El síndrome de ovario poliquístico es un síndrome clínico caracterizado habitualmente por anovulación u oligoovulación, signos de exceso de andrógenos (p. ej., hirsutismo, acné) y múltiples quistes en los ovarios. A menudo, hay resistencia a la insulina y obesidad. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, determinación de hormonas y estudios de diagnóstico por imágenes para descartar un tumor virilizante. El tratamiento es sintomático.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ocurre en 5 a 10% de las mujeres (1). En los Estados Unidos, es la causa más común de infertilidad.
En general, el síndrome de ovario poliquístico se define como un síndrome clínico, no por la presencia de quistes ováricos. Pero en general, los ovarios contienen varios quistes foliculares de 2 a 6 mm y a veces quistes grandes con células atrésicas. Los ovarios pueden estar agrandados, con las cápsulas engrosadas o pueden ser de tamaño normal.
Este síndrome implica una disfunción anovulatoria u ovulatoria y un exceso de andrógenos de etiología aún no del todo conocida. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que los pacientes tienen una anormalidad funcional del citocromo P450c17 que afecta a la 17-hidroxilasa (la enzima limitante de la velocidad en la producción de andrógenos); como resultado, aumenta la producción de andrógenos. La patogenia parece implicar factores hereditarios y ambientales.
Referencia general
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Complicaciones
El síndrome de ovario poliquístico tiene varias complicaciones potenciales significativas.
La infertilidad está relacionada con disfunción ovulatoria.
Los niveles de estrógenos están elevados, lo que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y, potencialmente, de cáncer de endometrio.
A menudo, las concentraciones de andrógenos están elevadas, lo que aumenta el riesgo de síndrome metabólico y obesidad, y provoca hirsutismo. La hiperinsulinemia debido a la resistencia a la insulina puede estar presente y contribuir al aumento de la producción ovárica de andrógenos. A largo plazo, el exceso de andrógenos incrementa el riesgo de trastornos cardiovasculares, incluida la hipertensión y la hiperlipidemia. El riesgo de exceso de andrógenos y sus complicaciones puede ser tan alto en las mujeres que no tienen sobrepeso como en las que lo tienen.
La calcificación de las arterias coronarias y el engrosamiento de la íntima y la media de la carótida es más común entre las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, lo que sugiere una posible aterosclerosis subclínica.
La diabetes tipo 2 y la alteración de la tolerancia a la glucosa son más frecuentes, y el riesgo de apnea obstructiva del sueño aumenta.
Estudios indican que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) se asocia con inflamación crónica de bajo grado y que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen un mayor riesgo de hígado graso no alcohólico (1).
Referencia de complicaciones
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Signos y síntomas del síndrome de ovario poliquístico
Los síntomas del síndrome de ovario poliquístico comienzan durante la pubertad y empeoran con el tiempo. En general existe una disfunción ovulatoria en el momento de la pubertad, lo que produce una amenorrea primaria; por lo tanto, el síndrome de ovario poliquístico es poco probable si hubo menstruaciones regulares durante un período después de la menarca. La adrenarca prematura es frecuente, se debe a exceso de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y, a menudo, se caracteriza por aparición temprana de vello axilar, olor corporal y acné con microcomedones.
Los síntomas típicos consisten en menstruaciones irregulares, en general oligomenorrea, amenorrea, obesidad leve e hirsutismo leve. Sin embargo, hasta en la mitad de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico el peso es normal, y algunas mujeres tienen un peso inferior al normal. El vello corporal puede crecer con un patrón masculino (p. ej., en el labio superior, la barbilla, la espalda, los pulgares y los dedos del pie; alrededor de los pezones, y a lo largo de la línea alba de la parte inferior del abdomen). Algunas mujeres tienen acné y algunas presentan signos de virilización, como adelgazamiento del cabello en la zona temporal.
Otros síntomas pueden incluir aumento de peso (a veces aparentemente difícil de controlar), fatiga, falta de energía, problemas relacionados con el sueño (incluida la apnea del sueño), cambios de humor, depresión, ansiedad y dolores de cabeza. En algunas mujeres, la fertilidad se ve afectada. Los síntomas varían de mujer a mujer.
Pueden aparecer áreas de piel oscurecida y engrosada (acantosis nigricans) en las axilas, la nuca, en las regiones de pliegues y en los nudillos y/o los codos; la causa son los elevados niveles de insulina debido a la resistencia a la insulina.
Imágenes cortesía de Thomas Habif, MD.
Si mujeres con SOP quedan embarazadas y tienen obesidad, el riesgo de complicaciones gestacionales es mayor. Estas complicaciones incluyen diabetes gestacional, parto prematuro, y preeclampsia.
Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico
Criterios clínicos
Ecografía pelviana
Pruebas para descartar otros trastornos endocrinológicos, como determinación de las concentraciones séricas de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina y hormona tiroideoestimulante (TSH)
Se debe sospechar síndrome de ovario poliquístico en mujeres con al menos dos síntomas típicos (p. ej., menstruaciones irregulares, hirsutismo).
El diagnóstico requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios:
Una disfunción ovulatoria que provoca una irregularidad menstrual
Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo
> 10 folículos por ovario (detectados por ecografía pelviana), generalmente en la periferia y simulando un collar de perlas
La investigación consiste en pruebas de embarazo y determinación de FSH, prolactina y TSH para descartar otras posibles causas de los síntomas.
Se indica una ecografía transvaginal para detectar ovarios poliquísticos y descartar otras posibles causas de los síntomas. Sin embargo, la ecografía transvaginal no se realiza en niñas adolescentes (véase más adelante).
El diagnóstico no se basa en la medición de los andrógenos séricos. En las pacientes que cumplen los criterios diagnósticos, se deben descartar otras causas de hirsutismo o virilización (p. ej., tumores secretores de andrógenos) mediante la determinación de andrógenos séricos, incluidos
Testosterona total
Temprano en la mañana se mide la 17-hidroxiprogesterona sérica para excluir virilismo suprarrenal
Si el DHEAS es anormal, se evalúa a las mujeres en la forma en que se investigan las amenorrea.
La testosterona libre es más sensible que los niveles totales de testosterona, pero es técnicamente más difícil de medir (véase algoritmo Diagnóstico del hipogonadismo primario y secundario). Los niveles de testosterona normal a ligeramente aumentados y de FSH normal a ligeramente disminuidos sugieren síndrome de ovario poliquístico.
Además, se determina el cortisol sérico para descartar síndrome de Cushing.
Perlas y errores
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Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en niñas adolescentes
El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes es complicado porque los cambios fisiológicos durante la pubertad (p. ej., hiperandrogenismo, irregularidad menstrual) son similares a las características del síndrome de ovario poliquístico. Por lo tanto, se han sugerido criterios específicos para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes (1): sin embargo, no se ha llegado a un consenso. Estos criterios requieren la presencia de las dos condiciones siguientes:
Patrón anormal de sangrado uterino (anormal para la edad o la edad ginecológica o los síntomas que persisten durante 1 a 2 años)
Evidencia de hiperandrogenismo (basado en niveles persistentemente elevados de testosterona por encima de las normas para adultos [la mejor evidencia], hirsutismo moderado a grave o acné vulgar moderado a grave como indicación para evaluar la hiperandrogenemia)
A menudo, también se realiza una prueba de 17-hidroxiprogesterona para el cribado de adolescentes en busca de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica.
La ecografía pelviana suele indicarse solo si los niveles de andrógenos en suero o el grado de virilización sugieren un tumor ovárico. Por lo general, la ecografía transvaginal no se utiliza para diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico en niñas adolescentes porque detecta la morfología poliquística en < 40% de las niñas y, usada sola, no predice la presencia o el desarrollo de síndrome de ovario poliquístico.
Referencia del diagnóstico
1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico
En general, anticonceptivos de estrógeno/progestágeno o solo progestágenos
A veces, metformina u otros sensibilizadores a la insulina
Manejo del hirsutismo y, en las mujeres adultas, los riesgos de las alteraciones hormonales a largo plazo
Manejo de la infertilidad en mujeres que desean embarazarse
El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico está destinado a
Corregir anomalías hormonales y reducir así los riesgos del exceso de estrógeno (p. ej., hiperplasia endometrial) y el exceso de andrógenos (p. ej., diabetes, trastornos cardiovasculares).
Aliviar los síntomas
Tratar la infertilidad
Se utilizan medicamentos hormonales para inducir la descamación regular del endometrio y reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. Las mujeres generalmente se tratan con un progestágeno intermitente (p. ej., medroxiprogesterona 5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada 1-2 meses) o anticonceptivos orales para reducir el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. Estos tratamientos también reducen los andrógenos circulantes y generalmente ayudan a regularizar los ciclos menstruales. Los anticonceptivos hormonales son la terapia de primera línea para las anormalidades menstruales, el hirsutismo y el acné en mujeres que tienen síndrome de ovario poliquístico y que no desean un embarazo.
Para tratar la insensibilidad a la insulina, se recurre a cambios del estilo de vida y enfoques farmacológicos.
Si se detecta obesidad, se recomienda descenso de peso y ejercicio regular. Estas medidas pueden ayudar a inducir la ovulación, regularizar los ciclos, aumentar la sensibilidad a la insulina, y reducir la acantosis nigricans y el hirsutismo. La pérdida de peso también puede ayudar a mejorar la fertilidad. La cirugía bariátrica puede ser una opción para algunas mujeres con SOP (1). Sin embargo, es poco probable que la pérdida de peso beneficie a las mujeres con peso normal con síndrome de ovario poliquístico.
500 a 1.000 mg de metformina 2 veces al día se usan para ayudar a aumentar la sensibilidad a la insulina en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, menstruación irregular y diabetes o resistencia a la insulina si las modificaciones del estilo de vida no son efectivas o si no pueden tolerar los anticonceptivos hormonales. La metformina también puede reducir los niveles de testosterona libre. Cuando se usa metformina debe controlarse la glucosa, y también deben evaluarse periódicamente las funciones renal y hepática. Como la metformina puede inducir la ovulación, se necesita un régimen anticonceptivo si no se desea un embarazo. La metformina ayuda a corregir las anomalías metabólicas y glucémicas y hace que los ciclos menstruales sean más regulares, pero tiene poco o ningún efecto beneficioso sobre el hirsutismo, el acné o la esterilidad.
Se están estudiando sensibilizadores de la insulina (p. ej., agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón tipo 1 o tiazolidinedionas) combinados con metformina (2). Otros estudios están evaluando el papel de los tratamientos microbióticos en el SOP (3).
Muchas pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) presentan infertilidad, y aquellas que desean quedar embarazadas deben ser derivadas a especialistas en fertilidad. Se utilizan tratamientos de infertilidad (p. ej., clomifeno). El clomifeno es actualmente la terapia de primera línea para la esterilidad. La pérdida de peso también puede resultar útil. Debe evitarse la hormonoterapia que pueda tener efectos anticonceptivos. El inhibidor de la aromatasa letrozol también puede usarse para estimular la ovulación. También pueden probarse otros fármacos para la fertilidad. Incluyen la hormona foliculoestimulante (FSH) para estimular los ovarios, un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para estimular la liberación de FSH y gonadotropina coriónica humana (hCG) para desencadenar la ovulación.
Si el clomifeno y otros fármacos no tienen éxito o si hay otras indicaciones para la laparoscopia, puede considerarse la perforación ovárica laparoscópica; sin embargo, deben considerarse las posibles complicaciones a largo plazo de la perforación (p. ej., adherencias, insuficiencia ovárica). La perforación ovárica implica el uso de electrocauterio o un láser para crear orificios en pequeñas áreas de los ovarios que producen andrógenos. No se recomienda la resección ovárica en cuña.
Dado que las mujeres con obesidad asociada al síndrome de ovario poliquístico tienen mayor riesgo de complicaciones en el embarazo (incluida la diabetes gestacional, el parto prematuro y la preeclampsia), se recomienda la evaluación previa a la concepción del índice de masa corporal, la tensión arterial y la tolerancia oral a la glucosa.
Para el hirsutismo, pueden usarse medidas físicas (p. ej., blanqueamiento, electrólisis, cera o depilación) (4). La crema con eflornitina al 13,9% 2 veces al día puede ayudar a eliminar el vello facial indeseable.
En las mujeres adultas que no desean embarazarse, puede usarse una hormonoterapia que disminuya los niveles de andrógenos o espironolactona. La espironolactona 50 a 100 mg 2 veces al día es eficaz, pero como este fármaco puede tener efectos teratogénicos, se necesita un método anticonceptivo eficaz. La ciproterona, un antiandrógeno (no disponible en los Estados Unidos), reduce la cantidad de vello corporal no deseado en el 50 al 75% de las mujeres afectadas. La reducción de peso disminuye la producción de andrógenos en las mujeres obesas y, por lo tanto, puede retrasar el crecimiento del cabello.
Se están estudiando los agonistas y los antagonistas de la GnRH como tratamiento para el vello corporal no deseado. Ambos tipos de fármacos inhiben la producción de hormonas sexuales por los ovarios. Pero ambos pueden causar pérdida ósea y provocar osteoporosis.
El acné puede ser tratado con los medicamentos habituales (p. ej., peróxido de benzoilo, crema de tretinoína, antibióticos tópicos y por vía oral). La isotretinoína sistémica se utiliza solo en casos graves.
Tratamiento de las comorbilidades
Debido a que el síndrome de ovario poliquístico aumenta el riesgo de depresión y ansiedad, las mujeres adultas y las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a exámenes de detección de estos problemas en función de la anamnesis y, si se identifica un problema, deben remitirse a un profesional de la salud mental o tratarse según sea necesario.
En las adolescentes y las mujeres adultas con síndrome de ovario poliquístico (SOP) y sobrepeso u obesidad, se deben investigar síntomas de apnea del sueño obstructiva mediante polisomnografía y se debe indicar tratamiento según sea necesario.
Debido a que el síndrome de ovario poliquístico puede aumentar el riesgo de trastornos cardiovasculares, es necesaria la derivación a un especialista en enfermedades cardiovasculares para la prevención de trastornos cardiovasculares si las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen alguno de los siguientes síntomas:
Antecedentes familiares de trastornos cardiovasculares de inicio temprano
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Hipertensión
Dislipidemia
Apnea del sueño
Obesidad abdominal (como para el síndrome metabólico)
Los médicos deben evaluar el riesgo cardiovascular mediante la determinación del índice de masa corporal (IMC), la medición de los niveles de lípidos y lipoproteínas en ayunas, y la identificación de los factores de riesgo para el síndrome metabólico.
En las mujeres adultas con síndrome de ovario poliquístico, debe buscarse un síndrome metabólico midiendo la presión arterial y usualmente la glucemia y los lípidos (perfil lipídico).
Se deben realizar pruebas para detectar la calcificación de la arteria coronaria y el engrosamiento de la íntima y la media de la carótida para detectar aterosclerosis subclínica.
En las mujeres con sangrado vaginal anormal se debe investigar hiperplasia o carcinoma endometrial mediante biopsia de endometrio y/o ecografía transvaginal o histeroscopia ambulatoria.
Referencias del tratamiento
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.
3. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022. doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.
4. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008. doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.
Conceptos clave
El síndrome de ovario poliquístico es una causa común de la disfunción ovulatoria.
Sospechar el síndrome de ovario poliquístico en las mujeres que tienen menstruaciones irregulares, son ligeramente obesas y un poco hirsutas, pero estar atento a que el peso es normal o bajo en muchas mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Estudios para trastornos graves (p. ej., síndrome de Cushing, tumores) que pueden causar síntomas similares y para las complicaciones (p. ej., síndrome metabólico)
Si no se desea un embarazo, se trata a las mujeres con anticonceptivos hormonales y se recomiendan modificaciones del estilo de vida; si estas resultan ineficaces, se agrega metformina u otros sensibilizadores de la insulina.
Si las mujeres con SOP son infértiles y desean un embarazo, deben derivarse a especialistas en infertilidad reproductiva.
Examinar las comorbilidades, como el cáncer de endometrio, los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, la apnea obstructiva del sueño, la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensión y la hiperlipidemia).
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: esta guía basada en la evidencia utiliza el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para describir la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: este artículo resume las mejores prácticas de 2015.
Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment. J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021. doi: 10.1210/clinem/dgaa839: esta revisión resume los puntos clave para el diagnóstico y el tratamiento del SOP a partir de directrices basadas en la evidencia publicadas en 2018 y actualiza la información basada en avances recientes. Se revisan los criterios diagnósticos del SOP, y se analizan las controversias y dificultades restantes para arribar a un diagnóstico claro.
