La capacidad de coagular la sangre gracias a la producción de coagulasas distingue al patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de especies de estafilococos coagulasa negativos, menos virulentas. S. aureus coagulasa positivo se encuentra entre los patógenos más ubicuos y peligrosos para el ser humano, tanto por su virulencia como por su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos.
Las especies coagulasa-negativas tales como S. epidermidis se asocian cada vez más con las infecciones intrahospitalarias; S. saprophyticus causa infecciones urinarias. S. lugdunensis, una especie coagulasa negativa, puede causar enfermedades graves con una virulencia similar a la de S. aureus. A diferencia de la mayoría de las especies de estafilococos coagulasa negativos, S. lugdunensis suele conservar la sensibilidad a los antibióticos beta-lactámicos resistentes a las penicilinasas (es decir, sensible a la meticilina).
Los estafilococos patógenos son ubicuos. Se localizan, en general en forma transitoria, en las narinas del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de las personas; desde estos sitios, los estafilococos pueden causar infecciones en el huésped y en otros individuos. Las tasas de portación son más altas entre los pacientes y el personal de los hospitales. Las infecciones por S. aureus son más prevalentes en los portadores que en los no portadores y generalmente son causadas por la cepa colonizadora.
Factores de riesgo
Las personas que están predispuestas a infecciones por estafilococos incluyen
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Recién nacidos y madres que amamantan
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Pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crónicos (p. ej., fibrosis quística, enfisema), leucemia, tumores, trastornos crónicos de la piel o diabetes mellitus
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Pacientes con trasplante, prótesis, otros cuerpos extraños o un catéter de plástico intravascular permeable
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Pacientes que reciben esteroides suprarrenales, radiación, inmunosupresores o quimioterapia antitumoral
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drogadictos por vía intravenosa
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Pacientes que tienen enfermedad renal crónica y están siendo tratados con diálisis
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Pacientes con incisiones quirúrgicas, heridas abiertas o quemaduras
Los pacientes con predisposición pueden contagiarse estafilococos resistentes a antibióticos de otros pacientes, del personal sanitario o de objetos inanimados del ámbito hospitalario. La trasmisión a través de las manos del personal sanitario es la forma más común de diseminación, aunque ésta puede producirse también por el aire.
Enfermedades causadas por estafilococos
Los estafilococos causan enfermedades por
La invasión tisular directa es el mecanismo más común para la enfermedad estafilocócica, incluyendo los siguientes:
Los estailococos a veces producen múltiple exotoxinas . Algunas tienen efectos locales, otras desencadenan la liberación de citocinas por parte de ciertos linfocitos T, lo que produce efectos sistémicos graves (p. ej., lesiones de la piel, shock, insuficiencias orgánicas, muerte). La leucocidina de Panton-Valentine (LPV, por su sigla en inglés) es una toxina producida por cepas infectadas por un bacteriófago. La LPV aparece típicamente en las cepas de S. aureus resistente a la meticilina asociado a infecciones extrahospitalarias (EH-SARM) y se ha considerado la responsable de la capacidad de producir necrosis; sin embargo, este efecto no se ha verificado.
Las enfermedades estafilocócicas mediadas por toxinas incluyen las siguientes:
Las enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes del Manual.
Bacteriemia estafilocócica
S. aureus genera bacteriemia, que con frecuencia causa focos metastásicos de infección, puede producirse a partir de cualquier infección localizada por S. aureus, pero es particularmente común después de infecciones relacionadas con catéteres vasculares u otros cuerpos extraños. También puede producirse sin un sitio primario evidente. S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos producen cada vez más casos de bacteriemia intrahospitalaria, asociada con catéteres y otros cuerpos extraños, debido a que pueden formar biopelículas sobre estos materiales. La bacteriemia es una causa importante de morbilidad (especialmente de prolongación de las internaciones) y de mortalidad en pacientes debilitados.
Infecciones cutáneas por estafilococos
Las infecciones de la piel son la forma más común de enfermedad por estafilococos. Las infecciones superficiales pueden ser difusas, con pústulas vesiculosas y formación de costras (impétigo), o a veces celulitis o abscesos focales con abscesos nodulares (forúnculos y ántrax). Son comunes los abscesos cutáneos profundos. Pueden producirse infecciones cutáneas necrosantes graves.
En el impétigo, se forman grupos de lesiones vesicopustulares o ampollosas que se rompen y se cubren con una costra de color miel.
Esta foto muestra racimos de vesículas y pústulas con una corteza de color miel en desarrollo en la nariz.
Los forúnculos son nódulos o pústulas dolorosos que afectan a un folículo piloso y son causados por una infección estafilocócica.
Esta foto muestra un forúnculo rojo e inflamado debajo de la ceja de una mujer.
Los estafilococos suelen estar implicados en las infecciones de heridas y quemaduras, infecciones de las heridas quirúrgicas, ymastitis y abscesos mamarios en las madres lactantes.
Infecciones neonatales por estafilococos
Neumonía por estafilococos
La neumonía que ocurre en el ámbito ambulatorio no es común, pero puede desarrollarse en pacientes que
La neumonía estafilocócica puede ser una infección primaria o el resultado de la diseminación hematógena de una infección por S. aureus en otra parte del cuerpo (p. ej., infección del catéter IV, endocarditis, infección de tejidos blandos) o del uso de drogas inyectables. Sin embargo, S. aureus es una causa frecuente de neumonía intrahospitalaria, incluso adquirida por ventilación mecánica.
En ocasiones, la neumonía estafilocócica se caracteriza por la formación de abscesos pulmonares seguida por el desarrollo rápido de neumatoceles y empiema. SARM-AC a menudo causa neumonía necrosante grave.
Endocarditis estafilocócica
La endocarditis puede desarrollarse principalmente en adictos a las drogas intravenosas y en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Dado el aumento producido en el uso de catéteres vasculares y en el implante de dispositivos cardíacos, S. aureus se ha convertido en una de las causas principales de endocarditis bacteriana.
La endocarditis por S. aureus es una enfermedad febril aguda, a menudo acompañada por abscesos viscerales, embolias, pericarditis, petequias subungueales, hemorragia de las conjuntivas, lesiones purpúricas, soplos cardíacos, absceso perivalvular, trastornos de la conducción e insuficiencia cardíaca debida al daño de las válvulas cardíacas.
Osteomielitis estafilocócica
La osteomielitis se produce con más frecuencia en niños, y causa escalofríos, fiebre y dolor en los huesos afectados. Posteriormente, el tejido blando que lo recubre se torna eritematoso y tumefacto. Puede producirse la infección de las articulaciones, lo que con frecuencia genera derrames, indicativos de una artritis séptica más que de una osteomielitis. La mayoría de las infecciones de las vértebras y los discos intervertebrales en adultos involucra a S. aureus.
Artritis infecciosa estafilocócica
Las articulaciones generalmente se infectan por vía hematógena, pero la infección también puede ser causada por la extensión de una infección ósea, un traumatismo o una infección directa durante la cirugía articular. Las articulaciones protésicas son particularmente propensas a la infección. La infección estafilocócica de una articulación protésica en los meses posteriores al implante generalmente se adquiere durante la cirugía, mientras que las infecciones que ocurren más de 12 meses después de la cirugía probablemente se deban a la diseminación hematógena. Sin embargo, las infecciones aún pueden ser secundarias a microorganismos que se introdujeron inadvertidamente en el momento del implante y permanecieron inactivos y luego se hicieron clínicamente evidentes varios meses después.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico
El síndrome de shock tóxico estafilocócico puede producirse por el uso de tampones vaginales o como complicación de cualquier tipo de infección por S. aureus (p. ej., infección de una herida quirúrgica, una quemadura o de la piel). Aunque la mayoría de los casos registrados se han producido por cepas de S. aureus sensibles a meticilina (MSSA), son cada vez más frecuentes los atribuibles a MRSA.
Síndrome de la piel escaldada por estafilococos
El síndrome de la piel escaldada estafilocócica, que está causado por varias toxinas llamadas exfoliatinas, es una dermatitis exfoliativa de la niñez caracterizada por la formación de ampollas de gran tamaño y descamación de la capa superior de la piel. Finalmente, se produce la exfoliación. El síndrome de piel escaldada ocurre con mayor frecuencia en bebés y niños < 5 años.
Intoxicación alimentaria por estafilococos
La intoxicación alimentaria por estafilococos está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica preformada, que es estable frente al calentamiento. Los alimentos pueden estar contaminados por un portador del estafilococo o por una persona con una infección activa de la piel. Los estafilococos se reproducen y elaboran la enterotoxina en los alimentos que no se cocinan totalmente o en los que se dejan a temperatura ambiente. Muchos alimentos pueden actuar como medios de cultivo, y a pesar de la contaminación conservan su sabor y aroma normales. Entre 2 y 8 horas después de la ingesta, se producen náuseas y vómitos graves, típicamente seguidos por cólicos abdominales y diarrea. El cuadro es breve y suele durar menos de 12 horas.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones estafilocócicas se realiza a partir de la tinción de Gram y el cultivo de muestras de la infección.
Deben realizarse pruebas de sensibilidad, porque son comunes los microorganismos con resistencia a la meticilina, que requieren una terapia alternativa.
Cuando se sospecha la presencia de un síndrome de la piel escaldada por estafilococo, deben obtenerse muestras para cultivo de sangre, orina, la nasofaringe, el ombligo, la piel afectada y cualquier otro foco de infección bajo sospecha; las ampollas intactas son estériles. Aunque el diagnóstico en general es clínico, una biopsia de la piel afectada puede ayudar a confirmarlo.
La intoxicación alimentaria por estafilococos usualmente se sospecha a partir de la aparición de un grupo de casos (p. ej., dentro de una familia, entre participantes de una reunión social o entre clientes de un restaurante). La confirmación (que habitualmente realizan las autoridades sanitarias) se logra a partir del aislamiento de los estafilococos del alimento bajo sospecha y, a veces, con la detección de la enterotoxina.
En la osteomielitis, los cambios radiológicos pueden no ser aparentes hasta pasados los 10 a 14 días, y pueden no detectarse la rarefacción ósea y la reacción perióstica durante un tiempo aún más prologando. Las anomalías suelen aparecer antes en las imágenes por RM, TC o gammagrafía ósea. La biopsia de hueso (abierta o percutánea) debe realizarse para poder identificar el patógeno y establecer la sensibilidad a los antibióticos.
Cribado
Algunas instituciones que tienen una alta incidencia de infecciones nosocomiales por MRSA buscan rutinariamente entre los pacientes internados la presencia de estos microorganismos (vigilancia activa), mediante técnicas de laboratorio rápidas para evaluar muestras de hisopados nasales. Algunas instituciones someten a este cribado sólo a los pacientes de alto riesgo (p. ej., los ingresados en la unidad de cuidados intensivos, los que han tenido infecciones previas por MRSA o los que van a someterse a cirugía vascular, ortopédica o cardíaca).
La identificación rápida de MRSA determina lo siguiente:
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Permite a los portadores entrar en aislamiento de los contactos y, cuando se requiere profilaxis antibiótica preoperatoria contra los microorganismos de la piel, debe darse a la vancomicina como parte del régimen de medicamentos
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Disminuye la propagación del MRSA
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Puede disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias con SARM
Sin embargo, en algunos estudios, se ha demostrado que el tratamiento de descolonización (p. ej., administrar mupirocina nasal tópica) es en parte eficaz para reducir la infección por SARM en pacientes hospitalizados (p. ej., pacientes en unidades de cuidados intensivos, aquellos sometidos a cirugías mayores). Además, está surgiendo resistencia a la mupirocina. Sin embargo, un estudio reciente de gran envergadura mostró una reducción del 30% en el riesgo de infección por SARM después del alta durante 1 año para pacientes que fueron colonizados con SARM y tratados con descolonización durante 5 días 2 veces al mes durante 6 meses. La descolonización incluyó un baño o ducha con clorhexidina al 4% una vez al día, enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día y mupirocina nasal al 2% una vez al día (1).
Referencia del diagnóstico
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1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771.
Tratamiento
El abordaje de las infecciones estafilocócicas incluye el drenaje de los abscesos, el desbridamiento del tejido necrótico, la extracción de cuerpos extraños (como catéteres vasculares) y la administración de antibióticos (ver Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos).
La elección inicial y la dosis de antibióticos dependen
Así, es esencial conocer los perfiles locales de resistencia para la terapia inicial (y así conocer la sensibilidad real del microorganismo aislado).
El tratamiento de las intoxicaciones estafilocócicas, la más grave de las cuales es el síndrome de shock tóxico, incluye la descontaminación de la zona de producción de la toxina (exploración de las heridas quirúrgicas, irrigación, desbridamiento), el tratamiento de soporte intensivo (incluso la administración de líquidos IV y vasopresores y la asistencia respiratoria), el equilibrio de los electrolitos y la administración de antimicrobianos. La evidencia in vitro respalda el uso de una combinación de un antibiótico antiestafilocócico resistente a la betalactamasa IV (p. ej., nafcilina, oxacilina, vancomicina) más un inhibidor de la síntesis de proteínas (p. ej., clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, linezolida 600 mg IV cada 12 horas) En los casos más graves ha sido beneficiosa la administración de inmunoglobulina IV.
Resistencia a antibióticos
Muchas cepas de estafilococos producen penicilinasas, enzimas que inactivan varios antibióticos beta-lactámicos. Estas cepas son resistentes a penicilina G, ampicilina y penicilinas antiseudomónicas.
Las cepas extrahospitalarias a menudo son sensibles a penicilinas resistentes a penicilinasas (p. ej., meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), a cefalosporinas, a carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), a tetraciclinas, a los macrólidos, las fluoroquinolonas, la asociación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), a la gentamicina, la vancomicina y la teicoplanina.
El MRSA se ha hecho cada vez más frecuente, especialmente en los hospitales. Además, en los últimos años han aparecido cepas CA-MRSA en la mayoría de las regiones geográficas. Las cepas de CA-MRSA tienden a ser menos resistentes a múltiples fármacos que las de MRSA intrahospitalarios. A pesar de ser resistentes a la mayoría de los beta-lactámicos, suelen ser sensibles a TMP/SMX y tetraciclinas (minociclina, doxiciclina) y a menudo son sensibles a la clindamicina, aunque hay un riesgo potencial de aparición de resistencia a la clindamicina en cepas con resistencia inducida a la eritromicina (el laboratorio puede informar la presencia de estas cepas como un resultado positivo en la prueba D). La vancomicina es eficaz contra la mayoría de los MRSA, a veces con rifampicina y un aminoglucósido agregados en algunas infecciones graves (osteomielitis, infecciones en las prótesis articulares, endocarditis de las prótesis valvulares). Un medicamento alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, elavancina, tigeciclina, omadaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, TMP-SMX, posiblemente ceftarolina) deben ser considerados al tratar MRSA cepas con una concentración inhibitoria mínima (MIC) de vancomicina > 1,5 mcg/ml.
En los Estados Unidos, han aparecido cepas de S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA, CIM > 16 mcg/mL) y de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA, vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, CIM 4 a 8 mcg/mL). Estos microorganismos requieren tratamiento con linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, TMP/SMX, delafloxacina, oritavancina o ceftarolina. La dalbavancina y la telavancina tienen actividad contra SASIV (Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina), pero tienen escasa actividad contra SARV (Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina).
Dado que la incidencia de MRSA ha aumentado, la terapia empírica inicial de las infecciones estafilocócicas graves (en particular las que se producen dentro del hospital) debe incluir un fármaco con actividad confiable contra MRSA. En consecuencia, los fármacos apropiados incluyen los siguientes:
La Tabla Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos resume las opciones terapéuticas.
Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos
Prevención
Las medidas de precaución que mantienen la asepsia (p. ej., el lavado de manos concienzudo entre paciente y pacientes, la esterilización del material compartido) ayudan a controlar la diseminación dentro de las instituciones. Deben aplicarse procedimientos de aislamiento estricto a los pacientes portadores de microorganismos resistentes, hasta que su infección haya sido curada. Un portador nasal asintomático de S. aureus no requiere el aislamiento del microorganismo, a menos que la cepa corresponde a MRSA o sea el origen sospechado de un brote. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan colocar a los pacientes colonizados o infectados con SARM en habitaciones privadas y con precauciones de contacto en entornos de atención aguda para pacientes hospitalizados y utilizando procedimientos de aislamiento estrictos (véase Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
El microorganismo aparece recurrentemente en hasta el 50% de los portadores, y con frecuencia se vuelve resistente. Para ciertos portadores de SARM (p. ej., pacientes prequirúrgicos ortopédicos, vasculares y cardiovasculares), algunos expertos recomiendan la descolonización nasal con ungüento de mupirocina 2 veces al día durante 5 a 10 días, y regímenes de descolonización tópica del cuerpo con una solución antiséptica para la piel (p. ej., clorhexidina) o baños de lavandina diluida (aproximadamente 5 mL/L) durante 5 a 14 días.
En general, la terapia antimicrobiana oral solo se recomienda para el tratamiento de la infección activa.
Directrices multidisciplinarias para la profilaxis antibiótica antes de ciertos tipos de cirugía sugieren que la mayoría de los pacientes pueden tratarse con una dosis única de un antibiótico administrado poco antes de la cirugía (1). Si la colonización recidiva a pesar de los tratamientos tópicos, los médicos deben considerar el uso de rifampicina, más cloxacilina, dicloxacilina, TMP/SMX, o ciprofloxacina, dependiendo de la susceptibilidad. Si se identifica SARM en un cultivo nasal, se debe utilizar vancomicina .
La toxiinfección alimentaria por estafilococos puede prevenirse con una preparación adecuada de los alimentos. Los pacientes con infecciones de la piel por estafilococos no deben manipular alimentos, y éstos deben consumirse de inmediato o refrigerarse y no mantenerse a temperatura ambiente. .
Referencia de la prevención
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1. File TM Jr: New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 21(3):185–186, 2013. doi: 10.1097/IPC.0b013e3182905630.
Conceptos clave
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Staphylococcus aureus coagulasa positivo es la especie de estafilococo más peligrosa.
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La mayoría de las enfermedades por estafilococos implican invasión directa de tejidos y causan infecciones de la piel y de los tejidos blandos, neumonía, endocarditis u osteomielitis.
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Algunas cepas producen una toxina que puede causar síndrome de shock tóxico, síndrome de la piel escaldada o intoxicación alimentaria.
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Son comunes las cepas resistentes a la meticilina, y está apareciendo en los EE.UU. resistencia a la vancomicina.
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La elección del fármaco depende de la fuente y el lugar de la infección y de los patrones de resistencia de la comunidad o del hospital.
