La hipertermia maligna es una elevación peligrosa de la temperatura corporal, por lo general como resultado de una respuesta hipermetabólica al uso concomitante de un relajante muscular despolarizante y un potente anestésico inhalatorio y volátil. Las manifestaciones pueden incluir rigidez muscular, hipertermia, taquicardia, taquipnea, rabdomiólisis y acidosis metabólica y respiratoria. El diagnóstico es clínico; se puede evaluar a los pacientes en riesgo en busca de susceptibilidad. Los tratamientos de mayor prioridad son el enfriamiento rápido y las medidas sintomáticas agresivas, incluido el uso de dantroleno.
El relajante muscular implicado en general es la succinilcolina; el anestésico inhalatorio en general es el halotano, pero puede aparecer con otros anestésicos (p. ej., isoflurano, sevoflurano, desflurano). Esta combinación de fármacos provoca una reacción similar en algunos pacientes con distrofia muscular y miotonía. Aunque la hipertermia maligna se puede desarrollar después de la primera exposición a estos fármacos, en promedio, los pacientes requieren de 3 exposiciones.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades por calor).
Fisiopatología de la hipertermia maligna
La hipertermia maligna afecta a alrededor de 1/20.000 personas. La susceptibilidad es hereditaria, con herencia autosómica dominante y penetrancia variable. A menudo, la mutación causante afecta al receptor de rianodina del músculo esquelético; sin embargo, se han identificado > 22 de otras mutaciones causantes.
Este mecanismo puede involucrar la potenciación inducida por anestésicos de la salida de calcio (Ca) del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético en pacientes susceptibles. En consecuencia, se aceleran las reacciones bioquímicas inducidas por Ca, lo que causa contracciones musculares graves y elevación de la tasa metabólica, dando como resultado acidosis metabólica y respiratoria. En respuesta a la acidosis, los pacientes que respiran espontáneamente desarrollan taquipnea que compensa sólo parcialmente.
Complicaciones
Puede producirse hiperpotasemia, acidosis metabólica y respiratoria, hipocalcemia y rabdomiólisis con elevación de la creatina cinasa y una mioglobinemia, y también trastornos de la coagulación, incluso la coagulación intravascular diseminada [CID]).
Signos y síntomas de la hipertermia maligna
La hipertermia maligna puede aparecer durante la anestesia o el período postoperatorio temprano. La presentación clínica varía, dependiendo de los fármacos utilizados y la susceptibilidad del paciente. A menudo la primera señal es rigidez muscular, en especial de la mandíbula, seguido por taquicardia, otras arritmias, taquipnea, acidosis, shock e hipertermia. La hipercapnia (detectado por el aumento del dióxido de carbono extremo de las mareas CO2) Puede ser un signo temprano. La temperatura suele ser ≥ 40° C y puede ser extremadamente alta (es decir, > 43° C). La orina puede aparecer marrón o con sangre si se ha producido rabdomiólisis y mioglobinuria.
Diagnóstico de hipertermia maligna
Evaluación clínica
Búsqueda de complicaciones
Susceptibilidad para personas de alto riesgo
El diagnóstico se sospecha por la aparición de signos y síntomas típicos dentro de los 10 minutos, en ocasiones varias horas, después de que se inicia la anestesia inhalatoria (1). El diagnóstico precoz puede facilitar el reconocimiento de la mandíbula rígida, la taquipnea, la taquicardia y el aumento de CO2 espirado.
No existen análisis confirmatorios inmediatos, pero los pacientes deben evaluarse en busca de complicaciones mediante electrocardiograma, análisis de sangre (hemograma completo con plaquetas, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, creatina cinasa, calcio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, dímero D) y evaluación de la orina para identificar mioglobinuria.
Se deben excluir otros diagnósticos. La sepsis perioperatoria puede causar hipertermia, pero rara vez tan pronto como después de la inducción anestésica. La anestesia inadecuada puede provocar aumento del tono muscular y taquicardia, pero no temperatura elevada. Las crisis tiroideas y la feocromocitoma rara vez se manifiestan inmediatamente después de la inducción anestésica.
Prueba de susceptibilidad
Las pruebas de susceptibilidad a la hipertermia maligna se recomiendan en personas en riesgo por los antecedentes familiares del trastorno o una persona con antecedente de una reacción adversa a la anestesia general previamente caracterizada como incompleta o grave. La prueba de la contractura con cafeína halotano (CHCT, caffeine halothane contracture test) es la más precisa. Esta prueba mide la respuesta de una muestra de tejido muscular a la cafeína y el halotano. También se dispone de estudios genéticos, pero su uso puede ser limitado en función del tipo de mutación detectada.
Referencia del diagnóstico
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al: Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
Tratamiento de la hipertermia maligna
Enfriamiento rápido y medidas sintomáticas
Dantroleno
Es fundamental enfriar a los pacientes con hipertermia maligna tan rápida y efectivamente como sea posible (véase Golpe de calor: tratamiento) para evitar el daño al sistema nervioso central y también brindarles tratamiento sintomático para corregir trastornos metabólicos. Los resultados son mejores cuando el tratamiento comienza antes de que la rigidez muscular se generalice y del desarrollo de rabdomiólisis, hipertermia grave y coagulación intravascular diseminada. Debe administrarse dantroleno (2,5 mg/kg IV cada 5 minutos, según sea necesario, hasta una dosis total de 10 mg/kg) además de las medidas físicas de refrescamiento habituales. La dosis de dantroleno se valora basa en la frecuencia cardíaca y la final de la espiración CO2. En algunos pacientes, se necesita la intubación (véase Establecimiento y control de la vía aérea/Intubación traqueal) traqueal, la parálisis y el coma inducido para controlar los síntomas y proporcionar apoyo. Pueden usarse las benzodiazepinas, que se administran IV, a menudo en dosis altas, para controlar la agitación. La hipertermia maligna tiene una alta mortalidad e incluso puede no responder a una terapia agresiva.
Prevención de la hipertermia maligna
Cuando es posible, se prefiere la anestesia local o regional a la general. Deben evitarse los anestésicos inhalatorios potentes y los relajantes musculares despolarizantes en pacientes susceptibles y en aquellos con antecedentes familiares fuertes. El dantroleno debe estar disponible en la cama del paciente.
Conceptos clave
La hipertermia maligna se desarrolla en pacientes genéticamente susceptibles que han sido expuestos (por lo general más de una vez) al mismo tiempo para un relajante muscular despolarizante y un anestésico potente, volátil general inhalatoria.
Las complicaciones pueden incluir hiperpotasemia, acidosis respiratoria y metabólica hipocalcemia, rabdomiolisis, y coagulación intravascular diseminada.
Se sospecha el diagnóstico si los pacientes desarrollan rigidez de la mandíbula, taquipnea, taquicardia, o aumento de final de la marea CO2 en cuestión de minutos o, a veces se comienza horas después de la anestesia inhalatoria.
Se de tratar con enfriamiento temprano, agresivo, y dantroleno IV.
Las personas en riesgo se deben evaluar con pruebas genéticas o biopsia muscular.
