Cómo reparar una laceración con grapado

• Laceraciones relativamente rectas de bordes agudos en el tronco o un miembro, y laceraciones superficiales del cuero cabelludo

Contraindicaciones absolutas

• RM antes del procedimiento, porque el campo magnético puede romper las grapas en la piel

Contraindicaciones relativas

• Laceraciones en la cara o el cuello porque el resultado estético suele ser inferior al de la sutura

• Laceraciones en las manos o los pies porque el dolor en estos casos aumenta con mayor frecuencia

• TC de cabeza antes del procedimiento porque las grapas tisulares crean artefactos para la exploración

El cierre de la herida de cualquier tipo puede estar contraindicado en las heridas que están contaminadas, relativamente viejas, o que tendrían mayor riesgo de infección si se cierran, como pequeñas tomas en las manos o los pies, heridas punzantes o heridas de bala a alta velocidad.

Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) pueden requerir técnicas especializadas o derivación a un especialista quirúrgico, al igual que aquellos que cubren grandes áreas o que comprometen la cara o las manos.

• Aposición inadecuada de los bordes de la herida, que produce un cierre deficiente de la herida y un resultado poco estético

• En pacientes que cicatrizan con facilidad se deja una cicatriz más grande

• Peor efecto estético, sobre todo si se dejan las grapas durante mucho tiempo

• Infección

La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.

Procedimiento limpio, protección de barrera

• Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorras, batas, guantes

• Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)

• Limpiador antiséptico como la clorhexidina

• Jeringas, agujas y anestesia local

• Pinza tisular

• Dispositivo de grapado (incluido el instrumento de extracción)

• Ungüento antibiótico

• Vendaje no oclusivo

• La sutura y el grapado logran resultados de curación, resistencia a la tracción de la herida, tasas de complicaciones, tolerancia del paciente, eficacia del cierre, ancho de la cicatriz, color, apariencia general, marcas de suturas o grapas, tasas de infección, costo y aceptación del paciente comparables. En estudios en animales, las grapas profujeron menos inflamación de la herida y mayor resistencia a la infección en heridas contaminadas.

• La principal ventaja del uso de grapas es el cierre más rápido de la herida. (Es 3 a 4 veces más rápido que el uso de suturas).

• Si las heridas soportan una tensión subyacente significativa, se deben colocar suturas profundas de material reabsorbible antes de colocar las grapar para disminuir la tensión.

• Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.

• Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.

• La laceración debe estar bien iluminada, de ser posible con una frontoluz durante el procedimiento.

(Véase Cómo limpiar, irrigar, desbridar y vendar las heridas para obtener descripciones paso a paso de la preparación, la anestesia y el vendaje de la herida).

• Limpiar, anestesiar, irrigar y desbridar la herida según sea necesario.

• Colocar un campo estéril fenestrado sobre la herida. Colocar campos adicionales en las adyacencias según sea necesario para proporcionar un área de trabajo estéril bastante grande.

• Comience en un extremo de la laceración.

• Evertir los bordes de la herida con pinzas, lo que de ser posible debe estar a cargo de un segundo operador. A veces, la piel puede evertirse con solo pellizcar entre el pulgar y el índice.

• Una vez que los bordes se evertieron, colocar las grapas con suavidad a través de la herida.

• Para asegurar un mejor cierre, se coloca el centro del dispositivo engrapador perpendicular al centro de la herida y sobre ella.

• Una vez que se aprieta el mango de la grapadora, la grapa se coloca en forma automática en la herida y se dobla para adoptar la configuración adecuada. Cuando se coloca correctamente, la barra transversal de la grapa se eleva unos pocos milímetros por encima de la superficie de la piel.

• Trabajar desde un extremo de la laceración hasta el otro, colocando cada grapa a unos 0,5 a 1 cm de la anterior según sea necesario para lograr una aposición adecuada de los bordes a lo largo de toda la longitud de la herida.

• Aplicar ungüento antibiótico si se desea, luego dejar al descubierto o cubrir con un vendaje estéril.

• Solicitarle al paciente que se quite el vendaje y limpie con delicadeza la herida en 24 a 48 horas. Las laceraciones del cuero cabelludo pueden limpiarse con una ducha a las pocas horas.

• Retirar las grapas tras el mismo período que las suturas. (Véase Cómo reparar una laceración con puntos simples separados: cuidados posteriores). Para eliminar las grapas, se utiliza un instrumento específico creado por el fabricante de ese dispositivo. Colocar la rama inferior del extractor de grapas debajo de la barra transversal y comprimir el mango.

• La aposición inadecuada de los bordes de la herida (que hace que se superpongan) y la falta de eversión de los bordes de la herida son los errores más comunes. Alinear el centro de la grapa con el centro de la herida.

• Si se presiona demasiado el dispositivo cuando se aplican las grapas, se pueden colocar con demasiada fuerza y causar isquemia de la herida.

• La extracción de las grapas puede ser más incómoda que la extracción de las suturas.

• Las grapas pueden causar cicatrices significativas si se dejan en su lugar durante demasiado tiempo.

• En lugar de comenzar en un extremo de la laceración, a muchos profesionales les resulta más fácil comenzar en el medio y luego colocar grapas posteriores en el medio de cada sección abierta, hasta que no queden espacios en la herida.

• Si no se cuenta con pinzas, la piel puede evertirse mediante el pellizcado de la piel (p. ej., con el pulgar y el índice).