La paracoccidioidomicosis es una micosis progresiva de los pulmones, la piel, las mucosas, los ganglios linfáticos y los órganos internos causada por el Paracoccidioides brasiliensis. Los síntomas incluyen úlceras cutáneas, adenitis y dolor debido al compromiso de los órganos abdominales. El diagnóstico es clínico y microscópico y se confirma con cultivo. El tratamiento se realiza con azoles (p. ej., itraconazol), anfotericina B o sulfamidas.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
La paracoccidioidomicosis ocurre principalmente en focos discretos en América del Sur y Central, con mayor frecuencia en hombres de 40 a 50 años, especialmente trabajadores agrícolas en regiones endémicas rurales, particularmente en Brasil (1). Es infrecuente en los Estados Unidos.
Si bien se considera una infección oportunista relativamente infrecuente, la paracoccidioidomicosis a veces ocurre en pacientes inmunocomprometidos, aunque solo de manera infrecuente en aquellos con infección avanzada por VIH.
Los reservorios ambientales específicos del Paracoccidioides brasiliensis todavía no se definieron, pero se cree que habita en el suelo en forma de moho y que la infección se transmite por la inhalación de conidios (esporas producidos por la forma de micelio del hongo). Los conidios se convierten en levaduras invasoras en los pulmones y se pueden diseminar a otros sitios a través de la sangre y los vasos linfáticos.
Referencia general
1. Blotta MH, Mamoni RL, Oliveira SJ, et al. Endemic regions of paracoccidioidomycosis in Brazil: a clinical and epidemiologic study of 584 cases in the southeast region. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(3):390-394. doi:10.4269/ajtmh.1999.61.390
Signos y síntomas de la paracoccidioidomicosis
La mayoría de las personas que inhalan conidios de P. brasiliensis desarrolla una infección pulmonar asintomática.
La enfermedad sintomática generalmente se manifiesta como neumonía aguda, que puede resolverse en forma espontánea. Las infecciones con manifestaciones clínicas pueden cronificarse y avanzar, pero no suelen ser fatales. Se identificaron 3 patrones:
Mucocutáneo: infecciones que comprometen con mayor frecuencia la cara, en especial la unión mucocutánea de la nariz y la boca. Las levaduras suelen identificarse dentro de lesiones puntiformes que se encuentran en las bases granulares de úlceras que se expanden lentamente. Los ganglios linfáticos regionales pueden aumentar de tamaño, necrosarse y eliminar material necrótico a través de la piel.
Linfático: los ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares o axilares aumentan de tamaño, pero son indoloros.
Visceral: las lesiones localizadas típicas provocan hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias abdominales, lo que en ocasiones provoca dolor abdominal.
Las infecciones pueden ser mixtas y mostrar los 3 patrones.
La paracoccidioidomicosis puede manifestarse como:
Forma aguda/subaguda que generalmente afecta a pacientes < 30 años y se manifiesta como una enfermedad diseminada (que afecta los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo y la médula ósea)
Una forma crónica que afecta principalmente a pacientes mayores de 30 años debido a la reactivación que puede causar enfermedad pulmonar crónica con fibrosis pulmonar, enfisema y bullas pulmonares
La infección por Paracoccidioides brasiliensis se evidencia en la clínica con úlceras mucocutáneas, especialmente alrededor de la nariz (arriba) y la boca, incluyendo la lengua, la faringe y las encías (imagen inferior).
La infección por Paracoccidioides brasiliensis se evidencia en la clínica con úlceras mucocutáneas, especialmente alred
Images courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
En la infección por Paracoccidioides brasiliensis, los ganglios linfáticos regionales pueden necrosarse.
En la infección por Paracoccidioides brasiliensis, los ganglios linfáticos regionales pueden necrosarse.
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
La persona en esta fotografía tiene compromiso facial y auricular izquierdo. Esta fotografía muestra dos placas verrugosas grises sobre una base eritematosa, nódulos eritematosos y parches violáceos.
La persona en esta fotografía tiene compromiso facial y auricular izquierdo. Esta fotografía muestra dos placas verrugo
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
La infección por Paracoccidioides brasiliensis se evidencia en la clínica con úlceras mucocutáneas, especialmente alrededor de la nariz (arriba) y la boca, incluyendo la lengua, la faringe y las encías (imagen inferior).
La infección por Paracoccidioides brasiliensis se evidencia en la clínica con úlceras mucocutáneas, especialmente alred
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En la infección por Paracoccidioides brasiliensis, los ganglios linfáticos regionales pueden necrosarse.
En la infección por Paracoccidioides brasiliensis, los ganglios linfáticos regionales pueden necrosarse.
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
La persona en esta fotografía tiene compromiso facial y auricular izquierdo. Esta fotografía muestra dos placas verrugosas grises sobre una base eritematosa, nódulos eritematosos y parches violáceos.
La persona en esta fotografía tiene compromiso facial y auricular izquierdo. Esta fotografía muestra dos placas verrugo
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Diagnóstico de la paracoccidioidomicosis
Cultivo, histopatología o ambos
Métodos serológicos
Estudios de diagnóstico por imágenes
Los hallazgos sugieren el diagnóstico de paracoccidioidomicosis. El diagnóstico se establece mediante la identificación directa de especies de Paracoccidioides en muestras clínicas mediante microscopia, histopatología o cultivo. Los estudios de diagnóstico por imágenes pueden detectar compromiso tisular más profundo.
El cultivo permite confirmarlo, aunque la observación de levaduras grandes (con frecuencia > 15 micrómetros) con gemación múltiple característica (timón de barco) representa una evidencia presuntiva que sugiere firmemente la infección. Las pruebas serológicas, particularmente la inmunodifusión doble, son un complemento valioso y ofrecen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% (1).
Debido a que el cultivo de P. brasiliensis puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado.
Las pruebas de diagnóstico por imágenes, como radiografías o TC de tórax, pueden identificar compromiso pulmonar.
Referencia del diagnóstico
1. Moreto TC, Marques ME, de Oliveira ML, Moris DV, de Carvalho LR, Mendes RP. Accuracy of routine diagnostic tests used in paracoccidioidomycosis patients at a university hospital. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2011;105(8):473-478. doi:10.1016/j.trstmh.2011.03.001
Tratamiento de la paracoccidioidomicosis
Itraconazol
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Los azoles son muy eficaces. El itraconazol por vía oral suele considerarse el fármaco de elección, sobre todo porque es más económico que los demás azoles disponibles en las áreas endémicas.
La anfotericina B por vía intravenosa también puede eliminar la infección y se emplea con frecuencia en los casos muy graves.
Las sulfamidas (p. ej., sulfametoxazol/trimetoprima), que se indican ampliamente en algunos países debido a su bajo costo, pueden inhibir la proliferación de Paracoccidioides y revertir las lesiones. Pueden necesitar administrarse durante largos períodos de tiempo, a menudo superando los 2 años (1).
Referencia del tratamiento
1. Nery AF, Crepaldi NP, Rossi SBRS, et al. Therapeutic Response in Adult Patients with Nonsevere Chronic Paracoccidioidomycosis Treated with Sulfamethoxazole-Trimethoprim: A Retrospective Study. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(2):556-562. doi:10.4269/ajtmh.16-0255
