Dislipidemia

Las causas primarias son mutaciones de genes únicos o múltiples que conducen a la hiperproducción o la eliminación defectuosa de triglicéridos y colesterol LDL o a la producción deficiente o a la producción insuficiente o a la eliminación excesiva de colesterol HDL (véase tabla Dislipidemias genéticas [primarias]).

Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia en adultos.

La causa secundaria más importante de dislipidemia en los países de altos recursos es

• Estilo de vida sedentario con ingesta excesiva de calorías totales, grasas saturadas, colesterol y grasas trans

Estas últimas son ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con átomos de hidrógeno agregados que se usan en algunos alimentos procesados y son tan aterogénicos como las grasas saturadas.

Otras causas secundarias frecuentes de dislipidemia incluyen

• Diabetes mellitus

• Enfermedad renal crónica

• La cirrosis biliar primaria y otras enfermedades colestásicas del hígado

• Hipotiroidismo

• Consumo excesivo de alcohol

• Medicamentos, como tiazidas, beta-bloqueantes, retinoides, antirretrovirales de gran actividad, ciclosporina, tacrolimús, progestágenos y glucocorticoides; los estrógenos por vía oral causan un efecto mixto (disminución de LDL-C y aumento de HDL-C, pero también aumento de los TG)

Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL (HDL-C) incluyen el tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por HIV y el síndrome nefrótico.

La diabetes es una causa secundaria importante porque los pacientes tienden a presentar una combinación aterogénica de concentraciones elevadas de TG y LDL pequeñas densas y concentraciones bajas de HDL (dislipidemia diabética, hipertrigliceridemia con hiperapo-B). Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo más elevado. La combinación puede deberse a la obesidad o a una diabetes poco controlada, que pueden aumentar las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, lo que a su vez promueve la síntesis hepática de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Luego, las VLDL ricas en TG transfieren los TG y el colesterol a las LDL y las HDL, lo que promueve la formación de LDL pequeñas densas ricas en TG y la eliminación de HDL ricas en TG. La dislipidemia diabética suele exacerbarse cuando se ingiere gran cantidad de calorías y ante la inactividad física que caracteriza el estilo de vida de algunos pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes pueden presentar un riesgo más alto de cardiopatía como resultado de esta forma de dislipidemia.

El colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el HDL-C se miden directamente. Los valores del CT y los TG reflejan las concentraciones de estas moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las concentraciones de CT pueden variar en un 10% y las de TG varían hasta 25% de un día a otro, incluso en ausencia de trastornos.

Las concentraciones de CT y HDL-C pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en ayunas (en general de 12 h) para que la evaluación tenga máxima precisión y uniformidad.

La evaluación debe posponerse si el paciente tiene una enfermedad aguda porque los niveles de TG y lipoproteína (a) aumentan y el colesterol disminuye durante los estados inflamatorios. También, los perfiles lipídicos pueden modificarse durante alrededor de 30 días tras un infarto agudo de miocardio, aunque los resultados obtenidos dentro de las 24 h siguientes al infarto de miocardio suelen ser bastante fiables para guiar la terapia hipolipemiante.

La concentración de colesterol LDL (LDL-C) se calcula en general como el colesterol no contenido en las moléculas de HDL y VLDL. El colesterol VLDL se calcula con la siguiente fórmula: TG ÷ 5, porque la concentración de colesterol en las partículas de VLDL suele corresponder a una quinta parte de la concentracion total de lípidos en la partícula. Por lo tanto, la fórmula de Friedewald estima el nivel de LDL-C de la siguiente manera:

El valor calculado para el colesterol LDL incorpora la medición de todas las partículas non- HDL, el colesterol que no se encuentra en los quilomicrones, incluso en las IDL y la lipoproteína (a) (Lp[a]).

Para los pacientes que tienen niveles elevados de TG, los errores en la estimación del VLDL-C se magnifican si se usa el factor constante de 5. La ecuación de Martin-Hopkins se puede utilizar para obtener una estimación más fiable del nivel de LDL-C. El factor constante 5 se reemplaza por un factor nuevo basado en los valores de no-HDL-C y de TG de un paciente (1). El nuevo factor es un factor ajustable que se basa en los niveles de HDL-C y de TG del paciente y se extrapola de una tabla. Tanto la ecuación de Friedewald como la de Martin-Hopkins fueron desarrolladas y validadas para pacientes en ayunas con niveles séricos de TG < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L).

La ecuación de Martin-Hopkins es la siguiente:

Las concentraciones de LDL-C también pueden medirse directamente con ultracentrifugación del plasma, que separa a los quilomicrones y la VLDL de la HDL-C y la LDL-C, y con inmunoensayo. La medición directa puede ser útil en algunos pacientes con hipertrigliceridemia, pero en general no se considera necesaria.

En algunos pacientes, deben realizarse pruebas lipídicas adicionales.

Deben medirse los niveles de Lp(a) y de proteína C reactiva en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, enfermedad cardiovascular (incluso si tienen menores niveles de lípidos riesgosos; véase tabla Niveles de colesterol y riesgo cardiovascular), o niveles altos de LDL-C refractarios a la farmacoterapia. Los niveles de Lp(a) también pueden medirse directamente en pacientes con niveles de LDL-C limítrofes o altos para determinar si se justifica el tratamiento farmacológico.

Las mediciones de la cantidad de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con niveles elevados de TG y síndrome metabólico. La apo B proporciona información similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp (a).

El valor de Apo B refleja todo lo que no es HDL-C (en VLDL, IDL y LDL) y predice mejor el riesgo de enfermedad coronaria que el valor de LDL-C. El no-HDL-C (TC-HDL-C) también tiene mayor capacidad predictiva para determinar el riesgo de enfermedad coronaria en comparación con el LDL-C, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia.

Las pruebas para detectar causas secundarias de dislipidemia deben realizarse en la mayoría de los pacientes con dislipidemia recién diagnosticada y repetirse cuando un componente del perfil lipídico ha empeorado de manera inexplicable. Estas pruebas incluyen mediciones de

• Creatinina

• Glucosa en ayunas y/o hemoglobina glucosilada (HbA1C)

• Enzimas hepáticas

• Hormona tiroideoestimulante (TSH)

• Proteínas urinarias

1. 1. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al: Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532

La mayoría de los médicos recomienda pruebas de cribado según las pautas del 2012 National Heart Lung and Blood Institute Guidelines (1) que son las siguientes

• Niños con factores de riesgo (p. ej., diabetes, hipertensión, antecedentes familiares de hiperlipidemia grave o cardiopatía isquémica prematura): perfil de lípidos en ayunas una vez entre los 2 y los 8 años

• Niños sin factores de riesgo: perfil de lípidos en una muestra de sangre sin ayuno o en ayunas una vez antes de la pubertad (generalmente entre los 9 y los 11 años) y una vez más entre los 17 y los 21 años

Los adultos deben ser examinados a los 20 años (2, 3) y cada 5 años a partir de entonces.

No se ha establecido una edad para interrumpir el cribado, pero la evidencia apoya la evaluación sistemática de pacientes en su novena década, especialmente si tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica (4).

Los pacientes con antecedentes familiares significativos de cardiopatía (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria antes de los 55 años (en hombres) o 65 años (en mujeres) sin factores de riesgo conocidos, como LDL, tabaquismo, diabetes u obesidad, o antecedentes familiares conocidos de Lp (a) alta, también deben evaluarse midiendo los niveles de Lp (a).

1. 1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.

2. 2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

3. 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

4. 4. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600

El objetivo principal del tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluyendo síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica presuntamente causada por la aterosclerosis. El tratamiento se indica para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (prevención secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria).

El tratamiento de los niños es controvertido porque no hay evidencia de que la reducción de los niveles de lípidos en la infancia prevenga eficazmente la enfermedad cardíaca en la edad adulta. Además, se desconoce la seguridad y la eficacia del tratamiento hipolipemiante a largo plazo en niños. No obstante, la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el tratamiento de algunos niños con concentraciones elevadas de LDL colesterol (LDL-C). Los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir de los 8 a 10 años de edad. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren dieta, medicamentos, y a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico.

Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir el manejo de la hipertensión y la diabetes y dejar de fumar. El tratamiento también debe incluir dosis bajas diarias de aspirina en pacientes de 40 a 79 años con bajo riesgo de sangrado y con riesgo a 10 años de infarto de miocardio o muerte debido a enfermedad coronaria ≥ 20%. En general, las opciones terapéuticas para los hombres y las mujeres son las mismas.

Para todos los individuos, la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica requiere centrarse en un estilo de vida saludable para el corazón, en particular la dieta y el ejercicio. Otras opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL (LDL-C) en todos los grupos etarios son los fármacos, los suplementos dietéticos y las intervenciones procedurales. Muchas de estas opciones también son eficaces para el tratamiento de otros trastornos lipídicos.

Los cambios en la dieta ayudan a mantener el peso corporal ideal y proporcionan otros beneficios. Estos cambios incluyen

• Disminución de la ingesta de grasas saturadas y colesterol

• Aumentar la proporción de fibra dietética e hidratos de carbono complejos

A menudo resulta útil la derivación al dietista.

El ejercicio disminuye la concentración de colesterol LDL (LDL-C) en algunos individuos, y también ayuda a mantener el peso corporal ideal.

Siempre que sea posible deben implementarse cambios en la dieta y ejercicio, pero las directrices de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) también recomiendan el uso de terapia farmacológica para ciertos grupos de pacientes después de analizar los riesgos y los beneficios de la terapia con estatinas (1).

En relación con la farmacoterapia en adultos,las Guías de AHA/ACC recomiendan el tratamiento con una estatina en 4 grupos de pacientes caracterizados por alguna de las siguientes características:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica

• LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)

• Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L)

• Edad de 40 a 75 años de edad, colesterol LDL (LDL-C) 70 a 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L), y un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%

Riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica se calcula utilizando las ecuaciones de evaluación de riesgos de cohortes agrupadas. Este calculador de riesgo se basa en el sexo, la edad, la raza, el colesterol total y HDL, la tensión arterial sistólica y diastólica, la diabetes y el hábito de fumar, así como el uso de antihipertensivos o estatinas.

El aumento del riesgo de por vida (identificado mediante la calculadora de riesgo del AHA/ACC) es relevante debido a que el riesgo a 10 años puede ser bajo en los pacientes más jóvenes, en los que el riesgo a largo plazo debe ser tomado en cuenta.

Al considerar la administración de una estatina, los médicos también pueden tener en cuenta otros factores, como

• LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L)

• Antecedentes familiares de ECVAS prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en un familiar de primer grado de género masculino, o < 65 años en un familiar de primer grado de género femenino)

• Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L)

• Puntuación de calcio en la arteria coronaria ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para el grupo demográfico del paciente)

• Índice tobillo-brazo < 0,9

• Aumento del riesgo durante toda la vida

Las estatinas son el tratamiento de elección para la reducción del LDL-C porque la evidencia ha demostrado que reducen la morbimortalidad cardiovascular (2). Otras clases de fármacos hipolipemiantes no se consideran la primera opción para el tratamiento del LDL-C elevado porque no han demostrado una eficacia equivalente para disminuir la ECVAS.

Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y generan pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos.

El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (véase tabla Estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica). La elección de la estatina depende de las comorbilidades del paciente, otros medicamentos, factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos, la intolerancia a las estatinas, el costo y la preferencia del paciente.

Los efectos adversos de las estatinas son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Los síntomas o los efectos adversos graves que afectan el músculo aparecen en hasta el 10% de los pacientes que toman estatinas y pueden ser dependientes de la dosis. Los síntomas musculares pueden aparecer sin elevación de las enzimas musculares (p. ej., creatina cinasa). Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis (tras la suspensión temporaria del fármaco) resuelve el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozil. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.

En pacientes con ECVAS, la reducción del riesgo aumenta con la disminución de los niveles de LDL-C. Por lo tanto, el tratamiento inicial consiste en una estatina a la dosis máxima tolerada con el objetivo de reducir > 50% el LDL-C (terapia de alta intensidad). Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de muy alto riesgo (p. ej., aquellos con antecedentes recientes de infarto de miocardio o angina inestable, o con comorbilidades de alto riesgo como diabetes), el nivel de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L) a pesar del tratamiento máximo con estatinas debe sugerir la necesidad de agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (p. ej., evolocumab, alirocumab). En grandes clínicos de gran envergadura se ha demostrado que estas terapias reducen los eventos cardiovasculares adversos mayores junto con el tratamiento con estatinas (3, 4).

Los medicamentos no estatinas también pueden reducir los niveles de LDL-C (véase tabla Fármacos hipolipemiantes no estatinas). El 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies proporciona orientación a los médicos sobre el papel de la terapia sin estatinas en la prevención primaria y secundaria de la ECVAS (5). Las estatinas suelen ser medicamentos de primera línea, pero en los pacientes con intolerancia a las estatinas, o en aquellos que no son capaces de alcanzar los niveles objetivo de LDL-C a pesar del uso de estatinas, se utilizan medicamentos diferentes de las estatinas.

El inhibidor de adenosina trifosfato citrato liasa, ácido bempedoico altera la síntesis de colesterol en el hígado y aumenta los receptores de LDL. Disminuye el LDL-C en un 15 a 17% (6, 7). El ácido bempedoico es útil en particular en pacientes con efectos adversos musculares asociados con estatinas porque no causa dolor muscular ni debilidad. Puede usarse como monoterapia o como complemento de otra terapia hipolipemiante. Los riesgos incluyen hiperuricemia y rotura de tendones.

Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) bloquean la reabsorción intestinal de ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se ha demostrado que reducen la mortalidad cardiovascular. Los secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con ácido nicotínico para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Son los fármacos de elección para las mujeres que están embarazadas o planean estarlo. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo porque pueden ser teratógenas debido a la interrupción de la síntesis de colesterol, que es esencial para el desarrollo fetal. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con hipertrigliceridemia. La colestiramina, el colestipol y el colesevelam (pero en menor grado) pero usualmente no el colesevelam, interfieren sobre la absorción de otros fármacos, como tiazidas, beta-bloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina, y este efecto puede reducirse si se administran al menos 4 h antes o 1 h después de los otros fármacos. Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para aumentar su eficacia.

Los inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15 y 20% la concentración de colesterol LDL (LDL-C) y provoca pequeños incrementos de la concentración de HDL (HDL-C) y un leve descenso de la concentración de triglicéridos. La ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que toman dosis máximas de estatinas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C). Los efectos adversos son infrecuentes.

Los anticuerpos monoclonales PCSK9 (alirocumab, evolocumab) están disponibles como inyecciones subcutáneas que se administran una o 2 veces al mes. Estos medicamentos evitan que PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL, lo que mejora la función de estos receptores. El colesterol LDL (LDL-C) se redujo en un 40 a 70%. Un ensayo que evaluó los resultados cardiovasculares con evolocumab y alirocumab demostró una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (3).

El PCSK9 dirigido contra el SiRNAse administra como inyección subcutánea cada 6 meses. Inclisiran inhibe la producción de PCSK9 en el hígado, lo que prolonga la actividad de los receptores de LDL y disminuye los niveles de LDL-C. Aunque el LDL-C se reduce, los ensayos que evalúan la evolución cardiovascular con inclisiran aún están en curso. Inclisiran puede usarse como complemento de la dieta y la máxima terapia con estatinas tolerada en pacientes con ECVAS o hipercolesterolemia familiar heterocigota.

Los suplementos dietéticos que disminuyen las concentraciones de colesterol LDL-C son las fibras, algunas margarinas y otros productos que contienen esteroles vegetales (sitosterol, campesterol) o estanoles. Los suplementos de fibra disminuyen los niveles de colesterol de múltiples maneras, incluyendo la disminución de la absorción y el aumento de la excreción. Los suplementos de fibra a base de avena pueden disminuir el colesterol total hasta en un 18%. Los esteroles y los estanoles vegetales disminuyen la absorción de colesterol al desplazar el colesterol de las micelas intestinales y pueden reducir el colesterol LDL (LDL-C) hasta en un 10% sin afectar el HDL-C o los TG.

Los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol son una clase de fármacos en investigación, que pueden aumentar el nivel de HDL-C y disminuir el nivel de LDL-C en forma simultánea. La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) es una glucoproteína plasmática producida en el hígado y el tejido adiposo que circula en la sangre unida principalmente a HDL, que media la transferencia de ésteres de colesterol de HDL a partículas que contienen ApoB.

Además de los antecedentes familiares y la diabetes mellitus, los factores de riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la disminución de la concentración de colesterol HDL-C (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), la obesidad y la inactividad física.

La American Academy of Pediatrics recomienda el tratamiento dietético cuando la concentración de colesterol LDL (LDL-C) es > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) (8).

Se recomienda terapia farmacológica para los niños > 8 años con las siguientes características:

• Escasa respuesta al tratamiento dietético, colesterol LDL (LDL-C) ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

• Colesterol LDL (LDL-C) ≥ 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o ≥ 2 factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura

Los fármacos utilizados en niños incluyen muchas de las estatinas. Los niños con hipercolesterolemia familiar pueden requerir un segundo fármaco para conseguir una reducción del colesterol LDL (LDL-C) de al menos 50%.

Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, síndrome metabólico). El consenso actual tiende a considerar que la reducción de las concentraciones elevadas de triglicéridos es beneficiosa. No se definieron objetivos, pero en general se considera que las concentraciones < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) son óptimas. Tampoco se establecieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los niños.

La estrategia terapéutica global consiste, en primer lugar, en implementar cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado marino rico en ácidos grasos omega-3 por semana puede ser eficaz, pero la cantidad de ácidos grasos omega-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los suplementos puede ser útiles. En los pacientes con diabetes, debe controlarse la glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave(> 1.000 mg/dL [> 11 mmol/L]) pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de pancreatitis aguda.

Los fibratos disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos parecen estimular la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de VLDL. Asimismo, estos fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL-C. Los fibratos pueden causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan colelitiasis. Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con estatinas y aumentan los efectos de la warfarina.

Las estatinas también pueden usarse en pacientes con triglicéridos < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si también hay elevaciones de LDL-C; las estatinas pueden reducir tanto el LDL-C como los triglicéridos mediante la reducción de VLDL. Si el paciente sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección.

Las dosis elevadas de ácidos grasos omega-3 (entre 1 y 6 g/día de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la trigliceridemia. Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado marino o de las cápsulas de omega-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea. Estos efectos pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil. Los preparados de ácidos grasos omega-3 que se venden bajo prescripción médica se indican para los niveles de triglicéridos (TG) > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

El inhibidor de la apo CIII (un inhibidor antisentido de apo CIII), volanesorsen, se comercializa en algunos países. Reduce los niveles de triglicéridos en pacientes con concentraciones de triglicéridos muy elevadas, incluidas las personas con deficiencia de lipoproteinlipasa. Se administra como una inyección semanal.

Aunque los niveles más altos de HDL-C se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL (HDL-C) reducen el riesgo de muerte. Las directrices del tercer informe del Panel de Expertos de NCEP definen un nivel bajo de HDL-C como < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; las guías no especifican un nivel objetivo de HDL-C y recomiendan intervenciones para elevar el HDL-C solo después de alcanzar los objetivos de LDL-C (9). Los tratamientos para reducir las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) y triglicéridos (TG suelen incrementar las concentraciones de colesterol HDL (HDL-C) y en ocasiones pueden cumplirse los 3 objetivos simultáneamente.

No se definieron guías específicas para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL (HDL-C) en los niños.

El tratamiento abarca cambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL (HDL-C), pero no se recomienda como terapia habitual debido a sus muchos otros efectos adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el incremento de los niveles de HDL-C reduce la mortalidad.

El ácido nicotínico (niacina) es el fármaco más eficaz para aumentar la concentración de HDL-C. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece aumentar la síntesis de HDL-C y, simultáneamente, inhibir la eliminación de HDL-C, además de movilizar el colesterol de los macrófagos. La niacina también disminuye la trigliceridemia y, en dosis de entre 1.500 y 2.000 mg/día, reduce la concentración de colesterol LDL (LDL-C). La niacina causa sofocos, prurito y náuseas, pero la premedicación con bajas dosis de aspirina puede prevenir estos efectos adversos. Los preparados de liberación prolongada generan sofocos con menor frecuencia. No obstante, la mayoría de los preparados de liberación prolongada de venta libre no se recomienda, salvo la niacina de liberación controlada en forma de poligel. La niacina puede aumentar las concentraciones de enzimas hepáticas y en ocasiones puede provocar insuficiencia hepática, resistencia a la insulina, hiperuricemia y gota. También puede aumentar las concentraciones de homocisteína. La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía. En los pacientes con concentraciones promedio de colesterol LDL (LDL-C) y concentraciones de colesterol HDL (HDL-C) por debajo de los valores promedio, la niacina combinada con estatinas puede ser eficaz para prevenir los trastornos cardiovasculares. En los pacientes tratados con estatinas para disminuir el colesterol LDL-C a < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacina no parece tener un beneficio adicional y causar un aumento de los efectos adversos, incluido el accidente cerebrovascular isquémico.

Los fibratos aumentan la concentración de HDL-C. Los fibratos pueden disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes con TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) y colesterol (HDL-C) < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/l).

En los pacientes con aumento de la concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración de colesterol LDL (LDL-C). La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp (a) en pacientes con niveles altos de Lp (a) y enfermedad vascular progresiva.

El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL (75 nmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. La niacina es el único fármaco que reduce en forma directa la concentración de Lp(a), ya que con dosis máximas puede disminuirla > 20%. Varias terapias basadas en RNA reducen los niveles de Lp (a) en el desarrollo clínico.

El tratamiento de la dislipidemia diabética siempre requiere cambios en el estilo de vida y estatinas para disminuir la concentración de colesterol LDL (LDL-C). Para disminuir el riesgo de pancreatitis, se pueden utilizar fibratos con el fin de reducir las concentraciones de triglicéridos cuando los niveles son > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La metformina disminuye la trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas (TZDs) aumentan tanto la concentración de colesterol HDL (HDL-C) como la de LDL (LDL-C). . Algunas tiazolinidinedionas no deben preferirse a los hipolipemiantes para tratar los trastornos de los lípidos en pacientes con diabetes, pero pueden ser auxiliares útiles. Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado óptimo de la diabetes pueden tener una mejor respuesta a la insulina que a los hipoglucemiantes orales.

El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, nefropatía, hepatopatía o una combinación de estos trastornos requiere tratar primero las enfermedades subyacentes y luego los trastornos de los lípidos. Las concentraciones alteradas de los lípidos en pacientes con función tiroidea normal-baja (TSH normal-alta) mejoran con la reposición hormonal. En esos pacientes, debe considerarse la reducción de las dosis o la suspensión de los fármacos que provocan las alteraciones lipídicas.

La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento. No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas las concentraciones de lípidos.

En el 0,5 a 2% de todos los usuarios de estatinas se produce toxicidad hepática y muscular grave. El control rutinario de los niveles de enzimas hepáticas no es necesario, y la medición sistemático de la creatina cinasa no es útil para predecir la aparición de rabdomiólisis. Las concentraciones de las enzimas musculares no necesitan evaluarse de manera regular, excepto que los pacientes desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión muscular inducida por estatinas, debe suspenderse su administración y puede medirse la concentración de creatina cinasa (CK). Cuando los síntomas musculares ceden, puede intentarse la administración de una dosis más baja o de otra estatina. Si los síntomas no desaparecen en 1 a 2 semanas tras suspender la estatina, otra causa debe buscarse para los síntomas musculares (p. ej., polimialgia reumática).

1. 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

2. 2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 328(8):746-753, 2022. doi:10.1001/jama.2022.13044

3. 3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

4. 4. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al: Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.

5. 5. Writing Committee, Lloyd-Jones DM, Morris PB, et al:. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Jan 3;81(1):104]. J Am Coll Cardiol 80(14):1366-1418, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.006

6. 6. Goldberg AC, Leiter LA, Stroes ESG, et al. Effect of Bempedoic Acid vs Placebo Added to Maximally Tolerated Statins on Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients at High Risk for Cardiovascular Disease: The CLEAR Wisdom Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2020 Jan 21;323(3):282]. JAMA 2019;322(18):1780-1788. doi:10.1001/jama.2019.16585

7. 7. Ray KK, Bays HE, Catapano AL, et al. Safety and Efficacy of Bempedoic Acid to Reduce LDL Cholesterol. N Engl J Med 2019;380(11):1022-1032. doi:10.1056/NEJMoa1803917

8. 8. de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, et al: Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 139(13):e603-e634, 2019. doi:10.1161/CIR.0000000000000618

9. 9. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 106(25):3143-3421, 2002.