El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es una epidermólisis aguda causada por una toxina estafilocócica. Los lactantes y los niños son los más susceptibles. Los síntomas son ampollas diseminadas con destechamiento epidérmico. El diagnóstico es clínico y a veces requiere biopsia. El tratamiento se realiza con antibióticos antiestafilocócicos y cuidados locales. El pronóstico es excelente con el tratamiento oportuno de las lesiones.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones bacterianas de la piel).
El síndrome de la piel escaldada estafilocócica casi siempre afecta a niños < 6 años (sobre todo a lactantes); raras veces aparece en adultos mayores, a menos que tengan insuficiencia renal o estén inmunocomprometidos. Pueden ocurrir epidemias en guarderías, tal vez por transmisión con las manos del personal que está en contacto con un lactante infectado o que son portadores nasales de Staphylococcus aureus. También se producen casos esporádicos.
El síndrome estafilocócico de la piel escalcada es causado por estafilococos coagulasa positivos del grupo II, casi siempre el fagotipo 55 y 71, que elabora exfoliatina (también llamada epidermolisina), una toxina que desprende la parte superior de la epidermis justo por debajo del estrato granuloso mediante la acción sobre desmogleína-1 (véase Infecciones por estafilococos).
La infección primaria suele comenzar durante los primeros días de vida en el muñón del cordón umibilical o en el área del pañal; en los niños mayores, es más frecuente en la cara. La toxina producida en estas regiones ingresa en la circulación y afecta toda la piel.
Signos y síntomas del síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Cuando se puede encontrar un área de infección localizada (p. ej., impétigo), la lesión inicial suele ser superficial y costrosa. En las 24 horas siguientes, la piel circundante se vuelve dolorosa y de color escarlata, cambios que se extienden hacia otra zonas con rapidez. La piel puede estar muy dolorosa a la palpación y presentar arrugas, con una consistencia similar a la del papel.
Aparecen ampollas grandes y transitorias sobre la piel eritematosa, que se rompen rápidamente y producen erosiones. Las ampollas se presentan con frecuencia en áreas de fricción, como las zonas intertriginosas, glúteos, manos y pies. Las ampollas intactas se extienden en sentido lateral cuando se las presiona con suavidad (signo de Nikolsky).
La epidermis se desprende fácilmente, a menudo en colgajos extensos. Ocurre una gran descamación luego de 36 a 72 horas, y los pacientes pueden impresionar gravemente enfermos, con manifestaciones de compromiso sistémico (p. ej., malestar general, temblores, fiebre). Las áreas descamadas aparecen escaldadas. La pérdida de la protección de barrera que ofrece la piel puede llevar a una sepsis y a desequilibrios hidroelectrolíticos.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
DermPics/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico del síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Examen clínico
Se deben obtener cultivos de las zonas con sospecha de infección primaria
El diagnóstico de síndrome estafilocócico de la piel escalcadase basa en la sospecha clínica, aunque la confirmación suele requerir de una biopsia (un corte congelado puede aportar resultados más rápidos). Las muestras para biopsia revelan la presencia de un desprendimiento superficial de la epidermis no inflamatorio.
Se deben tomar cultivos de la conjuntiva, la nasofaringe, sangre, orina y áreas de posible infección primaria, como el ombligo en un recién nacido o lesiones cutáneas sospechosas. No deben tomarse muestras para cultivo de las ampollas pues estas son estériles, a diferencia del impétigo ampolloso, en el cual los cultios del líquido de las ampollas obtiene un patógeno.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen hipersensibilidad a fármacos, exantemas virales, escarlatina, quemaduras térmicas, enfermedades ampollares congénitas (p. ej., algunos tipos de epidermólisis ampollosa), enfermedades ampollosas adquiridas (p. ej., pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso) y necrólisis epidérmica tóxica (véase tabla Diferencias entre el síndrome estafilocócico de la piel escaldada y la necrólisis epidérmica tóxica y véase síndrome de Steven-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica [NET]).
Las superficies de la mucosa están conservadas en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica; sin embargo, se ven afectadas por el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.
Diferencias entre el síndrome estafilocócico de la piel escaldada y la necrólisis epidérmica tóxica
Característica | SPEE | Necrólisis epidérmica tóxica |
|---|---|---|
Pacientes afectados | Lactantes, niños pequeños y adultos inmunocomprometidos | Adultos mayores |
Antecedentes del paciente | Infección estafilocócica reciente | Uso de medicación |
Nivel de clivaje epidérmico (formación de ampollas)* | En el estrato granular de la epidermis (el más externo) | Entre la epidermis y la dermis o a nivel de las céluals basales |
* Determinado por la prueba de Tzanck o por un corte por congelación de una muestra fresca. | ||
Tratamiento del síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Antibióticos
Apósitos con gel para las lesiones rezumantes
Se debe comezar de inmediato con antibióticos antiestafilocócicos penicilinasa resistentes por vía IV. Por lo general, se administra nafcilina hasta que se observe una mejoría, seguida de cloxacilina por vía oral. La oxacilina y las cefalosporinas (p. ej., cefazolina) son alternativas. La mayoría de los casos se debe a S. aureus sensible a la meticilina (SASM), pero la vancomicina, la linezolida u otros antibióticos eficaces contra SARM se deben considerar en áreas con una alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o en pacientes que no responden a la terapia inicial. Los coticoides están contraindicados.
Se pueden utilizar emolientes (p. ej., vaselina blanca) para evitar la pérdida insensible de agua a través de la piel ulcerada. Sin embargo, se deben minimizar el tratamiento tópico y la manipulación del paciente.
SI la enfermedad se disemina y las lesiones son rezumantes, la piel debe recibir el mismo tratamiento que para las quemaduras. Los apósitos con gel de polímeros hidrolizados pueden ser muy útiles; debe minimizarse la frecuencia de cambio de los apósitos. Los pacientes deben ser controlados en busca de complicaciones similares a las que se producen con las quemaduras (p. ej., desequilibrio hidroelectrolítico, sepsis) para su posterior tratamiento.
Los pasos para detectar portadores y prevenir o tratar brotes epidémicos en guarderías se discuten en otras secciones (véase prevención de la infección neonatal hospitalaria).
Pronóstico del síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Con el diagnóstico y tratamiento inmediatos, rara vez se produce la muerte; el estrato córneo es reemplazado rápidamente y la curación suele demorar de 5 a 7 días una vez iniciado el tratamiento.
Conceptos clave
La descamación generalizada y la enfermedad sistémica con mayor frecuencia indican un síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS) en lactantes y niños pequeños (y en ocasiones en adultos inmunocomprometidos), mientras que en adultos mayores indican con mayor frecuencia necrólisis epidérmica tóxica.
Se debe hacer cultivo de muestras de la conjuntiva, la nasofaringe, la sangre, la orina y áreas de posible infección primaria, como el ombligo y lesiones cutáneas sospechosas.
Tratar al paciente con antibióticos antiestafilocócicos y, si la enfermedad se disemina, debe tratarse en unidad de quemados siempre que sea posible.
Buscar y tratar las complicaciones similares a las que se presentan en quemaduras (p. ej., desequilibrio hidroelectrolítico, sepsis).
