La dismenorrea es el dolor uterino en el momento de la menstruación. Puede aparecer con las menstruaciones o precederlas 1 a 3 días. El dolor tiende a ser más intenso 24 después del inicio de la menstruación y continúa por 2 a 3 días. En general es urente, pero puede ser cólico, pulsante o sordo y constante; puede irradiarse hacia las piernas.
Las cefaleas, las náuseas, el estreñimiento o la diarrea, el dolor de espalda y la polaquiuria son comunes; los vómitos son ocasionales.
Los síntomas del síndrome premenstrual pueden producirse durante parte o todo el período menstrual.
A veces se expulsan coágulos endometriales.
Etiología de la dismenorrea
La dismenorrea puede ser
Primaria (más común)
Secundaria (debida a anomalías pelvianas)
Dismenorrea primaria
Los síntomas de la dismenorrea primaria no pueden explicarse por trastornos ginecológicos estructurales. Se cree que el dolor se debe a las contracciones uterinas y la isquemia, probablemente mediadas por prostaglandinas (p. ej., prostaglandina F2-alfa, un potente estimulador miometrial y vasoconstrictor) y otros mediadores inflamatorios producidos en el endometrio secretor y posiblemente asociados con las propias contracciones uterinas prolongadas y una disminución en el flujo sanguíneo del miometrio.
Los factores contribuyentes pueden incluir los siguientes:
Pasaje del tejido menstrual través del cuello uterino
Altos niveles de prostaglandina F2-alfa en el flujo menstrual
Orificio cervical estrecho
Posición uterina anómala
Falta de ejercicio
Ansiedad por la menstruación
La dismenorrea primaria comienza dentro del primer año después de la menarca y ocurre casi invariablemente en los ciclos ovulatorios. El dolor por lo general comienza cuando la menstruación comienza (o justo antes) y persiste durante los primeros 1 a 2 días; este dolor, descrito como espasmódico, se superpone sobre el dolor abdominal inferior constante, que puede irradiarse a la espalda o el muslo. Las pacientes también pueden tener malestar general, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de espalda o dolor de cabeza.
Los factores de riesgo para los síntomas graves incluyen los siguientes:
Edad temprana de la menarca
Períodos menstruales largos o intensos
Tabaquismo
Antecedentes familiares de dismenorrea
Los síntomas tienden a disminuir con la edad y después del embarazo.
En aproximadamente 5 a 15% de las mujeres con dismenorrea primaria, los calambres son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y puede resultar en ausencia de la escuela o el trabajo.
Dismenorrea secundaria
Los síntomas de la dismenorrea secundaria se deben a anomalías pelvianas. Casi cualquier anormalidad o proceso que pueda afectar a las vísceras pélvicas pueden causar dismenorrea.
Las causas comunes de dismenorrea secundaria incluyen
Las causas menos comunes incluyen malformaciones congénitas (p. ej., el útero bicorne, útero subseptado, tabique vaginal transverso), quistes ováricos y tumores, enfermedad inflamatoria pelviana Enfermedad pelviana inflamatoria La enfermeda pelviana inflamatoria es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede formarse... obtenga más información , la congestión pelviana, adherencias intrauterinas, dolor psicógeno, y dispositivos intrauterinos Dispositivo intrauterino (DIU) En los Estados Unidos, el 12% de las mujeres que usan anticonceptivos emplean dispositivos intrauterinos (DIU); los DIU son populares debido a sus ventajas como método anticonceptivo: El DIU... obtenga más información (DIU), particularmente de cobre, o el DIU liberador de levonorgestrel. El DIU liberador de levonorgestrel causa menos cólicos que los DIU liberadores de cobre.
En algunas mujeres, el dolor aparece cuando el útero intenta expulsar el tejido a través de un orificio cervical muy estrecho (debido a una conización, una resección previa con un ansa electroquirúrgica [procedimiento LEEP], criocauterización o termocauterización). El dolor a veces se produce por un mioma submucoso pediculado o un pólipo endometrial que protruye a través del cuello uterino.
Los factores de riesgo para la dismenorrea secundaria grave son los mismos que para la primaria.
En general, la dismenorrea secundaria comienza durante la adultez, a menos que se deba a malformaciones congénitas.
Evaluación de la dismenorrea
Los médicos pueden identificar la dismenorrea sobre la base de los síntomas. En consecuencia, estas determinan si la dismenorrea es primaria o secundaria.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe realizarse una anamnesis menstrual completa, incluidos la edad en el comienzo de la menstruación, la duración y la cantidad del flujo menstrual, el tiempo entre las menstruaciones, la variabilidad y la relación de las menstruaciones con los síntomas.
Los médicos también deben formular las siguientes preguntas:
Edad en la que comenzaron los síntomas
Su naturaleza y gravedad
Factores que alivian o empeoran los síntomas (incluyendo los efectos de los anticonceptivos)
Grado de alteración de la vida diaria
Efecto sobre la actividad sexual
Presencia de dolor pélvico no relacionado con la menstruación
Respuesta al paracetamol o a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas acompañantes como náuseas cíclicas, vómitos, meteorismo, diarrea y cansancio.
Antecedentes médicos: deben identificar causas conocidas, incluidos endometriosis, adenomiosis uterina o miomas. El método anticonceptivo debe quedar registrado; específicamente, hay que preguntar sobre el uso de DIU.
Los antecedentes quirúrgicos deben identificar los procedimientos que aumentan el riesgo de dismenorrea, como la conización cervical y la ablación endometrial.
La historia sexual debe incluir los antecedentes actuales o previos de abuso sexual u otros eventos traumáticos.
Examen físico
El examen pelviano se enfoca en la detección de las causas de dismenorrea secundaria. La vagina, la vulva y el cuello uterino deben inspeccionarse en busca de lesiones o masas que protruyan a través del orificio cervical. Las estructuras se palpan en busca de un orificio cervical estrecho, pólipos o miomas prolapsados, masas uterinas o anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco y nodularidad del ligamento uterosacro.
El abdomen se evalúa para detectar evidencias de peritonitis.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dolor de inicio reciente o repentino
Dolor que no remite
Fiebre
Flujo vaginal
Evidencia de peritonitis
Interpretación de los hallazgos
Los signos de alarma sugieren una causa de dolor pelviano diferente de la dismenorrea.
La dismenorrea primaria se sospecha si
Los síntomas comienzan rápidamente después de la menarca o durante la adolescencia.
La dismenorrea secundaria se sospecha si
Los síntomas comienzan después de la adolescencia.
Las pacientes tienen causas conocidas, como adenomiosis uterina, miomas, un orificio cervical estrecho, una masa que protruye por el orificio cervical o, específicamente, endometriosis.
La endometriosis debe tenerse en cuenta en pacientes con masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nodularidad del ligamento uterosacro y, ocasionalmente, lesiones vaginales, vulvares o cervicales inespecíficas.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios se dirigen a excluir trastornos ginecológicos estructurales. En la mayoría de las pacientes, es preciso realizar
Prueba de embarazo
Ecografía pelviana
El embarazo intrauterino y el ectópico se descartan con una prueba de embarazo. Si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria, deben realizarse cultivos cervicales.
La ecografía pelviana es extremadamente sensible para las masas pelvianas (p. ej., quistes ováricos, miomas, endometriosis, adenomiosis uterina) y pueden localizar los DIU perdidos o ubicados anormalmente.
Si los estudios no son concluyentes y los síntomas persisten, deben realizarse otros estudios, como los siguientes:
La histerosalpingografía o la sonohisterografía para identificar pólipos endometriales, miomas submucosos o anomalías congenitas
RM para identificar otras anomalías, incluidas las congénitas, o, si se está planificando una cirugía, para terminar de definir trastornos previamente identificados
Pielografía intravenosa, pero sólo si se ha identificado una malformación uterina que causa la dismenorrea o contribuye a su aparición
Si los resultados de todos los estudios no son concluyentes, puede usarse una histeroscopia o una laparoscopia. La laparoscopia es la prueba más definitiva, ya que permite a los médicos examinar directamente toda la pelvis y los órganos reproductivos y detectar anomalías.
Tratamiento de la dismenorrea
Se tratan los trastornos subyacentes.
Medidas generales
El tratamiento sintomático de la dismenorrea comienza con un descanso adecuado, sueño regular y ejercicio. Una dieta baja en grasas y la administración de suplementos nutricionales, como ácidos grasos omega-3, semillas de lino, magnesio, vitamina B1, vitamina E y cinc, se sugieren como potencialmente eficaces.
A las mujeres con dismenorrea primaria, se les debe confirmar la ausencia de trastornos ginecológicos estructurales para dejarlas tranquilas.
Fármacos
Si el dolor persiste, habitualmente se intenta el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (que alivian el dolor e inhiben las prostaglandinas). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos generalmente se inician 24 a 48 horas antes y se continúan hasta 1 o 2 días después de que empieza la menstruación.
Si los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no son efectivos, se puede intentar la supresión de la ovulación con un anticonceptivo oral con bajas dosis de estrógenos y protestágenos.
Otras terapias hormonales, como el danazol, los progestágenos (p. ej., levonorgestrel, etonogestrel, acetato de medroxiprogesterona de depósito), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o un DIU liberador de progesterona, pueden disminuir los síntomas de dismenorrea.
Puede ser necesaria la adición periódica de analgésicos.
Otros tratamientos
La hipnosis está siendo evaluada como tratamiento. Otros tratamientos propuestos no farmacológicos, como la acupuntura, la acupresión, la terapia quiropráctica y la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios no han sido bien estudiados pero podrían beneficiar a algunas pacientes.
Para el dolor intratable de origen desconocido, la neurectomía presacra laparoscópica o la ablación del nervio uterosacro han sido eficaces en algunas pacientes por lapsos de hasta 12 meses.
Conceptos clave
La mayoría de las dismenorreas son primarias.
Investigar la presencia de lesiones pelvianas estructurales subyacentes.
Por lo general, antes de realizar otras pruebas, hacer ecografía para detectar trastornos ginecológicos estructurales.
Un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos solo o asociado con un anticonceptivo oral de baja dosis suele ser eficaz.
