la muestra de orina para evitar la pérdida de dióxido de carbono. La demora en esta determinación puede elevar el pH de la muestra, porque se libera amoníaco a medida que las bacterias degradan la urea. La infección por patógenos productores de ureasa puede aumentar el pH de manera falsa.

La densidad relativa brinda una medida grosera de la concentración de la orina (osmolalidad). El rango normal es de 1,001 a 1,035; los valores pueden ser más bajos en los ancianos o en pacientes con alteraciones de la función renal, que tienen menos capacidad de concentración de la orina. Se determina con un hidrómetro o un refractómetro, o se estima con tiras reactivas. La exactitud de las tiras reactivas es tema de controversia, pero puede ser suficiente para pacientes con cálculos renales a quienes se recomienda controlar por su cuenta la concentración de la orina para mantenerla diluida. La densidad determinada con las tiras reactivas puede ser falsamente elevada cuando el pH de la orina es < 6, o baja cuando el pH es > 7. Las determinaciones con hidrómetro o refractómetro pueden ser elevadas si hay alta concentración de moléculas grandes en la orina (p. ej., agentes de contraste radiopacos, albúmina, glucosa, carbenicilina).

La presencia de proteínas, detectadas con las pruebas estandarizadas de tiras reactivas, refleja principalmente el contenido de albúmina en la orina, clasificada como negativa (< 10 mg/dL), en trazas (15 a 30 mg/dL) o de 1+ (30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria), un marcador importante de las complicaciones renales en pacientes con diabetes, no es detectada por las tiras reactivas comunes, pero existen tiras reactivas especiales para evidenciarla. Las cadenas livianas (p. ej., debidas a un mieloma múltiple) tampoco se detectan. La importancia de la detección de la proteinuria depende de la excreción total de proteínas, más que de la concentración estimada por la tira reactiva; por ello, cuando se la detecta con la tira debe realizase una medición cuantitativa. Pueden producirse resultados falsos negativos por la dilución de la orina. Los falsos positivos pueden deberse a los siguientes factores:

• pH elevado (> 9)

• Presencia de células

• Agentes de contraste radiopaco

• Orina concentrada

La glucosa generalmente aparece en la orina cuando su concentración en el suero aumenta a > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) y la función renal es normal. El umbral para su detección con las tiras reactivas es de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cualquier cantidad es anormal. Pueden obtenerse resultados falsamente bajos o negativos en presencia de cualquiera de los siguientes agentes:

• Ácido ascórbico

• Cetonas

• Aspirina

• Levodopa

• Tetraciclina

• pH urinario muy elevado

• Orina diluida

La glucosa puede aparecer en la orina a pesar de la existencia de niveles normales de glucosa en plasma en el síndrome de Fanconi (defecto del túbulo proximal), glucosuria renal y con el uso del inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

La hematuria se detecta cuando los eritrocitos se lisan en la tira reactiva, liberan hemoglobina (Hb) y producen un cambio de color. El resultado puede variar desde negativo (0) hasta 4+. La sangre en trazas (que corresponde a 3 a 5 eritrocitos por campo de alto aumento) es normal en ciertas circunstancias (p. ej., el ejercicio) en algunas personas. Como el reactivo de la tira reacciona con la hemoglobina, la hemoglobina libre (p. ej., la producida por una hemólisis intravascular) o la mioglobina (p. ej., por una rabdomiólisis) generan resultados positivos. La hemoglobinuria y la mioglobinuria pueden distinguirse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico y por el patrón de cambio de color de la tira reactiva. Los eritrocitos generan un patrón con motas o puntos; la Hhemoglobina b libre y la mioglobina producen un cambio de color uniforme. La povidona yodada produce resultados falsos positivos (coloración uniforme); el ácido ascórbico genera resultados falsos negativos.

Los nitritos se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios derivados del metabolismo de los aminoácidos. Los nitritos no están presentes normalmente e implican que hay bacteriuria. La prueba puede ser positiva o negativa. Se producen resultados falsos negativos en las siguientes circunstancias:

• Infección por ciertos patógenos que no pueden convertir nitratos en nitritos (p. ej., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Orina que no ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente (< 4 horas)

• Baja excreción urinaria de nitratos

• Enzimas (de determinadas bacterias) que reducen los nitratos a nitrógeno

• Alta concentración de urobilinógeno en orina

• Presencia de ácido ascórbico

• pH de la orina < 6,0

La prueba de los nitritos se usa principalmente con la prueba de estearasa de los leucocitos para controlar a los pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en especial niños con reflujo vesicoureteral, y a veces para confirmar el diagnóstico de infecciones urinarias no complicadas en mujeres de edad fértil.

La estearasa de los leucocitos es liberada en la lisis de los neutrófilos. Su presencia en la orina refleja una inflamación aguda, comúnmente debida a una infección bacteriana, pero a veces debida a nefritis intersticial, nefrolitiasis o tuberculosis renal. El umbral para la detección es de unos 5 leucocitos por campo de alto aumento, y el resultado informado varía desde negativo hasta 4+. La prueba no es muy sensible para la detección de infecciones. La contaminación de la muestra con flora vaginal es la causa más común de resultados falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden deberse a:

• Orina muy diluida

• Glucosuria

• Urobilinógeno

• Administración de fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina o grandes cantidades de vitamina C

La detección de la estearasa de los leucocitos se usa principalmente junto con la detección de nitritos para controlar a pacientes con infecciones urinarias recurrentes y, a veces, para diagnosticar infecciones no complicadas en mujeres de edad fértil. Si ambas pruebas resultan negativas, la probabilidad de que un urocultivo sea positivo es baja.

La detección de elementos sólidos (células, cilindros, cristales) requiere de la observación microscópica, que de manera ideal debe realizarse inmediatamente después de la micción y de las determinaciones con tiras reactivas. La muestra se prepara mediante la centrifugación de 10 a 15 mL de orina a 1.500 a 2.500 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se descarta; queda una pequeña cantidad de orina con el residuo en el fondo del tubo de centrifugación. El residuo puede resuspenderse agitando suavemente el tubo o golpeando el fondo. Se toma una sola gota con una pipeta, se la coloca en un portaobjetos y se la cubre con un cubreobjetos. En el análisis microscópico de rutina, es opcional la tinción. La muestra se examina bajo luz reducida con un objetivo de baja potencia y bajo luz intensa con un objetivo de potencia más alta; este último procedimiento se usa típicamente para las estimaciones semicuantitativas (p. ej., 10 a 15 leucocitos por campo de gran aumento [CGA]). La luz polarizada se usa para identificar algunos cristales y lípidos de la orina. La microscopia de contraste de fases mejora la identificación de células y cilindros.

Con frecuencia, se encuentran en la orina células epiteliales (tubulares renales, transicionales, pavimentosas); las más comunes son las células pavimentosas que recubren el último tramo de la uretra y células contaminantes de la vagina. Sólo las células tubulares renales son importantes para el diagnóstico; sin embargo, a menos que se las encuentre en cilindros, son difíciles de distinguir de las células transicionales. Unos pocos cilindros de células tubulares renales pueden aparecer en la orina normal, pero un número elevado indica lesión tubular (p. ej., necrosis tubular aguda, nefritis tubulointersticial, nefrotoxinas, síndrome nefrótico).

Eritrocitos < 3/campo de gran aumento pueden ser normales (< 5/campo de gran aumento a veces son normales, como después del ejercicio), y cualquier grado de hematuria aislada debe interpretarse según el contexto clínico. En el análisis microscópico, los eritrocitos de origen glomerular son más pequeños y dismórficos, con espículas, pliegues y gotas; los eritrocitos no glomerulares conservan su forma y tamaño normales.

Hasta 5 leucocitos por campo pueden ser normales; las tinciones especiales permiten distinguir eosinófilos de neutrófilos (véase Otras pruebas de orina). La piuria se define como > 5 leucocitos/campo en una muestra de orina centrifugada.

La lipiduria es más característica del síndrome nefrótico; las células tubulares renales absorben los lípidos filtrados, que aparecen microscópicamente como cuerpos ovales grasos, y colesterol, que se observa como un patrón en cruz de Malta a la luz polarizada. Los lípidos y el colesterol pueden también estar libres o incorporarse a los cilindros.

Los cristales suelen estar presentes comúnmente en la orina, y en general no tienen importancia clínica (véase tabla Tipos comunes de cristales urinarios). La formación de cristales depende de los siguientes factores:

• Concentración urinaria de las sustancias que forman los cristales

• pH

• Ausencia de inhibidores de la cristalización

Los fármacos son una causa poco reconocida de formación de cristales (véase tabla Fármacos que causan la formación de cristales).

Los cilindros están formados por una glucoproteína de función desconocida (proteína de Tamm-Horsfall) que es secretada por la porción gruesa de la parte ascendente del asa de Henle. Los cilindros tienen forma cilíndrica y márgenes regulares. Su presencia indica origen renal, lo que puede ser útil para el diagnóstico. Los tipos de cilindros difieren en sus constituyentes y su apariencia (véase tabla Cilindros urinarios).

Otras pruebas son útiles en casos específicos.

La excreción total de proteínas puede determinarse en una muestra de orina de 24 horas, o puede estimarse a partir de la relación proteína/creatinina, que en una muestra de orina al azar se correlaciona bien con los valores en g/1,73 m² de superficie corporal de la orina recogida en 24 horas (p. ej., 400 mg/dL de proteína y 100 mg/dL de creatinina en una muestra al azar son iguales a 4 g/1,73 m² en una muestra de 24 horas). La relación entre proteínas y creatinina es menos precisa cuando la excreción de creatinina está muy aumentada (p. ej., en deportistas) o disminuida (p. ej., en la caquexia).

La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria) es la excreción persistente de entre 30 y 300 mg/día de albúmina (20 a 200 microgramos [mcg]/min); cantidades menores se consideran dentro del rango normal, y cantidades > 300 mg/día (> 200 mcg/min) se consideran proteinuria franca (aumento grave de la albuminuria). El uso de la relación entre albúmina y creatinina es una prueba de cribado más confiable y más conveniente, porque evita la recogida seriada de muestras de orina y se correlaciona bien con los valores que se obtienen en 24 horas. Un valor > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) sugiere una albuminuria moderadamente elevada. La confiabilidad de la prueba es mayor cuando se utiliza una muestra obtenida a media mañana, se evitó el ejercicio físico intenso antes de la prueba porque el ejercicio intenso puede causar positividad transitoria en la prueba de tira reactiva en orina y no se identifica producción de creatinina inusual (como puede verse en pacientes con caquexia o en personas muy musculosas). Puede observarse un aumento moderado de la albuminuria en los siguientes casos:

• Diabetes mellitus

• Hipertensión

• Disfunción de trasplante alogénico renal

• Preeclampsia

• Infección urinaria

• Enfermedad renal crónica

El aumento moderado de la albuminuria es un estadio temprano de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 1 y 2; La progresión de la enfermedad renal es más predecible en la enfermedad tipo 1 que en la 2. El aumento moderado de la albuminuria es un factor de riesgo para los trastornos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular temprana independiente de la diabetes o la hipertensión.

Las tiras reactivas con ácido sulfosalicílico (ASS) pueden usarse para detectar proteínas que no sean albúmina (p. ej., inmunoglobulinas en el mieloma múltiple) cuando las pruebas con tiras reactivas comunes arrojan resultados negativos; el sobrenadante de la orina mezclado con ASS se torna turbio si hay proteínas presentes. La prueba es semicuantitativa, con una escala que va de 0 (sin turbidez) hasta 4+ (precipitados floculentos). Los resultados se elevan en forma falsa en presencia de agentes de contraste radiopacos.

Las cetonas aparecen en la orina en la cetonemia, pero su determinación con tiras reactivas ya no se recomienda porque éstas detectan sólo ácido acetoacético y acetona, y no ácido beta-hidroxibutírico. Por ello, es posible un resultado falso negativo aun sin una causa exógena (p. ej., la presencia de vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteína); la medición directa de las cetonas séricas es más exacta. La cetonuria está causada por trastornos endocrinos y metabólicos, y no refleja ninguna disfunción renal.

La osmolalidad, el número total de partículas de soluto por unidad de masa (mOsm/kg [mmol/kg]), puede medirse directamente con un osmómetro. Normalmente, la osmolalidad es de 50 a 1.200 mOsm/kg (o 50 a 1200 mmol/kg). Esta determinación es útil para evaluar hipernatremia, hiponatremia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y diabetes insípida.

Las determinaciones de electrolitos son de ayuda para el diagnóstico de trastornos específicos. La concentración de sodio puede ayudar a distinguir si la causa de una insuficiencia renal aguda es la depleción del volumen (Na en orina < 10 mEq/L [10 mmol/L]) o una necrosis tubular aguda (Na en orina > 40 mEq/L [40 mmol/L]). La excreción fraccional de Na (FE_Na) es el porcentaje del Na filtrado que se excreta. Se calcula como la relación del Na excretado con el filtrado, que puede simplificarse de la siguiente forma:

donde U_Na es el Na en la orina, P_Na es el Na en el plasma, P_Cr es la creatinina plasmática y U_Cr es la creatinina en orina.

Esta relación es una medida más fiable que el U_Na solo, porque un valor de U_Na de 10 a 40 mEq/L (o 10 y 40 mmol/L) no es específico. Una FE_Na< 1% sugiere causas prerrenales, como una depleción del volumen; sin embargo, la glomerulonefritis aguda o ciertos tipos de necrosis tubular aguda (p. ej., rabdomiólisis, insuficiencia renal inducida por el radiocontraste) y la obstrucción parcial aguda pueden producir una FE_Na< 1%. Un valor > 2% sugiere causas intrarrenales como necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda. Los valores entre 1 y 2 son indeterminados y pueden deberse, por ejemplo, a una necrosis tubular aguda temprana o a causas prerrenales en pacientes que toman diuréticos o que tienen enfermedad renal crónica.

Otras determinaciones útiles son las siguientes:

• Excreción fraccional de bicarbonato (HCO₃) en la evaluación de la acidosis tubular renal

• Niveles de cloruro (Cl) para el diagnóstico de alcalosis metabólica

• Brecha aniónica en orina para la evaluación de la acidosis metabólica

• La concentración de potasio para determinar la causa de hipopotasemia o hiperpotasemia

• Las concentraciones de calcio, magnesio, ácido úrico, oxalato, citrato y cistina para evaluar los cálculos

Los eosinófilos, células que se tiñen de rojo brillante o de blanco-rosado con las tinciones de Wright o Hansel, a menudo indican una de las siguientes patologías:

• Nefritis intersticial aguda

• Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• Prostatitis aguda

• Ateroembolia renal

La citología se usa para:

• Cribado del cáncer en poblaciones de alto riesgo (p. ej., trabajadores de la industria petroquímica)

• Para evaluar la hematuria indolora persistente de etiología poco clara después de la cistoscopia en ausencia de enfermedad glomerular (sugerida por la ausencia de eritrocitos dismórficos, proteinuria e insuficiencia renal) en pacientes con síntomas miccionales irritativos

La sensibilidad es de un 90% para el carcinoma in situ; sin embargo, es bastante menor para los carcinomas de células transicionales de grado bajo. Las lesiones inflamatorias o hiperplásicas reactivas o los fármacos citotóxicos para el carcinoma pueden producir resultados falsos positivos. La precisión para detectar tumores de la vejiga puede incrementarse con un lavado vigoroso con un pequeño volumen de solución fisiológica al 0,9% (50 mL introducidos y luego aspirados con una jeringa a través de una sonda). Las células que se recogen en la solución fisiológica se concentran y se examinan.

La tinción de Gram y el cultivo con pruebas de sensibilidad están indicados cuando se sospechan infecciones del tracto urogenital; un resultado positivo debe interpretarse de acuerdo con el contexto clínico (véase Introducción a las infecciones urinarias).

Los aminoácidos normalmente se filtran y se reabsorben en los túbulos proximales. Pueden aparecer en la orina cuando existe un defecto hereditario o adquirido en el transporte (p. ej., síndrome de Fanconi, cistinuria). La determinación de los tipos y las cantidades de aminoácidos puede ayudar a diagnosticar ciertos tipos de cálculos, acidosis tubulares renales y trastornos hereditarios del metabolismo.

Los análisis de sangre son útiles para evaluar los trastornos renales.

Los valores de creatinina sérica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) en varones y > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) en mujeres suelen ser anormales. La creatinina sérica depende de la generación de esta sustancia, así como de su excreción renal. Como la liberación de creatinina aumenta cuando la persona tiene mayor masa muscular, las personas con más masa muscular tienen concentraciones séricas mayores, y los ancianos y personas malnutridas pueden tener concentraciones menores.

La creatinina sérica puede aumentar también en los siguientes casos:

• Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA)

• Consumo de grandes cantidades de carne

• Uso de algunos fármacos (cimetidina, trimetoprima, cefoxitina, flucitosina)

Los inhibidores de la ECA y los BRA disminuyen de manera reversible la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentan la creatinina sérica porque vasodilatan las arteriolas glomerulares eferentes más que las aferentes, sobre todo en personas que están deshidratadas o que reciben diuréticos. En general, la creatinina sérica sola no es un buen indicador de la función renal. La fórmula de Cockcroft-Gault y la fórmula de la Modificación de la Dieta en las Enfermedades Renales estiman la TFG a partir de la creatinina sérica y otros parámetros, y evalúan en forma más confiable la función renal.

La relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina se usa para distinguir la azotemia prerrenal de la renal o posrenal (obstructiva); un valor > 15 se considera anormal y puede aparecer en la azotemia prerrenal o posrenal. Sin embargo, el nitrógeno ureico en sangre está afectado por la ingesta de proteínas y por varios procesos no renales (p. ej., traumatismo, infección, hemorragias gastrointestinales, uso de corticoides) y, aunque es sospechoso, por lo general no es prueba concluyente de disfunción renal.

La cistatina C, un inhibidor de las serina proteinasas producido por todas las células nucleadas y filtrado por los riñones, también puede usarse para evaluar la función renal. Su concentración plasmática es independiente del sexo, la edad y el peso corporal. La prueba para determinarla no siempre está disponible, y los valores no están estandarizados entre laboratorios. La medición de la cistatina C se utiliza para confirmar enfermedad renal crónica en circunstancias específicas cuando los cálculos de la TFGe basados en la creatinina sérica son menos precisos y/o cuando la TFGe es de 45 a 59 mL/min sin marcadores de daño renal presentes.

Los electrolitos séricos (p. ej., sodio [Na], potasio [K], bicarbonato [HCO₃]) pueden ser anormales, y el hiato aniónico (Na – [Cl + HCO₃]) puede incrementarse en la lesión renal aguda y en la enfermedad renal crónica. Los electrolitos séricos deben controlarse periódicamente en pacientes con trastornos renales.

El hemograma completo puede detectar anemia en la enfermedad renal crónica o, en raros casos, policitemia en el carcinoma de células renales o en la enfermedad renal poliquística. La anemia a menudo se debe a varios factores (principalmente a la deficiencia de eritropoyetina, y a veces agravada o causada por la pérdida de sangre en los circuitos de diálisis o en el tracto gastrointestinal); puede ser microcítica o normocítica, e hipocrómica o normocrómica.

La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares de los riñones. La secreción de renina está estimulada por la disminución de la volemia y del flujo sanguíneo renal, y es inhibida por la retención de sodio y agua. La renina plasmática se evalúa midiendo su actividad, como la cantidad de angiotensina I generada por hora. Las muestras deben obtenerse de pacientes bien hidratados, con cantidades normales de sodio y potasio. Deben determinarse las concentraciones en plasma de renina, aldosterona, cortisol y ACTH (adrenocorticotropic hormone) para evaluar los siguientes cuadros:

• Insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria

• Hiperaldosteronismo primario y hiperaldosteronismo secundario

• Hipertensión refractaria

La relación entre aldosterona y renina en el plasma, calculada a partir de mediciones obtenidas con el paciente en posición erguida, es la mejor prueba de cribado del hiperaldosteronismo, siempre que la actividad de renina en plasma sea < 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) y la aldosterona sea > 12 a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de sangre filtrado por el riñón por minuto; es la mejor medida general de la función renal. Se expresa en mL/min. Como la TFG normal aumenta al incrementarse el tamaño corporal, suele aplicarse un factor de corrección utilizando la superficie corporal. Esta corrección es necesaria para comparar la TFG de un paciente con el valor normal y definir así las distintas etapas de la enfermedad renal crónica. Dada la superficie corporal promedio de 1,73 m², el factor de corrección es 1,73/superficie corporal del paciente; los resultados corregidos se expresan entonces en mL/min/1,73 m².

La TFG normal en adultos jóvenes y sanos es de aproximadamente 120 a 130 mL/min/1,73 m², y disminuye con la edad a aproximadamente 75 mL/min/1,73 m² a los 70 años. La enfermedad renal crónica se define por una TFG < 60 mL/min/1,73 m² durante más de 3 meses. El patrón de referencia para la medición de la TFG es el aclaramiento de inulina. La inulina no se absorbe ni se secreta en los túbulos renales, y por ello es el marcador ideal para la evaluación de la función renal. Sin embargo, su determinación es muy engorrosa y, por lo tanto, es usada principalmente para investigaciones. La TFG se estima con mayor precisión mediante la combinación de ecuaciones CKD-EPI basadas en creatinina y cistatina C que por ecuaciones que utilizan creatinina o cistatina C solas (1).

La creatinina se produce a una velocidad constante a partir del metabolismo de los músculos, se filtra libremente en los glomérulos y se secreta en los túbulos renales. Debido a esta secreción, el aclaramiento de creatinina (CrCl) sobrestima la TFG en un 10 a 20% en las personas con función renal normal, y hasta en un 50% en los pacientes con insuficiencia renal avanzada; por ello, no se recomienda usar este parámetro para estimar la TFG en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Usando una muestra seriada de orina (por lo general recogida durante 24 horas), el CrCl puede calcularse como

donde UCr es la creatinina urinaria expresada en mg/mL, UVol es el volumen de orina en mL/min (1.440 minutos en una recolección de 24 horas) y PCr es la creatinina plasmática en mg/mL.

Como la creatinina sérica en sí misma es inadecuada para evaluar la función renal, se han ideado varias fórmulas para estimar el CrCl usando los valores de creatinina sérica y otras factores.

La fórmula de Cockcroft-Gault puede utilizarse para estimar el CrCl. Usa los valores de edad, peso corporal magro y concentración sérica de creatinina. Se basa en la premisa de que la producción diaria de creatinina es de 28 mg/kg/día, con una disminución de 0,2 mg/año de edad.

La fórmula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD, Modificación de la dieta en la enfermedad renal) (fórmula actual con 4 variables) puede usarse también, aunque para ello se necesita una calculadora o un ordenador:

Los fórmula de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) proporciona una menor sensibilidad pero una especificidad mayor para la detección de una TFG menor a 60 mL/min por 1,73 m², y puede ser más útil en la evaluación de pacientes con función renal normal o casi normal. Al igual que las ecuaciones de Cockcroft-Gault y MDRD, se basa en el nivel de creatinina sérica. Ahora se recomienda estimar la TFG utilizando la ecuación de creatinina de CKD-EPI 2021 sin tener en cuenta la raza (2, 3).

donde S_Cr es la creatinina sérica en mg/dL, kappa (κ) es 0,7 para las mujeres y 0,9 para los hombres, alfa es -0,241 para las mujeres y -0,302 para los hombres, min indica el mínimo de S_Cr/Κ o 1, y max indica el máximo de S_Cr/Κ o 1.

Existe una herramienta para hacer este cálculo en la página de National Kidney Foundation.

1. 1. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 5;367(1):20-29, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114248

2. 2. Delgado C, Bawega M, Burrows NR, et al: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: An interim report from the NKF-ASN task force. Am J Kidney Dis 78(1):103-115, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.008

3. 3. Delgado C, Bawega M, Crews DC, et al: A unifying approach for CFR estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosis kidney disease. Am J Kidney Dis 79(2):268-288.e1, 2022. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.08.003