El síndrome del dolor miofascial (antes conocido como síndrome de dolor y disfunción miofascial [SDDM o SDDMF]) puede aparecer en pacientes con una articulación temporomandibular normal. Es causada por tensión muscular, fatiga o (rara vez) espasmo de los músculos masticatorios. Los síntomas incluyen dolor espontáneo y a la palpación en y alrededor de las estructuras masticadoras o referido a otras localizaciones en la cabeza y el cuello, y a menudo, anomalías en la movilidad mandibular. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento conservador, que incluye analgésicos, relajación muscular, modificación del comportamiento parafuncional (p. ej., apretar y rechinar los dientes) y el uso de dispositivos bucales suelen ser eficaces.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos temporomandibulares).
Esta condición es el trastorno más común que afecta la región temporomandibular. Es más usual en mujeres y tiene una distribución etaria bimodal a comienzos de la tercera década de vida y alrededor de la menopausia.
En el músculo afectado, tanto el dolor como los puntos gatillo (que causan dolor referido) pueden ser el resultado de un comportamiento parafuncional como bruxismo (apretar o rechinar los dientes), que se consideran como dos entidades distintas: el bruxismo del sueño o la vigilia, cada uno con diferentes etiologías.
El síndrome del dolor miofascial no está limitado a los músculos masticadores. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, y compromete más comúnmente los músculos del cuello, hombros y la espalda.
Signos y síntomas del síndrome del dolor miofascial
Los síntomas incluyen dolor espontáneo y a la palpación de los músculos masticadores y a menudo dolor y limitación de la excursión mandibular. Tanto el bruxismo durante el sueño como los trastornos respiratorios que afectan el sueño (como la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de resistencia en las vías aéreas superiores) se asocian con cefalea que es más intensa al despertar y desaparece gradualmente durante el día. Tal dolor debe distinguirse de la arteritis de células gigantes. Los síntomas durante la vigilia, como fatiga de los músculos de la mandíbula, dolor mandibular y cefaleas, suelen empeorar si el comportamiento parafuncional continúa durante todo el día.
La mandíbula se desvía cuando la boca se abre pero, en general, no tan repentinamente o siempre en el mismo punto de apertura como en la alteración interna de la articulación temporomandibular. Al ejercer una presión suave sobre los dientes anteriores inferiores, el examinador puede estirar los músculos comprometidos y así ayudar al paciente a abrir la boca 1 a 3 mm adicionales más allá de su apertura máxima sin ayuda.
Diagnóstico del síndrome del dolor miofascial
Evaluación clínica
A veces polisomnografía
Un simple estudio puede ayudar al diagnóstico: se colocan 2 o 3 bajalenguas entre los molares posteriores de cada lado y se le pide al paciente que cierre la boca suavemente (1, 2). La modificación producida en el espacio articular puede suavizar los síntomas. La radiografía no suele ayudar al diagnóstico, excepto para descartar la artritis. Si se sospecha una arteritis de células gigantes, debe medirse la eritrosedimentación.
La polisomnografía se debe hacer si se sospecha de trastornos respiratorios del sueño.
Referencias del diagnóstico
1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al: Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 28(1):6-27, 2014. doi: 10.11607/jop.1151
2. Peck C, Goulet J-P, Lobbezoo F, et al: Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 41(1):2-23, 2014. doi: 10.1111/joor.12132
Tratamiento del síndrome de dolor miofascial
Analgésicos leves
Dispositivos bucales
Posible uso temporal de un ansiolítico o ciclobenzaprina al acostarse
Inyecciones en los puntos gatillo y otras modalidades de terapia física y conductual
Un aparato bucal proporcionado por un dentista puede evitar que los dientes entren en contacto y así reducir el daño causado por el bruxismo. Los protectores bucales de venta libre moldeables con calor (se deben hervir y morder para moldearlos) están disponibles en muchas tiendas de artículos deportivos o farmacias; sin embargo, estos tipos de dispositivos deben usarse brevemente y solo como herramientas de diagnóstico a corto plazo. Debido a que estos protectores bucales pueden causar un movimiento no deseado de los dientes o estimular un aumento paradójico de la actividad muscular, idealmente los aparatos bucales deben ser fabricados, adaptados y ajustados por un dentista.
Las dosis bajas de una benzodiazepina al acostarse suelen ser eficaces para las exacerbaciones agudas y el alivio temporal de los síntomas. La ciclobenzaprina puede facilitar la relajación muscular. Sin embargo, en pacientes con trastornos del sueño asociados, como la apnea del sueño, los ansiolíticos y relajantes musculares se deben utilizar con precaución, ya que pueden agravar estas condiciones. Están indicados los analgésicos suaves, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o el paracetamol, en forma individual o combinados. Como la condición es crónica, no deben usarse opiáceos, excepto por breves períodos en las exacerbaciones agudas. En algunos casos de dolor crónico, la medicación antidepresiva es útil bajo supervisión médica.
El paciente debe aprender a abandonar el comportamiento parafuncional (p. ej., apretar la mandíbula, rechinar los dientes) cuando está despierto. Deben evitarse las comidas duras y la goma de mascar. La fisioterapia, la retroalimentación para mejorar la relajación y el asesoramiento ayudan a algunos pacientes.
Las modalidades físicas incluyen inyecciones en el punto gatillo, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), y el procedimiento de "rociar y estirar", en el que la mandíbula se abre en forma amplia después de enfriar la piel sobre el área dolorosa con hielo o rociala con un refrigerante para la piel, como cloruro de etilo. La toxina botulínica puede utilizarse con éxito para aliviar el espasmo muscular.
Incluso sin tratamiento, la mayoría de los pacientes suelen experimentar una disminución o el cese de los síntomas significativos dentro de 6 a 12 meses.
Conceptos clave
El síndrome de dolor miofascial es causa más frecuente de dolor temporomandibular que la alteración de la articulación temporomandibular.
La tensión, la fatiga y (rara vez) los espasmos de los músculos masticatorios pueden ser el resultado de un comportamiento parafuncional (p. ej., bruxismo).
Los pacientes presentan dolor espontáneo y a la palpación de los músculos masticadores, limitación dolorosa de la excursión mandibular, y a veces cefalea.
El uso de aparatos bucales, benzodiazepinas o relajantes musculares durante el sueño puede ayudar, junto con analgésicos no opioides; a veces son apropiadas las modalidades conductuales y la fisioterapia.
