La enfermedad de cambios mínimos causa la aparición abrupta de edema y proteinuria marcada, en especial en niños. La función renal típicamente es normal. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos o la biopsia renal. El tratamiento se lleva a cabo con corticoides o, en pacientes que no mejoran con ellos, ciclofosfamida o ciclosporina. El pronóstico es excelente.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico).
La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común de síndrome nefrótico en niños de 4 a 8 años (80 a 90% de los casos de síndrome nefrótico en la niñez), pero también aparece en adultos (10 a 20% de los casos de síndrome nefrótico en este grupo). La causa casi siempre se desconoce, aunque hay casos raros que se producen en forma secundaria al consumo de fármacos (especialmente, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y a cánceres hematológicos (en particular linfoma de Hodgkin).
Signos y síntomasde la enfermedad por cambios mínimos
La enfermedad de cambios mínimos (ECM) produce síndrome nefrótico, por lo general sin hipertensión ni azotemia; aparece hematuria microscópica en un 20% de los pacientes, en especial en los adultos. La azotemia puede aparecer en casos secundarios y en pacientes de > 60 años. La albúmina se pierde con la orina de los pacientes con enfermedad de cambios mínimos más que las proteínas séricas de mayor tamaño, probablemente debido a que la enfermedad de cambios mínimos produce cambios en la barrera para las cargas que afectan de manera selectiva a la albúmina.
Diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos
En adultos con síndrome nefrótico idiopático, biopsia renal
En los niños, el diagnóstico se puede sospechar (y el tratamiento se inicia) en función de las siguientes características típicas:
Aparición repentina de proteinuria inexplicable dentro del rango nefrótico, constituida principalmente por albúmina
Función renal normal
Sedimento urinario no nefrítico
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La biopsia renal es necesaria en todos los adultos y en los niños con presentaciones atípicas. La microscopia electrónica muestra edema con tumefacción difusa (borramiento) de los pedicelos de los podocitos epiteliales (véase figura Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica). Los depósitos de complemento e inmunoglobulinas están ausentes en la inmunofluorescencia. Aunque el borramiento no se observa en ausencia de proteinuria, ésta puede aparecer marcada con pedicelos normales.
Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica
Tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos
Corticosteroides
A veces, ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina o tacrolimús), micofenolato de mofetilo o rituximab
Corticosteroides
En el 40% de los casos se produce remisión espontánea, pero la mayoría de los pacientes son tratados con corticoides. Entre un 80 y un 90% de ellos responde bien a la terapia inicial con corticoides en altas dosis (p. ej., 60 mg/m2 de prednisona por vía oral, 1 vez al día, durante 4 a 6 semanas en niños, y 1 a 1,5 mg/kg por vía oral, 1 vez al día, 6 a 8 semanas en adultos), pero un 40 a 73% de ellos presentan recidivas. Los pacientes que mejoran con el tratamiento (es decir, cesa su proteinuria o presentan diuresis si tenían edema) deben continuar recibiendo prednisona durante otras 2 semanas, y luego pasar a un régimen de mantenimiento para disminuir la toxicidad (2 a 3 mg/kg en días alternos durante 4 a 6 sem en niños, y durante 8 a 12 sem en adultos, y dosis en disminución durante los siguientes 4 meses). La terapia inicial más prolongada y la disminución en forma más lenta de la prednisona reducen las tasas de recaída. La falta de mejoría puede deberse a una esclerosis focal subyacente que no se observó en la biopsia debido a un error de muestreo.
El tratamiento suele continuar durante 1 a 2 años. Sin embargo, la mitad de ellos o más presenta recaídas, que requieren tratamiento con el mismo régimen u otro diferente.
Otras terapias inmunosupresoras
En los pacientes que no responden a los corticosteroides (< 5% de los niños y > 10% de los adultos), los que recidivan con frecuencia y los que dependen de los corticosteroides, la remisión prolongada puede lograrse si se agrega otro agente inmunosupresor (1, 2). Estos agentes incluyen ciclofosfamida, un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), micofenolato de mofetilo y posiblemente rituximab. La elección del agente depende de las preferencias del médico y el paciente, la disponibilidad y el costo del fármaco, la tolerabilidad y la posible toxicidad.
Referencias del tratamiento
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Pronóstico de la enfermedad de cambios mínimos
El pronóstico para los pacientes con enfermedad de cambios mínimos que reciben tratamiento es favorable, y > 80% de los pacientes logran entrar en remisión. La progresión a la insuficiencia renal se produce en < 5% de los pacientes y es más común entre aquellos que inicialmente no responden a los corticosteroides (1).
Referencia del pronóstico
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Conceptos clave
La enfermedad de cambios mínimos es el diagnóstico en la mayoría de los casos de síndrome nefrótico en niños y suele ser idiopática.
Sospechar enfermedad de cambios mínimos en los niños que tienen aparición repentina de proteinuria en rango nefrótico con función renal normal y un sedimento de orina no nefrítico.
Confirmar el diagnóstico mediante biopsia renal en adultos y casos infantiles atípicos.
Primero se trata con corticosteroides.
El pronóstico es favorable, y la mayoría de los pacientes logran entrar en remisión con el tratamiento inicial.
